Kde to drhne mezi praktiky a specialisty?
Kdo má předepisovat chronickou medikaci? Kdo je zodpovědný za vedení pracovní neschopnosti? Jaký má být rozsah předoperačního vyšetření? Je zaslání zprávy odesílajícímu lékaři slušností, nebo povinností? To jsou jen některé potenciální třecí plochy mezi praktickými lékaři a specialisty.
Některé konflikty jsou jistě dány osobnostními rysy jednotlivých lékařů, zdrojem větší části problémů je ale nepřehledná legislativa a nepružný přístup plátců. Proto se tentokrát v diskusním fóru ptáme: Kde narážíte na největší překážky hladké spolupráce mezi primární péčí a specialisty? Co by podle vás pomohlo tomu, aby se pacient po tomto rozhraní pohyboval co nejefektivněji?
„Podle mého názoru pomůže hladké spolupráci to, když budou všichni dodržovat dané předpisy a budou si vážit práce kolegů jakékoli specializace. Všichni se navzájem potřebujeme, resp. potřebuje nás pacient,“ říká například praktický lékař MUDr. Martin Dudek z Dobřichovic. Nápadně často se také objevuje návrh na áou formu pokladenského systému. Opakuje se názor, že mnohé by bylo vyřešeno velmi jednoduše tím, pokud by zdravotní pojišťovny nehlídaly náklady izolovaně podle segmentů péče, ale podle rodných čísel pacientů. „Pak by bylo jedno, kdo daný lék předepíše, a jednotlivé skupiny lékařů by neměly (lhostejno, zda oprávněně) důvod k pocitu, že na ně ti druzí ‚přelévají‘ své náklady,“ myslí si předseda Sdružení ambulantních specialistů MUDr. Zorjan Jojko.
MUDr. Zorjan Jojko
předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR
Mám‑li případné třecí plochy roztřídit, pak se nás z problémů vyjmenovaných v otázce týkají hlavně předpisy léků, vedení pracovní neschopnosti (PN) a předávání zpráv. Vymezení rozsahu předoperačních vyšetření se týká spíše vztahu praktických lékařů a kolegů z nemocnic.
K lékům:
Problém se objeví prakticky vždy, když zdravotní pojišťovny oznámí zdravotnickým zařízením regulační srážky. Mám za to, že by vše bylo vyřešeno velmi jednoduše tím, pokud by právě ty zdravotní pojišťovny nehlídaly náklady izolovaně dle segmentů péče, ale dle rodných čísel pacientů, tj. bylo by jedno, kdo daný lék předepíše, a jednotlivé skupiny lékařů by neměly (lhostejno, zda oprávněně) důvod k pocitu, že na ně ti druzí „přelévají“ své náklady.
K pracovní neschopnosti:
Tady mám za to, že je to vždy věcí dohody mezi lékaři nad konkrétními případy jejich společných pacientů s ohledem na i jiné oblasti jejich vzájemné spolupráce. Často citovaný případ, kdy mladý, jinak zdravý pacient potom, co na chirurgii dostane sádru, musí dokulhat ke svému praktickému lékaři pro PN, je jistě jednoznačně nežádoucím jevem. Příslušný chirurg by PN měl vystavit. Ne všechny případy jsou ale tak jasné. Jsou např. pacienti s polymorbiditami a příslušný ambulantní specialista nemá (na rozdíl od praktického lékaře) k dispozici všechny potřebné zprávy, aby uměl posoudit, zda je situace opravdu již k PN vhodná či nikoli, resp. zda stále trvá. Ne vždy má také stejný přehled o jeho domácím a rodinném zázemí. Pak je, myslím, řešením střízlivá dohoda mezi oběma ošetřujícími lékaři.
K předávání zpráv:
Na to si stěžují obě strany a obě mají, myslím, ve značné míře pravdu, a to ačkoli zákon v tomto mluví velmi jasně. Je v něm jednoznačně stanoveno, že lékaři si mezi sebou mají vzájemně (nikoli jen jednosměrně) předávat informace, explicitně je v něm vypíchnuto, že registrující praktický lékař má dostat zprávy od specialistů. Budou‑li všechna doporučení od registrujícího praktického lékaře obsahovat alespoň údaje z jeho poslední pravidelné preventivní prohlídky včetně přehledu užívané medikace a budou‑li ti ambulantní specialisté, kteří zatím šetří papírem a zprávy píší minimálně, počítat se svou výše uvedenou zákonnou povinností, problém zmizí.
Shrnutí:
Platí obecné pravidlo, že kde je společná hranice, tam je i důvod ke sporu. A rozsah společné hranice mezi praktickými lékaři a ambulantními specialisty je opravdu velký – pochopitelně ne vše má pak jednoduché řešení. V takovém případě by se mi líbilo, kdyby se řešení sporů v obecné rovině hledalo na úrovni jednání mezi např. Sdružením praktických lékařů a Sdružením ambulantních specialistů. To se ale, bohužel, zatím úplně nedaří.
MUDr. Věra Dudková,
praktická lékařka pro dospělé, školitelka
Stačilo by, aby všichni v systému dodržovali nastavená pravidla a třecích ploch by podstatně ubylo. A aby nemátli pacienty nepravdivými tvrzeními typu: „Pracovní neschopnost vám vystavit nesmím, to může jen praktik.“ I pacienti by však měli mít nějaké „limity“. Není vzácností, že např. pacient s bolestí zad, spasmy šíjového svalstva a současně s těžkou úzkostně‑depresivní poruchou a poruchou spánku obchází nejrůznější lékaře, kteří vzájemně o sobě nevědí. Během roku si oběhne několik neurologů, RHB lékařů, kardiologů a další specialisty, někdy je dokonce vyšetřován současně bez toho, aby o tom zmínění nebo praktický lékař věděli. Zprávy svému praktikovi nepřinese, nebo jen některé, a to často se zpožděním mnoha měsíců a někdy i let.
Nějaká forma pokladenského systému by tuto situaci jistě řešila, a to i ve prospěch pacienta. Viz příklad, kdy zmíněný pacient potřeboval antidepresiva, psychoterapii a další opatření a my jsme se o celém problému dověděli až po roce. To nás vyhledal, nespokojen, že s ním „nikdo nic nedělá“. Přitom byl somaticky vyšetřen doslova od hlavy k patě s negativními nálezy. Měl však jasnou psychosomatickou problematiku. Kdyby začal u praktického lékaře, který jej zná, ulevilo by se jemu i systému a mohl být adekvátně léčen hned od počátku. Specialisté by se pak mohli věnovat těm, co je doopravdy potřebují.
MUDr. Tomáš Merhaut,
člen výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP a výboru Občanského sdružení ambulantních diabetologů
Ad 1. Třecí plochy jsou zbytečné, schopných lékařů všech segmentů péče je tak tak a vážně nemocných spoluobčanů je moc, práce je určitě pro všechny.
Ad 2. Chronickou medikaci předepisuje ošetřující lékař, zpravidla to bývá registrující praktický lékař. Specialista tak činí v případě, že má pacienta ve své trvalé péči anebo pokud je potřebný lék vázán preskripčním omezením na specializaci. Pracovní neschopnost vede lůžkové zařízení, kde je pacient hospitalizován, potom v ambulantním režimu zpravidla registrující praktický lékař, popřípadě jiný ošetřující lékař.
Ad 3. Rozsah předoperačního vyšetření musí být úplný, čili má obsahovat všechny podstatné informace, které potřebuje znát operatér a anesteziolog. To samozřejmě neplatí v případech, kdy jde o operaci z vitální indikace, významnou časovou tíseň a nemožnost zjistit o pacientovi potřebné informace.
Ad 4. Předání informace mezi specialistou a PL je zákonnou povinností, danou zákonem č. 372/2011 Sb. Vůbec je možno konstatovat, že MZ ČR vydalo v posledních letech dosti velké množství zákonů a vyhlášek, takže zásadní témata jsou legislativně ošetřena. Bohužel se vyskytly i chyby a nedostatky, které je novelami nutné odstraňovat. Legislativa je poněkud nepřehledná, protože je extremně moc novel, tedy moc změn v krátkých časových úsecích. Jistě raritou je hlavní zdravotnický zákon č. 48/1997 Sb., který od roku 1997 doznal více než 50 novel a nyní platí jeho 52. verze. S jistou literární hyperbolou konstatuji, že je to více než počet italských vlád od II. světové války. Pokud jde o plátce (zdravotní pojišťovny), pak problém je na straně ministerstva zdravotnictví, které vydalo ve Sbírce zákonů výrazně restriktivní úhradový předpis, jehož text, parametry ekonomických limitací a regulační mechanismy blokují chod většiny zdravotnických zařízení.
Ad 5. Osobně nemám na Praze 1, kde působím, s praktickými lékaři žádné kompetenční ani odborné spory. Nemám je ani u pacientů mimopražských. Fakt je, že se snažím poskytovat péči odborně kvalitní, vedenou korektní slušnou formou, vyměňujeme si nálezy a nedublujeme je, pokud to nevyžaduje odborná stránka – dynamika změn či diagnostické rozpaky. Tím nemám ani potíže se zdravotními pojišťovnami, sledujícími indukovanou péči. Zatím jsem vždy dotazy plátců doložil tak, že smluvní partner uznal potřebné náklady.
Ad 6. S tím rozhraním se vracíme k bodu 1. Je to vůbec rozhraní a jak bychom je měli definovat? Vždyť mezi ústavní a ambulantní péčí je také rozhraní. A vůbec, je na fenoménu rozhraní něco špatného, pejorativního? Myslím si, že ne, že mnohá rozhraní jsou dána lidským myšlením, chováním v systému a obecně vzájemnou mezilidskou úctou. Já chápu jako rozhraní odbornou hranici mezi medicínskými disciplínami a za 32 let své praxe jsem s rozhraními při výše uvedeném pojetí neměl problémy.
MUDr. Martin Dudek,
praktický lékař, Dobřichovice
Velkým problémem je, že současný systém regulace zdravotní péče nutí lékaře hlídat si náklady na předpis léků a pomocných vyšetření. Nezřídka jsou pokutováni za to, že léčí. Vlivem limitů jsou specialisté nuceni „rozmělňovat“ řady svých pacientů i těmi nekomplikovanými a pak jim nezbývá čas na ty, se kterými si my praktici neporadíme. Proto se někteří snaží tyto náklady přenášet na jiné lékaře – nejčastěji praktického. To je však vnímáno většinou praktiků jako nekolegiální, arogantní a vzbuzuje to oprávněnou nevoli. Legislativa je zcela jasná a nelze pochybovat o tom, kdo má předpis provádět. Stejně tak vedení pracovní neschopnosti je povinností ošetřujícího lékaře, nikoli registrujícího. Nejčastější bolavou situací je stav, kdy pacient zcela chybně poučen jiným lékařem přichází do ordinace v určitém očekávání (odběr krve, předpis léku apod.) a my ho musíme zklamat s odkazem na povinnost ošetřujícího lékaře. Dle mého názoru pomůže hladké spolupráci to, když budou všichni dodržovat dané předpisy a budou si vážit práce kolegů jakékoli specializace. Všichni se navzájem potřebujeme, resp. potřebuje nás pacient. Nezanedbatelným problémem je, že ač lékaři jsou výrazně regulováni, tak pacienti nejsou nijak motivováni k efektivnímu čerpání zdravotní péče a ke spolupráci na své léčbě či diagnostice. Jistá míra sociálně únosného tzv. pokladenského systému by situaci jednoznačně pomohla.
Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.,
praktický dětský lékař, Kostelec u Křížků
Nemám jako praktický dětský lékař se specialisty problémy. Jednoznačně je třeba trvat na tom, aby dispenzarizace byla v rukou lékařů primární péče, praktiků. Tím se lze vyhnout různým, někdy i vážným problémům (nevhodné či dokonce nebezpečné kombinace léků – beta‑blokátory u astmatika atp.). V pediatrické primární péči vidím problém v tom, že rodiče svévolně vyhledávají různé „odborníky“ (imunologická vyšetření) a o výsledcích vyšetření, často zmatečných a neúplných, nás pak ani neinformují. Tito různí specialisté, často bez dostatečné zkušenosti s dětskými pacienty, ordinují nevhodné léky (špatně dávkovaná antibiotika při „pozitivním výsledku výtěrů z krku“ u zdravého dítěte). Taková péče dítěti nejen škodí, ale vede i k plýtvání penězi při zdravotní péči.
MUDr. Lubomír Berka, CSc.,
Ordinace pro kardiovaskulární choroby a diabetes v Jindřichově Hradci (a člen Rady Sdružení ambulantních specialistů ČR)
K první otázce, tedy kde narážím na největší překážky hladké spolupráce mezi primární péčí a specialisty? Jednoduše všude tam, kde jedna nebo druhá strana řeší své problémy, nikoli problémy pacienta. Příkladů je řada: \\ Lékaři „přehazují zdroje problémů na druhou stranu“, nejčastěji předpisy farmakoterapie a administrativu spojenou s vystavováním a vedením pracovních neschopností.
\\ Lékař nedisponuje dostatečnou neformální autoritou a myslí si, že ji získá přehnaně autoritativním přístupem k pacientovi anebo ke kolegovi.
\\ Pacient využije práva volby lékaře a praktický lékař s tím nesouhlasí v představě vlastních hlubokých zkušeností a znalostí. Ne vždy je realitou.
\\ Praktický lékař nebo specialista vychází z představy, že právě on je ten hlavní článek péče o daného pacienta a druhá strana je povinna respektovat jeho přání či příkazy. Neradí se, soudí.
\\ Pro úplnost je nutno zmínit i případy, kdy vypočítavý pacient hodlá těžit z nekolegiality anebo známých slabých stránek jednotlivých lékařů či systému. K druhé otázce, tedy co by podle mého názoru pomohlo tomu, aby se pacient po tomto rozhraní pohyboval co nejefektivněji? Stručně je možné shrnout, že změna pravidel péče o potřebné včetně jejich přesné definice a také změna priorit společnosti.
\\ Péče o nemocné by měla být institucionalizována prvotně jako náležitě hodnocená služba, nikoli prvotně jako kšeft.
\\ Boj pojišťoven o mladé, zdravé a bohaté nemocné by se neměl se projevovat snahou zavděčit se praktikům bonifikací prvotně finančně nenáročného chování před preferencí racionální a včasné diagnostiky a léčení – jako základ zábranných mechanismů a předcházení náročných škod.
\\ Neprofesionální a nekvalitní využívání informací pojišťoven o motivacích činností lékařů, nesprávná generalizace dílčích poznatků. Je podmíněno přednostním zájmem o nevynakládání prostředků před analytickou činností směřující k odkrytí pozdního a neúčelného vynakládání prostředků.
\\ Je lhostejné, který z lékařů detailně znajících zdravotní stav nemocného předepíše potřebnou terapii. Chybí definice, kdy a kdo. Nesmyslná je prvotní penalizace za péči projevenou preskripcí. Chybí ochrana nemocného před praktikem, který si bonifikaci za neléčení započetl do svých automatických příjmů. Chybí ochrana pacienta před nehospodárným chováním autoritativního specialisty. Chybí kvalifikované posouzení vzdělaným subjektem ve službách ZP.
\\ Chybí pěstování vzájemné úcty lékařů vůči sobě i pacientům.
\\ Snaha zavádět manipulaci jako hlavní nástroj interakce subjektů ve společnosti je úspěšně zaváděna i do péče o zdraví a do zdravotnictví jako systému. Část pacientů se chytře adaptuje, většina však trpí.
\\ Chybí ochrana pacientů a ochrana pracovníků ve zdravotnictví všech kategorií před důsledky krátkozrakých politických hrátek nad objemem financí určených na péči o zdraví při rostoucí úspěšnosti přímo i nepřímo parazitujících subjektů.
To vše mj. ovlivňuje účelnost pohybu pacienta ve zdravotnickém systému.
Zdroj: Medical Tribune