Kabátek: Úspěšným nemocnicím chceme umožnit růst

„Dá se předpokládat, že na pracovišti, kde se dělá konkrétní výkon rutinně, jej realizují dobře,“ říká ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. Zdeněk Kabátek. Aby poskytovatele zdravotních služeb více motivoval ke kvalitě, bude chtít v dohodovacím řízení pro příští rok vyčlenit několik procent úhrad v každém segmentu na bonusy.

• Čím dál častěji mluvíte o tématu kvality nemocnic a motivacích ke kvalitě. Proč?

Pojišťovna chce směřovat k tomu, aby pojištěncům zajišťovala léčbu nejen místně a časově dostupnou, ale aby ji také zajišťovala v určité kvalitě a aby ta péče byla bezpečná. Cílem je používat kvalitativní kritéria ve smluvní politice.

• Co v této souvislosti myslíte kvalitou?

Slůvko kvalita je zrádné. Neexistuje objektivní metodika, která by nastavovala parametry kvality. Myslím ale, že už teď jsme schopni některé parametry indikátorů měřit a využívat. Kvalita je přitom dvojí – jednak kvalita samotné zdravotní služby, jednak kvalita souvisejících záležitostí, jako je komfort, organizace péče nebo infrastruktura.

Medicína není výroba aut, takže jednoduchý parametr „počet chyb na počet vyrobených kusů“ se ve zdravotnictví nedá použít. Musíme brát v úvahu náročnost diagnóz a klientů a také to, že medicína pracuje s mnoha nahodilými jevy. Lékař se musí samostatně rozhodovat, byť existují doporučené postupy.

• Výsledky i způsob léčby se nemocnici od nemocnice liší. Vidíte z výkazů a revizní činnosti, jak velké ty rozdíly jsou?

Vidíme rozdíly v úrovni vedení zdravotnické dokumentace, v úrovni vykazování a mnoha dalších oblastech, které bychom mohli označit za administrativně‑technickou část zdravotní služby. Ze zpětné vazby od klientů dále zjišťujeme, že dostupnost zdravotní služby v čase je také rozdílná. Jsou zařízení, kde se klient k totální kloubní náhradě dostane obratem, jsou zařízení, kde se čeká delší dobu. I to, jak rychlý má klient přístup k plánovanému výkonu, se dá vnímat jako kvalita.

V tuto chvíli ale nedisponujeme informacemi, které by nás opravňovaly říct, že pracoviště A odvádí méně kvalitní zdravotní výkony než pracoviště B. Vidíme sice počet komplikací, vidíme i následnou zdravotní službu čerpanou klientem po vybraných výkonech. Z toho se ale nedá jednoduše říct, že by to které zařízení bylo méně kvalitní. Spíše je to věc, o které se dá s poskytovatelem diskutovat.

• O čem ještě uvažujete jako o vyšší kvalitě zdravotních služeb?

Naše směřování ke kvalitě znamená i směřování k centralizaci superspecializované péče. Aby se dosáhlo kvality v jakémkoli procesu, měl by být prováděn s nějakou rutinou. Kvalita je téma, které se nedá dělat bez odborných společností. Parametry musejí být validovány odborníky.

• Jak s tím teď budete pracovat?

Zvýší se důraz na aktivity, které v tomto směru vyvíjíme. V současné době sledujeme počty porodů, které porodnice vykáží za rok. Logické je, že kvalitnější bude to pracoviště, které provede určitý počet porodů. Nechci říkat konkrétní číslo, můžeme diskutovat, jestli je to 500, 550, někde uvádějí 350 porodů za rok. V případě, že zdravotnické zařízení, které s námi má uzavřen smluvní vztah, tento limit nevykazuje, tak se snažíme domlouvat o tom, že bychom své klienty směřovali do jiného zdravotnického zařízení. To za předpokladu, že to je možné a my máme v regionu jiného poskytovatele, který disponuje příslušnou kapacitou. Bavíme se o tom, jestli splníme časovou a místní dostupnost, pokud dané pracoviště utlumíme. Není to úplně černobílé. Musíme se zabývat i geografickou situací a podobně.

• Jihočeským nemocnicím se s ohledem na geografickou situaci podařilo zachovat smlouvu na porodnici v Prachaticích, která má asi 300 porodů za rok. Je to tak?

Prachatice jsou jeden příklad, další je porodnice v Jeseníku. Pokud bychom smlouvou s těmito porodnicemi nedisponovali, nedovedli bychom zajistit časovou a místní dostupnost, a to je pro nás zásadní. Jeseník je typický příklad. Leží za horami a nejbližší nemocnice jsou zejména v zimě dopravně složitě dostupné. Pak je logické, že uděláme výjimku z toho základního kvalitativního parametru. Poskytovatel ale musí garantovat kvalitu třeba tím, že bude mít smlouvy s ambulantními specialisty, kteří v porodnici budou sloužit a rodičkám zajistí komplexní služby. Variant, jak dosáhnout kvality, je víc. Vždy by měl být jeden model pro standardní řešení a kromě něj možnost řešit to alternativně.

• Snažíte se definovat další konkrétní kvalitativní parametry?

Před šesti měsíci jsem zadal úseku zdravotní péče, aby velmi intenzivně začal pracovat na tématu posilování kvalitativních parametrů v primární péči. Je logické začít odspoda. A to i přesto, že jsou nemocnice víc sexy téma, když představují zhruba třetinu všech prostředků.

V primární péči chceme motivovat lékaře nejen k tomu, aby měli delší ordinační dobu a mohli plnit roli průvodce pacienta systémem, ale také mají mít větší kompetence. Klient, kterého praktický lékař léčí sám, šetří prostředky zdravotního pojištění, pokud je ta péče kvalitní. Je to výhodné i pro klienta. Musíme ale praktického lékaře motivovat, že dostane benefit, pokud zajistí určité kvalitativní parametry. U diabetiků je relativně jednoduché nastavit nejen pravidelné měření, ale i limit, ve kterém se mají výsledky pohybovat. Věřím, že takový jednoduchý model se nám podaří brzy prosadit. Našli jsme shodu s praktickými lékaři i s diabetology.

Podobně máme projekty k navýšení kvality v oblasti hemodialýzy. I tam sledujeme parametry, které slouží k bonifikaci úhrady. Postupně se budeme snažit nalézat víc a víc takových konkrétních modelů, kde kvalita péče vede i k tomu, že jsou čerpány nižší náklady, a tedy není solidární balík financí vyčerpáván zbytečně. Otázka je, jestli se nám podaří dlouhodobě motivovat partnery. Když mluvíme o sledování a měření kvality, musíme zároveň říci, jak za ni budeme platit, aby to bylo udržitelné do budoucna v návaznosti na stav ekonomiky.

Měření kvality péče v následné péči je také na pořadu dne. Chceme mluvit o tom, jak hodnotit v jejich případě kvalitu v podobě míry práce s klientem, rehabilitace a na druhé straně výskytu nežádoucích jevů, jako jsou dekubity.

Hodně si slibujeme od spolupráce s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně. Domluvili jsme se, že jednotlivé odborné společnosti budou informovat zdravotní pojišťovnu, kde vidí možnosti měření kvality.

• Kdy se dostanete v projektech podpory kvality k akutní nemocniční péči?

Chceme jednat se všemi segmenty paralelně. Pokud je například indikátorem kvality počet provedených výkonů, chceme výkonnost měřit a zveřejňovat. Naši klienti by se měli například dozvědět, kolik operací slepého střeva se dělá ve Strakonicích a kolik v Písku. V tuto chvíli nemáme ambici zveřejňovat data o komplikacích. Vím, že počet výkonů je velmi hrubý a obecný údaj, pro klienta je to ale srozumitelné a může si vybrat pracoviště, kde se dělá daného výkonu větší počet. Dá se předpokládat, že na pracovišti, kde se dělá konkrétní výkon rutinně, jej realizují dobře.

• Kdy budou tyto údaje zveřejněny?

Na příštím zasedání správní rady VZP má být předložena právní analýza, zda jsme skutečně oprávněni adresně zveřejňovat počty výkonů našich smluvních poskytovatelů. Zda potřebujeme aktivní souhlas poskytovatele, nebo můžeme tyto údaje zveřejňovat plošně. To byla jedna z otázek, které musíme dořešit.

Do poloviny roku na to budeme připraveni. Máme vybraných zhruba čtyřicet výkonů, u kterých bychom chtěli jejich četnost zveřejňovat. Myslím, že to je správná cesta. Počty výkonů bychom pak chtěli aktualizovat čtvrtletně.

• Co dál?

V rámci Kanceláře zdravotních pojišťoven jsme projednali pokračování projektu měření kvality. Chceme zpracovávat data zdravotních pojišťoven, identifikovat a nastavit parametry kvality. Společně s ostatními zdravotními pojišťovnami jsme na to vyčlenili finanční prostředky a dali jsme vedení kanceláře za úkol se tím zabývat. I to má vést k tomu, abychom v krátkém horizontu mohli dát parametry kvality do úhrad.

Zdeněk Kabátek, foto: Jiří Koťátko

• Co budete v tomto ohledu prosazovat v dohodovacím řízení o úhradách?

Naším cílem v dohodovacím řízení pro rok 2020 bude co největší míra dohody s poskytovateli zdravotních služeb, ideálně se všemi dvanácti segmenty. Vím, že to je velká ambice. Zároveň chceme vytvořit rozpočet na to, abychom mohli cílit na podporu kvality. Ať už to jsou projekty pro primární péči jako Akord plus, VZP plus, benefity pro gynekology za diplomy celoživotního vzdělávání…

• Jak velký rozpočet byste si na podporu kvality pro rok 2020 představoval?

Je těžké na tuto otázku takto předem odpovídat. Odkryli bychom karty dřív, než jednání začnou. Můžeme ale říct, že už v příštím roce by bylo správné v každém segmentu vyčlenit prostředky v hodnotě jednotek procent a používat je racionálně ke zvyšování kvality.

• Vnímáte jako problém, že se nemocnicím za současného systému úhrad nijak významně nevyplatí nárůst zájmu pacientů?

Je to sice velmi zjednodušené, že se zájem pacientů nevyplatí. Nicméně způsob úhrad je jedním z největších nešvarů akutní lůžkové péče v českém zdravotnictví. Používáme paušál, který je produkčně naplňován systémem DRG. Nemocnice si hlídají, aby dosáhly určité úrovně produkce referenčního období, bývá to pásmo mezi 96 a 103 procenty. Když se nemocnice mezi tyto koridory trefí, získá maximální úhradu. Skoro všechny nemocnice se trefí.

Poskytovatelé nejsou motivováni cílit na zvyšování kvality a příliv nových pacientů. Nevyplatí se jim být příliš aktivní, narazili by na horní hranici. Na druhou stranu poskytovatel, který v informačním systému vidí, že klienty ztrácí, dovede nahradit tento odliv jinou produkcí. Na datech, která máme, se to dá identifikovat. Stačí porovnat, jaké DRG báze rostou a jaké naopak klesají. Jeden z mých kolegů s oblibou používá jako ukazatel konzervativní léčbu bolesti zad. Když to přeženu, funguje to na principu, že lékař k ambulanci buď doporučí pacientovi s bolestí zad léčbu na lůžku, pokud je produkce nemocnice nedostatečná, nebo ji nedoporučí, pokud hrozí překročení horního risk‑koridoru.

Chceme to změnit a umožnit růst těm, kteří budou úspěšní a budou nabízet efektivní kvalitní zdravotní služby. Ti, pro které je lepší se orientovat na jinou strukturu činnosti, na rehabilitaci nebo následnou péči, by k tomu měli dostat prostor. Jednáme s jednotlivými zřizovateli a snažíme se je přesvědčit, že ne všechny kapacity jsou dnes nastaveny správně. Ne všechny kapacity akutní lůžkové péče jsou podle našeho názoru nezbytně nutné. Chceme síť tvořit ve prospěch klienta. To, že má klient nemocnici ve svém městě pěšky dostupnou, ještě neznamená, že je pro něj nejvýhodnější.

Musíme síť akutní lůžkové péče kultivovat a při tom směřovat k posílení následné péče, která je tu poddimenzovaná. Medicína se rychle vyvíjí a řada výkonů se dnes může provádět v jednodenní péči a ve stacionářích.

• Kdy se tedy začne nemocnicím reálně ekonomicky vyplácet úspěch a sledování kvality?

Bude to ve chvíli, kdy se změní způsob úhrady akutní lůžkové péče a přejdeme z paušálů a obecných regulací produkce na systém, který bude respektovat potřeby našich pojištěnců, a péči objednanou ze strany pojišťovny. Jsem přesvědčen, že dnes není systém úhrad správně nastaven. Budu usilovat o to, aby změna nastala co nejdříve. Podstatným nástrojem pro to bude nové DRG, které by mělo být použito v paralelním vykazování už tento rok. Když budu optimista, už v roce 2021 by mohl být systém nastaven úplně jinak a poskytovatelé by mohli mít důvod se rozvíjet a cílit na získávání klientů.

• Pomůže tomu záměru přechod na nové DRG Restart?

Někdy to vypadá, že nové DRG spasí celé zdravotnictví. Tak tomu není. Získáme ale nástroj k tomu, abychom mohli férově srovnávat poskytovatele. Pro poskytovatele to bude zrcadlo, ve kterém uvidí, jestli jsou schopni dané služby poskytovat nákladově efektivně. Myslím, že to významně otevře dveře pro jednání s poskytovateli o tom, proč jedna nemocnice dělá konkrétní výkon za dvojnásobek nákladů jiné nemocnice.

• S tím ale souvisí i diskuse se zřizovateli, pro které je zachování akutní lůžkové péče často spíše záležitostí prestižní než racionální.

Musíme umět přesvědčit hejtmany a starosty, že řešení, které nabízíme, je pro ně a jejich občany výhodné. Nejde to dělat tak, že si srovnáme počet lůžek s Evropou, řekneme si, že tu máme deset tisíc lůžek navíc, a ta škrtneme. To fungovat nebude, ničeho nedosáhneme. Správná cesta podle mě je vysvětlovat partnerům, že když bude jejich nemocnice dál fungovat jako dosud, budou neustále řešit problémy s nedostatkem personálu, služba, kterou bude poskytovat, sice bude dostupná, ale nebude kvalitní, a navíc nemůže taková nemocnice ekonomicky fungovat, protože má příliš malou spádovou oblast na to, aby se zaplatila. Pak myslím, že je fér se domluvit na rozvoji ambulantní části a rehabilitace. To přinese mnohem větší benefit pro klienta, pro zřizovatele mnohem větší ekonomickou efektivitu a mnohem nižší personální náklady. To bych chtěl prosazovat a mít při tom jako silného partnera odborné společnosti, o jejichž odborný názor se budu moci opřít.

• V současnosti máte s částí akutních nemocnic rámcové smlouvy uzavřené na pět let, s částí na jeden rok. U té druhé skupiny jsou tedy jednání o struktuře péče kontinuální?

Většinově máme uzavřeny smlouvy na pět let. Jsou to nezpochybnitelní smluvní partneři, které nechceme znejišťovat. U těch poskytovatelů akutní lůžkové péče, kde zatím nejsou naše názory kompatibilní, jsme se dohodli na ročním prodloužení kontraktu. Jsou mezi nimi pracoviště, která mají dlouhodobý problém s personálem a se kterými se během toho roku chceme domluvit, jak péči zorganizovat tak, abychom neohrozili klienty. Pak jsou další pracoviště, která mají rozvojové projekty, případně nárůst obyvatel, mají ambici naplnit kapacity a zachovat akutní péči. Nemusí to být tříoborová nemocnice, může to být i menší pracoviště. U takových zařízení využijeme ten roční prostor na správné nastavení struktury odborností a kapacity.

Debata probíhá na více úrovních, se zdravotní komisí Asociace krajů máme vytvořen tým zástupců všech zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a krajů. Musím podotknout, že i v těch krajích, kde je situace zatím komplikovanější, přistupují političtí představitelé k věci racionálně a snaží se hledat evoluci sítě poskytovatelů. Nerad mluvím o restrukturalizaci sítě, vyznívá to, že chceme něco rušit, proto raději mluvím o evoluci. Obecným parametrem změn by mělo být provázání ambulantní a lůžkové sféry, přesun kapacit z akutní do následné rehabilitační péče a využití potenciálu ambulantní péče v jednodenní chirurgii.

• Už několik let se mluví o personální krizi v nemocnicích. Kvalita zdravotních služeb přitom na personálním vybavení jistě závisí. Zhoršila se kvalita nemocnic?

Nemělo by existovat zařízení akutní lůžkové péče, které by nesplňovalo podmínky minimální personální vybavenosti. Existují zařízení, kde máme uzavřeny dohody o určitém přechodném období. Mají třeba lékaře těsně před atestací nebo víme, že jsou lékaři na cestě. Určité nedostatky jsme schopni po velmi krátkou vymezenou dobu tolerovat, tak abychom neohrozili naše klienty. Byla pracoviště, která nenaplňovala podmínky vyhlášky a musela zavřít.

• Jste schopen prohlásit, že VZP důsledně kontroluje, jestli nemocnice splňují personální požadavky?

Naší povinností je kontrola minimálních personálních požadavků. Abychom u každého poskytovatele provedli fyzickou kontrolu, kontrolovali docházkové knihy, na to kapacity nemáme. Na nedávném jednání s panem ministrem jsme se jako všechny zdravotní pojišťovny přihlásily k tomu, že se zaměříme na oblast dodržování minimálních personálních požadavků. Ministerstvo zdravotnictví nám předá podněty, která má, a na základě nich provedeme fyzické kontroly.

• Kolika nemocnic se mohou tyto kontroly týkat?

Řádově jednotek poskytovatelů. Kde personální požadavky splněny nebudou, můžeme vytvořit prostor pro nápravu. Obecně pojišťovna není oprávněna hradit služby u poskytovatele, který nesplňuje personální požadavky.

Zdroj: MT