Kde se vyšetřuje zbytečně?

MUDr. Jiří Selucký,

ortoped

Vyšetřuje se v každém případě stále víc. Nejde podle mne ani tolik o obsoletní vyšetřovací metody, ty se postupně eliminují, ale zbytečné vyšetřování konkrétních pacientů.

K tomu lékaře nutí větší obavy z forenzních následků, někdy také pacienti na základě nesmyslných informací z laických zdrojů a současná nejednoznačná pravidla pro vyžádaná vyšetření. Velkým problémem je také celkové nastavení toků peněz ve zdravotnictví, které léta nepreferuje (nebonusuje) efektivní léčení nebo vyléčení pacienta, ba naopak.

Příkladem – jedním z mnoha – z mé praxe je třeba vyšetřování NMR. Naprosto báječná metoda, přináší spoustu informací, které jiné nepřinesou. Je vyhrazena pro závažnější nálezy, značnou klinickou nejistotu, těžké diagnózy. Na druhou stranu v každém zdravotnictví bez spoluúčasti (známe to třeba z Německa) se nadužívá, vyšetřují se kdejaké bolesti zad, každé loupnutí v koleni… Pacienti metodu znají, vědí, že je dostupná, i pokud by ji neindikoval lékař zbytečně, tak ho budou svým způsobem nutit… vždyť to nic nestojí! Lékař v principu má snahu vyhovět, také má v podvědomí, co kdyby šlo o závažnější diagnózu a on byl pak odsuzován kvůli odmítnutí vyšetření, a také tím v očích pacienta získává jméno pečlivého, starajícího se odborníka – proč by se tomu bránil?

MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů

Informace, že by snad indukovaná péče (laboratoř a zobrazovací metody) byla regulována méně než předpis léků, je přinejmenším nepřesná. Situace je v ní z hlediska principu zastropování nákladů úplně stejná, pro poskytovatele, který ji předepisuje, je naopak horší v tom, že zatímco každý medicínský program umí evidovat a sčítat ceny preskribovaných léčiv, poskytnout stejný přehled u indukované péče schopen není.

Lékaři se tedy mnohdy dozvědí, kolik stálo to, co třeba i za celý rok předepsali, až v rámci konečného vyúčtování. A až v té chvíli se někdy dozvědí i to, že laboratoř např. změnila technologii vyšetření na jinou, která možná dává více informací (ty někdy ten lékař potřebuje, jindy ne), je ale v každém případě dražší. Jsem přesvědčen, že existující regulační limity rozhodně nedovolují žádnému lékaři, aby se v indikaci těchto typů vyšetření nějak nepřiměřeně rozmachoval. Mimo výše napsané musím poznamenat, že neznám žádnou metodu, která by se dnes běžně a často využívala, přičemž by diagnosticky nepřinášela nic nebo jen málo. Naopak, jsem kardiolog a zažívám stále docela frekventně situaci, kdy ke mně přichází pacient s již léta slyšitelným šelestem na srdci, přičemž nikdy dříve nebyl vyšetřen echokardiograficky.

Jinými slovy řečeno: Rozhodně si nemyslím, že by se indukovanou péčí nějak plýtvalo, že by se zbytečná vyšetření prováděla v rozsahu, který by stál za řeč. Naopak mám pocit, že je česká populace v některých ohledech spíše „podvyšetřená“. Jako příčinu tohoto jevu vidím obecný nedostatek peněz v systému.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.,

přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

V ideálním případě by měla prováděná vyšetření odpovídat potřebám pacientů. Tak tomu u nás samozřejmě není. Aktuální stav je dán potřebou stability zdravotnictví, čili každý vyšetřuje a vykazuje tak, aby platba od pojišťovny byla příští měsíc stejná. Tak dochází zcela jistě k nadměrnému vyšetřování i nedovyšetřování. Znám například lékaře, který před několika lety od svého nestátního zaměstnavatele dostal za úkol poslat na jedno vyšetření každý týden určitý počet pacientů, a když zbytečná vyšetření odmítl, tak musel odejít. Určitě větší problém jsou ale vyšetření prováděná proto, že neznáme jiné, již existující výsledky. Z toho je cesta jedině v elektronizaci zdravotnictví. Škoda, že se tento pojem u nás tak zdiskreditoval. Myslím, že do kvalitního eHealth lze investovat jakékoli prostředky, protože je jistota, že se ušetřením vrátí. Problém zbytečně ordinovaných vyšetření, např. aby se přístroje uživily, je asi mnohem menší. Největší rezervy jsou v zbytečně ordinované biochemii, tam by šla vyšetření redukovat na 50 procent. V interně by se určitě zbytečně neopakovala fibroskopická vyšetření, zobrazovací metody i biochemie, pokud by výsledky byly k dispozici. V endokrinologii se nedaří vymýtit klasickou chybu – okresní nemocnice nadělá všechny zobrazovací metody, protože ty má k dispozici, a pak se na specializovaném pracovišti doplní hormonální vyšetření a ukáže se, že o hormonální onemocnění nejde. Správný by byl opačný postup a na zobrazování by v řadě případů nedošlo. I obézní pacienti by rádi slyšeli, že jejich obezita má hormonální příčinu, a přijdou od lékaře s kompletním hormonálním vyšetřením, které bylo na první pohled zcela zbytečné. Diabetologie je naopak zcela podvyšetřovaný obor – banální vyšetření, jako jsou glykovaný hemoglobin a mikroalbuminurie, by měl mít pravidelně každý diabetik, ale bohužel je mnoho pacientů nemá.

MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař

Situací, kdy dochází k plýtvání v procesu diagnostiky, je celá řada. Ze své praxe zmíním ty hlavní a do očí bijící.

- Rozsah předoperačního vyšetření je v naší zemi zbytečně velký a zejména drahá sérologická vyšetření nemají naprosto žádný medicínský důvod. Dokonce se začínají vyžadovat odběry a vyšetření před nechirurgickými výkony typu kolonoskopie u pacientů zcela zdravých, bez jakýchkoli rizik!

- Ačkoli je platná vyhláška o preventivních prohlídkách, řada lékařů provádí zcela v rozporu s touto vyhláškou laboratorní vyšetření, která nelze na pojišťovnu vykazovat, dokonce jsem opakovaně viděl odebírání onkomarkerů v rámci prevence, ačkoli nejsou medicínské důkazy o prospěšnosti a ani tyto odběry nejsou v rámci prevence hrazeny ze zdravotního pojištění – nikdo to však nekontroluje!

- Pacienti bez jakýchkoli známek imunopatie jsou opakovaně „vyšetřováni“ na imunologii, kde jsou jim prováděna velmi nákladná a naprosto nesmyslná laboratorní vyšetření, jejichž přínos je nulový. Míra plýtvání je jednoznačně dána mírou nabídky poskytovatelů a nulovou regulací poptávky.

- Samostatnou kapitolou jsou opakované odběry různých protilátek typu borelie, chlamydie, které někteří lékaři provádějí, a to často na žádost, resp. tlak samotných pacientů. Dokonce jsou pacienti zcela non‑lege artis opakovaně přeléčováni toxickými antibiotiky jen na základě přetrvávajících pozitivních protilátek. Přitom tato vyšetření patří v laboratorní diagnostice k těm nejdražším.

- Obecně lze říci, že mnoho dalších diagnostických vyšetření, která jsou prováděna zejména u specialistů, jsou prováděna pouze z důvodu utilizace přístrojů a finančního ohodnocení, které je jinak v případě práce lékaře žalostné, proto se to dohání zbytečnými přístrojovými výkony, na kterých se dá něco vydělat.

Problém celého systému je, že není vůbec regulována poptávka, tj. pacienti se mohou nechat vyšetřovat stále dokola a nestojí je to vůbec nic!

Zdroj: Medical Tribune