Jeden metr na nemoci neexistuje

České zdravotnictví prochází řadou reforem, které mohou zásadním způsobem ovlivnit jeho financování. Přestože to navenek vypadá, že po představení reformních zákonů zavládl na ministerstvu zdravotnictví relativní klid, opak je pravda.

Chystá se norma, která zásadním způsobem ovlivní financování zdravotnických zařízení. Její první verze má spatřit světlo světa do tří týdnů, a nervozita zdravotnických manažerů proto dramaticky vzrůstá.

Po vzoru naprosté většiny ostatních zemí hledáme totiž i my modely optimálního financování nemocnic. Ten, který je preferován, se nazývá DRG (platba za diagnostickou skupinu). Jeho cílem je platbu do určité míry zprůměrovat, tedy neplatit za každé změření tlaku či podaný lék, ale poskytnout nemocnici fixní sumu prostředků za léčbu pacienta pro tu kterou diagnózu.

Tři sta diagnostických skupin

Celý systém je poměrně složitý a je založen na zatřídění především podle hlavní diagnózy a léčebného zákroku a dodržování systému pravidel, která jsou v zahraničí podrobována přísné kontrole. Každé takovéto skupině pak přísluší určitá částka, kterou nemocnice inkasuje od zdravotní pojišťovny. Diagnostických skupin je přibližně 300, a to je počet, který neumožňuje zařadit beze zbytku všechny diagnózy, se kterými se v nemocnici potkáme.

Kouzlo, ale zároveň také největší nebezpečí se schovává právě v oné průměrnosti dané částky.
Představme si, že jedna nemocnice léčí určitou diagnózu za 11 tisíc korun, druhá za 12 tisíc korun a třetí za 13 tisíc korun. Onemocnění jsou prakticky identická, a proto je zcela logické, že všechny tři nemocnice dostanou průměrnou částku 12 tisíc. Očekává se, že nemocnice, která léčí za 13 tisíc, pak na dané diagnóze prodělává a měla by být motivována ke snížení nákladů.

Takto ideální situace však je v realitě zcela výjimečná. V naprosté většině případů se uplatňují dva klíčové faktory.

Prvním z nich je skutečnost, že stejná částka je vyplacena v dané diagnostické skupině za stanovení diagnózy (tento proces je zpravidla výrazně levnější) a stejná částka je přidělena na léčbu, která bývá mnohem dražší. Bylo by tedy korektní, aby se tyto částky lišily podle reality a každé zdravotnické zařízení bylo honorováno podle toho, zdali nese celé břemeno diagnosticko-léčebného procesu, či pouze stanovilo diagnózu a následně odeslalo pacienta k léčbě na vyšší pracoviště. Má se tedy jednat o jakousi "platbu za výsledek".

Druhým základním problémem je homogenita diagnostických skupin. Laicky to znamená, že v jedné diagnostické skupině jsou diagnózy nekomplikované, které mohou mít náklady i pětkrát nižší než komplikované, a právě diagnózy komplikované.

Přílišná rozmanitost případů

Pokud by poměr mezi komplikovanými a nekomplikovanými případy byl u všech nemocnic přibližně shodný, pak by paušální identická platba pro všechny byla správnou cestou.

V praxi je však zcela zřejmé, že jednoduché případy jsou léčeny v základních zdravotnických zařízeních a složitější jsou z logiky věci převáženy do zařízení specializovaných, například fakultních nemocnic, a i když existuje možnost klasifikovat danou diagnózu podle komplikací do tří kategorií, různorodost uvnitř nich je stále obrovská.

Argumentace, že fakultní nemocnice léčí draze, a proto je třeba aplikovat všem za danou diagnostickou skupinu stejně, postrádá tedy jakýkoliv smysl. Nehovoříme o tom, jestli léčí kvalitněji, či ne, ale rozhodně léčí úplně jiné spektrum případů.

Musí mít tedy i zkušenější a kvalifikovanější personál právě proto, aby dané komplikované případy zvládla. Jedna sazba za diagnostickou skupinu by tedy prakticky vedla k likvidaci zařízení poskytujících specializovanou péči nebo ke stavu, kdy by tato zařízení odmítala přebírat komplikované případy z periferních zařízení s prostým odůvodněním, že každé zařízení má stejnou platbu, a tedy by mělo poskytovat stejné služby.

Jednotná sazba platby za diagnostickou skupinu je problematická všude na světě a zatím s největší pravděpodobností nikde neexistuje. Pokud bychom ji chtěli zavést, museli bychom dramaticky zvýšit počet diagnostických skupin, například až na dva tisíce, či jednotlivým skupinám přiřadit relativní váhy podle typu a velikosti nemocnice, což je ve svém důsledku prakticky totéž.

Tři malá prasátka a finance

Na závěr si dovolím drobnou paralelu s pohádkou O třech prasátkách. Pokud pohádku vrhneme do tržního prostředí a budeme předpokládat, že prasátka si na své domečky šetřila do fondu a ten pak stavebním firmám přidělí za stejně velký domeček stejnou částku odpovídající průměrným nákladům, co se stane?

Firma, která staví domečky ze slámy, bude vesele bohatnout, firma, která staví domečky ze dřeva, bude hospodařit vyrovnaně, ale třetí firma, která staví domečky kamenné, nepochybně zkrachuje.

Roman Prymula, autor je ředitelem FN v Hradci Králové

Zdroj: Mladá fronta Dnes