Každá koruna vložená do screeningu se tisícinásobně vrátí

Zmínil se ale i o rostoucí incidenci karcinomu pankreatu nebo nových nadějích v léčbě mnoha onemocnění, které se otevírají díky novým poznatkům o střevní mikrobiotě a které přináší např. fekální bakterioterapie.

• V čem byl letošní kongres zajímavý?

Tento kongres je po organizační stránce zajímavý tím, že je to český a slovenský gastroenterologický kongres, a máme velkou radost, že se v průběhu let neustále zvyšuje počet účastníků. Na tomto ročníku bylo registrováno 1 250 účastníků, a protože naše Česká gastroenterologická společnost má „pouze“ 870 členů, vidíme, že naše problematika přesahuje i do řady jiných odborností. Jsme rádi, že tady máme chirurgy, onkology, praktické lékaře, hepatology apod. Prezident kongresu prof. Milan Lukáš sestavil program, který je velice rozsáhlý. Je zde řada mezinárodních účastníků, máme hosty z Anglie, USA, z Beninu z Afriky, s nimiž má ČGS partnerství. Na výroční kongresy vždy skupinu beninských kolegů zveme, čímž je zapojujeme do evropské medicíny a současně se dovídáme gastroenterologické novinky z jejich země.

• Která z témat vás zaujala nejvíce?

Jsem endoskopista, takže mne vždy nejvíce zajímají pokroky v digestivní endoskopii, což je záležitost, která se v posledních patnácti letech raketově rozvíjí nejen díky stále se zlepšující technologii, ale i proto, že úroveň poznání se stále zvyšuje. Např. velkou oblastí v digestivní endoskopii je diagnostika a léčba časných nádorů. My máme tradičně spojeno, že nádor rovná se chirurgická operce, ale endoskopisté dnes dokáží najít tak malé nádory, že mohou být odstraněny endoskopicky, v podstatě ambulantně, se stejnými onkologickými výsledky, jako kdyby byli pacienti operováni.

• V jaké oblasti gastroenterologie došlo v posledních letech k největšímu pokroku?

Velký dopad má v naší společnosti na populaci screening kolorektálního karcinomu. V roce 2000 byla ČR na prvním místě na světě ve výskytu kolorektálního karcinom. V současné době jsme na 21. místě, dvacet zemí jsme tedy přeskočili, což je obrovský úspěch, na kterém se podílí zejména Národní program screeningu kolorektálního karcinomu, který naši zemi řadí mezi absolutní světovou špičku a jehož výsledky jsou takové, že jsme v současné době dosáhli snížení mortality na toto onemocnění o 34 procent, ale máme i snížení výskytu kolorektálního karcinomu o 17 procent. Důvod je ten, že vyhledáváme nezhoubné polypy, odstraňujeme je, a tím předcházíme vzniku nádoru. Jde o celosvětový trend, v němž celosvětově patříme mezi leadery, a je to velký úspěch české preventivní medicíny. Samozřejmě se na tomto úspěchu nepodílíme sami, ale spolupracujeme zde s chirurgy, onkology, praktickými lékaři, gynekology, biochemiky. Nejdůležitější metodou screeningu je koloskopie, kterou provádějí výhradně gastroenterologové.

• Co naopak zůstává výzvou?

Ukazuje se, že velkým tématem budoucnosti bude karcinom pankreatu. Chtěli bychom, aby trend, který dnes sledujeme u nádoru tlustého střeva, byl za dvacet let vysledovatelný také u nádoru slinivky břišní, kde jsme samozřejmě v mnohem obtížnější situaci, protože tento nádor je velmi obtížně diagnostikovatelný, nemá žádnou známou prekancerózu toho typu, kterou bychom lehce a snadno odstranili, jako je tomu u kolorektálního polypu. Už se ale objevují první náznaky, že u některých skupin obyvatel může být výhodné aktivní vyhledávání nádoru pankreatu.

Jsme zatím úplně na začátku a jsme limitováni i nedostatky v základním výzkumu, který nám neposkytuje žádný jednoduchý marker tohoto karcinomu. Je to určitě problematika, kterou se česká gastroenterologie, chirurgie i onkologie budou muset v nejbližších letech zabývat, protože incidence tohoto nádoru roste a pravděpodobně v roce 2030 se např. v USA stane druhým nejčastějším nádorem hned po karcinomu plic. V současné době u karcinomu pankreatu platí, že incidence rovná se mortalita, tedy že všichni nemocní zemřou. Nyní přežívá pět let pouze pět až sedm procent nemocných, což bychom chtěli změnit. Karcinom pankreatu je tedy do budoucna určitě velké téma nejen pro gastroenterology, i když diagnostikovat tyto nádory budeme zejména my.

• Jaká je příčina nárůstu výskytu právě tohoto onemocnění?

Do jisté míry hraje určitě svoji roli stárnutí populace, výskyt zřetelně narůstá právě ve vyšších věkových skupinách. Známy jsou i některé rizikové faktory, jako je např. kouření nebo chronický zánět pankreatu. Existují i genetické změny, které nemocné predisponují ke vzniku tohoto nádoru třeba i v mladších věkových skupinách. V současnosti evidujeme více než deset různých genetických syndromů, které mohou mít jako svůj projev karcinom pankreatu, a právě v těchto skupinách osob se snažíme začínat screening, protože jsou to často lidé, kteří již mají jedno onkologické onemocnění. Na základě genetického vyšetření těchto pacientů se zjistilo, že mají dispozici k nádoru pankreatu, a pokud se u nich provádí velmi pečlivě screening pomocí metody endosonografie, ukazuje se, že může být nádor nalezen ještě v léčitelném stadiu. To je tedy hudba budoucnosti.

• Jaká je role praktických lékařů v této problematice a jak vypadá vzájemná spolupráce praktiků s gastroenterology?

Role praktického lékaře je v gastroonkologii zásadní. Praktický lékař často zná rodinu nemocného, což je první krok k tomu, aby věděl, zda je tento člověk rizikový. Jestliže praktický lékař ví, že v rodině jeho pacienta jsou nahromaděny nějaké typy nádorů, může odhadnout, že nejde o náhodu, ale např. o projev nějakého genetického syndromu, který nemocného posune ke specialistovi, např. ke gastroenterologovi. Druhou oblastí je, že praktický lékař posílá nemocného na potřebné dispenzární prohlídky ke specialistům. Co se týče screeningu, screening kolorektálního karcinomu je závislý na tom, že praktičtí lékaři provádějí vyšetření na fekální imunochemický test. Dříve to byly testy na chemickém principu, dnes je test založen na principu imunochemické detekce krvácení a úkolem praktického lékaře víceméně je odebrat vzorek biologického materiálu a následně odeslat do laboratoře, kde se správným způsobem vyšetří. To významně zpřesňuje proces screeningu, protože pokud si každý lékař dělá odběr i vyhodnocení sám, chybovost systému je samozřejmě vyšší.

Bez praktických lékařů nemůžeme a ani nechceme být a myslím si, že jejich role v gastroenterologii, jako i v řadě jiných oborů, je zcela zásadní. Navíc je zde i řada chorob, které praktičtí lékaři léčí bez konzultace s odborníkem. Jestliže má pacient např. refluxní chorobu a reaguje na běžné léky, nepotřebuje praktický lékař specialistu k tomu, aby pacientovi předepsal léky.

Samozřejmě žijeme ve složité době, hlavně ve velkých městech je komunikace mezi praktickým lékařem a specialistou velice malá. V menších městech se často osobně znají, zatelefonují si kvůli pacientovi a řešení je paradoxně snazší než ve velkých městech, kde pacient přichází s žádankou na vyšetření. Taková je ale realita všude ve světě.

• Téměř ve všech oborech se stále častěji hovoří o významné roli mikrobiomu. Co to znamená pro váš obor, kde by tato problematika vzhledem k lokalizaci měla být klíčová?

Ano, právě my vlastně obhospodařujeme orgán, ve kterém tyto bakterie žijí, tedy tlusté střevo. Není bez zajímavosti, že numericky je lidský organismus jen obalem na bakterie, kterých je řádově více, než je buněk lidského těla. Z toho vyplývá i význam mikrobiomu. Problematika mikrobiomu vstupuje do nové éry tím, jak dokážeme geneticky identifikovat jednotlivé bakterie. Nejsme již závislí na kultivaci, protože jsme zjistili, že studie, které byly prováděny s kultivací, byly zatíženy velkými chybami. Dnes dokážeme genom vyšetřovat geneticky, a tudíž známe přesné bakteriální kmeny, které se v něm nacházejí. V současné době již víme o řadě chorob, které jsou spojeny se změnou mikrobiomu, od různých poruch trávení až např. po kolorektální karcinom, ale i obezita, kde je známo, že střevní bakterie jsou zdrojem deseti procent energie, se kterou náš organismus hospodaří. Některé nemoci se dnes již i změnou mikrobiomu léčí. Jedná se o tzv. fekální bakteriální transplantaci nebo fekální bakterioterapii, kde u některých nemocných implantujeme upravenou stolici zdravého dárce do střeva nemocného člověka. Ukazuje se, že u některých chorob, jako je např. nozokomiální infekce Clostridium difficile, která je zdrojem velmi obtížně zvladatelných průjmů v nemocničním prostředí, právě tato fekální bakterioterapie nemocné ovlivněním mikrobiomu poškozeného nejčastěji antibiotiky může vrátit na správnou stranu. Je to jeden z postupů, který již používáme, máme na něj i registr a jde o metodu používanou i výzkumně stále častěji. Zkouší se např. u některých idiopatických střevních zánětů, první zprávy jsou již i z onkologie, kde se ukazuje, že pokud nemocný dostane fekální bakterioterapii jako přídavek k některým typům onkologické léčby, může být onkologická terapie účinnější. Je tedy zřejmé, že jde o velké téma, samozřejmě gastroenterologové v této oblasti musejí spolupracovat s mikrobiology, kteří v naprosté většině případů připravují transplantáty. Myslím si, že v této oblasti nás do budoucna čeká ještě hodně zajímavých objevů.

• Kdybyste mohl mít pro svůj obor jedno přání, co by to bylo?

Určitě by se to týkalo mé oblíbené digestivní endoskopie. Na tomto kongresu bylo několik sekcí, které se zaměřily právě na toto téma. Je tedy zřejmé, že na úrovni edukace endoskopistů jsme jako odborná společnost odvedli velký kus práce. Druhou částí digestivní endoskopie je ale technologie. Ta za posledních dvacet let prodělala asi takový vývoj, jako je vývoj mezi klasickým tlačítkovým telefonem a moderním smartphonem. Endoskopy sice vypadají přibližně stejně, ale obsahují software, který umožňuje diagnostikovat nádory časněji, lépe, a dokonce je i lépe odstraňovat. A my nyní usilujeme o to, aby úhrady za výkony nereflektovaly tlačítkový telefon jako před dvaceti lety, ale aby zdravotní pojišťovny do existujících vzorců dosadily reálnou cenu endoskopické techniky. Udivilo by vás, jak složité je tento jednoduchý princip implementovat. Nyní jsme tedy ekonomicky tlačeni do toho, abychom pracovali s nevyhovující endoskopickou technikou, a pokud to nezměníme, nejnovější typy endoskopů, které poskytují lepší diagnostiku a terapii, se do běžné praxe nedostanou a pacienti z těchto moderních postupů nebudou moci profitovat. Je to samozřejmě otázka financování, ale je to problém, který nás velmi trápí.

• Jednáte o změně úhrady s příslušnými orgány?

Ano, jednáme o tom již dva roky, ale zatím naše snahy nejsou příliš efektivní. Zdá se, že se neustále nacházejí nové důvody, proč to neudělat. O tom, že by tyto moderní přístroje měly být používány, není sporu, protože máme evropská, světová a česká odborná doporučení a ve všech je napsáno, že standardem např. pro screening by měly být endoskopy s vysokým rozlišením. Abychom mohli nastavit systém kontroly kvality endoskopie srovnatelný se vyspělými zeměmi, musíme umožnit lékařům pracovat se srovnatelnou technologií. Zdůrazňuji, že se nejedná o příjem pro lékaře, ale o platbu za amortizaci přístroje, jehož životnost je čtyři až pět let.

Jako bychom zapomněli na to nejdůležitější: Každá koruna, která se investuje do screeningu, se mnohanásobně vrátí. Jestliže nám klesla incidence kolorektálního karcinomu, z ekonomického pohledu ubývá lidí, kteří jsou mimo zaměstnání, nemocní, v sociálním systému, léčeni biologickou léčbou, drahou chemoterapií. A myslím si, že země, jako je naše, by si to měla být schopna spočítat. Rádi se bavíme o špičkách ledovce, kde jsme v implementaci nových postupů velmi rychlí, ale zapomínáme na bazální část, která leží právě v časné diagnostice. Nejlepší karcinom je ten, který nevznikne, a o to my usilujeme.

Zdroj: MT