Jediným klíčem k úspěchu zůstává včasná diagnóza

Na to, jaké jsou naděje na změnu a jak vypadá situace v České republice, jsme se zeptali radiačního onkologa doc. MUDr. Davida Feltla, Ph.D., MBA, ředitele Onkologického centra VFN v Praze. Právě v radioterapii se totiž, jak se zdá, odehrává ve spojení s tímto onemocněním nejvíce změn a čeká se, že význam tohoto oboru významně poroste.

• Jak vypadá současná péče u tohoto onemocnění, došlo k nějakým zásadním změnám?

Léčba karcinomu pankreatu je kolektivním dílem chirurga, klinického onkologa a radiačního onkologa. Nicméně ne všichni se vždycky dostanou ke slovu. Pokud mohou zasáhnout všichni, je prognóza pacienta nejlepší. Obecně u karcinomu pankreatu stále jasně dominuje chirurgie. Radiační a klinický onkolog by vlastně měli být po ruce chirurgovi, protože oni sami nedokáží tento nádor vyléčit. Základem správné léčby je, když již máme pacienta s diagnostikovaným onemocněním, aby byl léčen v centrech, kde se na tuto velmi náročnou problematiku lékaři orientují, a aby nemocný byl správně odoperován.

• Kolik by takto specializovaných center v Česku mělo být?

Možná by stačilo, kdyby bylo čtyři až pět center, ale je to jen můj pocit. Jde o to, aby lékaři měli potřebnou praxi a dostatek zkušeností s touto náročnou diagnózou. Chirurgická část je zdaleka nejvýznamnější a v podstatě jediná, která může vést k vyléčení karcinomu pankreatu.

• Jak významnou úlohu hraje v případě karcinomu pankreatu radioterapie?

Radioterapie ještě před deseti lety nebyla žádným tématem, ale situace se v kontextu zdokonalování léčby zářením významně mění. Tím, jak přibývá účinnosti a ubývá toxicity, stává se partnerem ostatních multioborových činností v onkologii čím dál častěji. Dosavadní pozice radioterapie nebo radiochemoterapie, protože často dochází k simultánní kombinaci, spočívala v tom, že téměř vždy probíhala jako pooperační léčba pro reziduum nebo vysoké riziko rekurence. Dnes se ale podle nového světového trendu, který se nám velice líbí, začíná používat již i předoperační radioterapie nebo radiochemoterapie. A až po ní tedy následuje operace. Tento velice progresivní postup se ale hodí jen pro malou skupinu pacientů. Jsou to ti, kteří mají lokálně pokročilý karcinom pankreatu bez metastáz, ale zároveň jsou v takovém fyzickém a mentálním stavu, aby léčbu zvládli. Velmi často totiž pacient s karcinomem pankreatu znamená vyhublého, podvyživeného pacienta, který následně není schopen tolerovat to, co bychom mu byli schopni nabídnout. To je tedy nová progresivní role radioterapie. Pak je tady ještě samozřejmě role klasická, tedy paliativní léčba, úleva od bolesti, od obstrukce atd.

• Zde jsou nějaké posuny?

Obecně v paliativní léčbě jsou posuny v tom smyslu, že jsou lepší léky i vzdělanější lékaři, protože paliativní medicína začíná být konečně vnímána jako plnohodnotná odbornost. Například u nás v nemocnici je vidět, že se lékaři o vzdělání v této oblasti velmi zajímají, a funguje již i paliativní tým pro tzv. akutní paliativní péči, kdy a priori pacient s diagnostikovaným fatálním onemocněním, který má prognózu v řádu třeba měsíců, je ihned kontaktován paliatrem a je mu nabízena podpůrná léčba. A to je skvělé.

• V čem spočívá hlavní zlepšení radioterapie?

Před dvaceti lety byla tragická dostupnost léčby zářením, existovaly pořadníky, používaly se zastaralé kobaltové ozařovače. Ale dnes to není vůbec problém, vybavenost ozařovací technikou v Česku, včetně speciálních nejmodernějších technik, je výborná, takže pacient má léčbu dostupnou a pokud je mu indikována, dostane se k ní. Nicméně příčinou úspěchu není přístroj, ale včasná diagnóza a spolupráce odborníků různých specializací, přičemž optimální kombinace léčebných metod jednoznačně zlepšuje výsledky léčby. Současná radioterapie je mnohem přesnější a účinnější. Další důležitá věc je její dostupnost a v neposlední řadě šetrnost. Přístrojové vybavení, s nímž pracujeme, je stále kvalitnější a dokonalejší.

• Jak to vypadá s výzkumy v oblasti radioterapie?

Nejnovější výzkum v této oblasti ve smyslu poměru účinnosti a šetrnosti se zaměřuje na stereotaktickou radioterapii, tedy ultra přesnou radioterapii. Jde o radioterapii, která se aplikuje v malém počtu frakcí. Zatímco u klasické terapie provádíme patnáct, dvacet i třicet ozáření, stereotaktická je specifická tím, že umí dát velkou dávku do malého objemu, protože umí přesně vykroužit jen to, co je třeba, a dokáže potřebného dosáhnout ve třech až pěti sezeních. To je samozřejmě šetrnější, účinnější, rychlejší a pro pacienta mnohonásobně humánnější. Tento obor se nyní vyvíjí a jsem si jistý, že na příštím setkání odborníků zabývajících se karcinomem pankreatu bude změn v radioterapii podstatně více.

Léčba zářením u karcinomu pankreatu umí dnes zmenšit nádor a umožnit operaci, která by jinak byla technicky hůře proveditelná. To se třeba před deseti lety ještě vůbec nedělalo a považovalo se to za nesmysl. Po operaci dokážeme díky radioterapii zlikvidovat zbytky nádoru. V případě, že je nádor neoperabilní, umí radioterapie spolu se systémovou chemoterapií zásadně prodloužit pacientovi život, a pokud ani to není možné, alespoň uleví od bolesti.

• Jak by měla vypadat optimální spolupráce s praktiky?

Klíčem k úspěchu je včasná diagnóza. Právě zde hrají zásadní roli praktičtí lékaři. Zažil jsem úplně lhostejné praktiky a stejně tak naprosto fenomenální praktické lékaře, před kterými smekám. Zažijete praktiky, kteří na vás „dorážejí“ v nejlepším slova smyslu, chtějí se dovzdělávat, vědět, co je nového, telefonují, zajímají se, co je s jejich pacientem… ale jsou i ti druzí. Na velkých klinických pracovištích jsme zvyklí, že k nám chodí medici a postgraduanti, takže jsme otevřeni jakékoli spolupráci, kdyby měl praktik zájem. Jsem přesvědčen, že praktik, který chce, je motivovaný a práce ho baví, si nemůže stěžovat, že by neměl přístup k informacím. Musím říci, a ačkoli pro to nemám data, jsem absolutně přesvědčen o tom, že pacienti, kteří mají dobré až excelentní praktiky, mají lepší výsledky. Ale to platí obecně, nejen u karcinomu pankreatu.

• Na co by se měl praktik zaměřit, aby takto nebezpečné onemocnění neuniklo jeho pozornosti?

Je to těžké, ale základ je mít tuto diagnózu na mysli. Máte‑li dvacetiletou dívku s chrapotem, půjde zřejmě o laryngitidu, máte‑li padesátiletého kuřáka, který chraptí, je třeba myslet na to, že může mít karcinom laryngu. Když hubne šestnáctiletá dívka, budu myslet třeba na mentální anorexii, kdežto hubne‑li šedesátník, může mít karcinom pankreatu nebo obecně nějakou maligní doutnající chorobu. Kdyby v tom nebyl ten lidský faktor a kdyby lékař nemusel myslet, zapojovat svoji intuici, fantazii a zkušenost, pak by nám na diagnózu stačily počítačové programy. Ale ten lidský faktor tam je a vždycky bude.

• Co považujete za největší přínos právě uskutečněného setkání odborníků Pancreas Cancer Academy, které se letos konalo v Praze?

Je to banální konstatování, ale opravdu největším přínosem je, že se potkají odborníci různých specializací a mají možnost spolu v klidu mluvit. V denním provozu se lidé míjejí a když se setkají na podobných akcích, zvládnou toho často probrat za hodinu víc než předtím za půl roku v nemocnici.

Zdroj: MT