Jaké je to být lékárnicí v Irsku a Norsku?
Má letošní cesta za farmaceutickou zkušenou trvala celé tři měsíce. Tak dlouho trvá i zkušební doba zaměstnance v novém pracovním prostředí. Protože jsem však v průběhu této doby změnila zemi svého pobytu, měla jsem možnost spíše porovnat jednotlivé systémy lékárenství proti tomu českému, jakož i mezi sebou. Byla to tedy jakási zkušební doba jedné studentky farmacie, která měla výsadní právo sama si vybrat (třeba to, kde a co vlastně chce jednou ve svém oboru vykonávat) a nemít obavy z toho, že bude vybrán někdo jiný. Tedy zkušební doba sebe sama a především mého farmaceutického já, kterému by spíše pomohl loperamid (pro tu neutišitelnou smršť otázek) či zolpidem (někdy mi to všechno nedá spát). Tentokrát jsem tedy sbírala zkušenosti v malé soukromé lékárně Clifden pharmacy situované na západním pobřeží Irska, odkud jsem přeletěla do Bergenu, druhého největšího města Norska, abych se podívala na systém práce v lékárenském řetězci Vitusapotek. Je to všeobecný pokrok doby, vstup členských států do Evropské unie a ustanovení lokálních vyhlášek, což vše podmiňuje sjednocení systému práce v různých evropských zemích. Nemohu se chlubit tím, že umím umíchat povzbudivý nápoj z hada, pro takový zážitek bych musela cestovat mnohem dál. Mým úkolem bylo zaměřit se na rozdíly v činnosti irského a norského farmaceuta na pozadí místní zdravotní péče a poukázat na to, co funguje nebo z čeho bychom si v Čechách mohli vzít příklad.
Fáilte go dtí ár cógaisíochta!
Aneb přijměte pozvání do romantické lékárny, jedné z pouhých dvou fungujících v malebném městě Clifden na západě irského ostrova. Farmaceuti i asistenti, kteří v ní pracují, mají plné ruce práce, jedná se totiž o jediné dvě lékárny na nejzápadnějším cípu Irska, další lékárna je k nalezení až na 70 km daleko ve městě Galway. V této lékárně mě překvapila její struktura – zvenku malebný irský domek s barevnou fasádou, vevnitř pak drogerie a fotografické centrum, dohromady minimální množství vystavených OTC léčiv. Dle popisu by se mohlo jednat o lékárnu nemotorně vloženou do obchodu s drogistickým zbožím, tedy princip store‑in‑store lékárny, v západní Evropě i v USA natolik běžný. Tato fúze funguje podobně jako nákupní centra – princip „vše pod jednou střechou“ zákazníkovi nabízí nejvyšší míru komfortu a šetření času při nakupování. Otázkou však zůstává, jestli by si lékárny neměly zachovat svou podobu zdravotnického pracoviště – způsobí potřeby moderní společnosti také vznik lékařských ordinací situovaných v obchodních centrech? Lékárna jako taková byla umístěna za lítačkami s cedulkou „pouze pro personál“. Tvořil ji otevřený prostor jedné místnosti, který plnil funkci skladu i „kanceláře“. Můj postřeh, jak málo léčiv má lékárna k dispozici, byl spíše úsměvnou vzpomínkou na zkušenost z české lékárny, do které často přicházelo kolem tří až čtyř set položek denně. Kromě příjmu zboží se zásadně lišila i expedice – nazvala bych ji přípravou balíčků s poctivě signovanými léčivy pro jejich pozdější vyzvednutí (málokdy probíhala dispenzace za současného vyčkávání pacienta na jeho přípravky).
Na signatuře každého vydaného léčiva naleznete základní údaje o pacientovi – jméno, datum narození, adresu, jméno lékaře i adresu lékárny a především druh pojištění, od kterého se odvíjí konečná úhrada léčivého přípravku na lékařský předpis: schematicky tedy irská vláda definuje dvě hranice výdělku irských obyvatel. Lidé s nízkými příjmy nepřesahujícími práh první definované částky za daný časový úsek spadají do skupiny s pojištěním General Medical Services [kromě platu se sčítají i úspory, investice i majetek (mimo bydlení)]. Takoví občané hradí jen dispenzační poplatek, a to pouze do limitu 25 eur (tedy deseti položek za měsíc). Drug Payment Scheme je pojištění pro opačnou skupinu obyvatel, jejichž příjmy jsou vyšší než vládou určená druhá hranice. Měsíční poplatek za využité lékařské služby a odebrané léky se pohybuje do částky 144 eur měsíčně (po přesáhnutí této částky pacient odebírá léky zdarma na základě předložení karty dokazující uzavřené pojištění). Pro skupinu obyvatel, která nenáleží ani do jedné z výše uvedených skupin a zároveň neodebírá léčiva pravidelně, je výhodné si takové léky platit jednorázově, částka totiž nedosáhne poplatku 144 eur jako u uvedené skupiny Drug Payment Scheme. Posledními neuvedenými mohou být lidé trpící chronickými, v zásadě nevyléčitelnými chorobami. V takovém případě se jedná o Scheme of free medicines, odlišný druh preskripce, který umožňuje vyzvednutí léčiv vztahujících se pouze k danému onemocnění zcela zdarma. U některých z nich je zapotřebí legitimace příslušným průkazem (např. průkaz diabetika).
Irský lékárník – odborník, či pouhý prodejce?
Tolik probírané téma současnosti, totiž zda je správně nastaveno, že farmaceut není odměňován za poskytování dispenzační služby, nýbrž je placen z marží při prodeji léčiv, v Irsku tak úplně neplatí. S existencí tzv. „dispenzačního poplatku“ místní společnost vnímá lékárníka s úctou, farmaceut zde není prodejce, nýbrž odborník. Často se říká, že co je zadarmo, toho si lidé neváží. Samozřejmě můžete narazit i na opačné názory, zlí jazykové především na internetu sdílejí pocit, že dispenzační poplatek je krok přesahující zdravý rozum, pokud si lékárník už tak plní kapsu na 300–400% maržích. Neznalost situace některých lidí možná způsobuje přenos možných nekalých praktik nadnárodních farmaceutických firem na hlavu těch nejméně vlivných, vlastních lékárníků. To je však všeobecně platná zkušenost, a pokud bych měla shrnout situaci v Irsku, důvěra pacientů v místní lékárníky je srovnatelná s důvěrou, jakou chovají ke svým lékařům. V Irsku jsou to právě lékárníci, za kterými si pacienti chodí pro radu jako k prvním. Možná proto tato lékárna ode mě získává přezdívku tradiční. Možná pro tu geografickou (ne)dostupnost a tudíž absenci konkurenčního boje, pro to, s jakou důvěrou zákazníci nahlížejí na svého farmaceuta a jsou tedy stálou klientelou jeho lékárny, soukromé vlastnictví lékáren stále převažuje nad lékárnami síťovými. Bohužel či bohudík, etika práce tu stále upřednostňuje pacienta více než obecný zisk.
Organizovanost, respekt a systematičnost práce
Naproti tomu si představte přehlednou oficínu norské lékárny Vitusapotek, která svého zákazníka směřuje již od první chvíle od jeho vstupu: systém vyvolávání pořadových čísel spravedlivě určuje pořadí zákazníků. Navíc, jste‑li hostem této lékárny, chovejte se dle jejích pravidel. Značka zákaz telefonování v prostorách lékárny je žádoucím projevem úcty směrem k lékárenskému personálu, stejně jako krok, který napomáhá minimalizovat incidenci možných nedorozumění, zejména při dispenzaci. Občas jsem měla pocit, že celý tamější prostor je zařízený tak, aby co nejvíce usnadnil práci lékárníkům, redukoval možnost vzniku možné chyby, a tudíž jejich práci významně zefektivnil. Tak např. celá oficína se skládá z policových systémů, jejichž úrovně se dají vysouvat. Zdánlivě praktická maličkost, šetří však pohybový aparát zejména při doplňování produktů. V prostoru za tárou se nachází otočný karusel, zařízení, ve kterém se uchovávají léčiva na recept. Dispenzace žádaného léčiva probíhá podle nápovědy v PC systému – například „požadovaný lék naleznete v sektoru 2.6“. Lékárník se při expedici musí soustředit na výdej správného léčiva o dané koncentraci a velikosti balení, a právě v souvislosti s tímto faktem dochází v lékárnách k častým omylům. V této lékárně si však farmaceut může být jistý, že v sektoru 2.6 již není jiný lék se stejnou účinnou látkou, proto zde nehrozí jeho možná záměna za stejný přípravek lišící se pouze v síle či počtu tablet, jak vyplývá z abecedního pořádku řazení léčiv v šuplíkových systémech, pro naše poměry tak typických. Lékárny v Norsku nepotřebují velké skladovací prostory, výběr léčiv je zde obecně menší, to pro finanční náročnost procesu registrace léčiv, jejich obchodovatelnost v nepříliš početné zemi a snad i fakt, že Norsko není členským státem EU. V této souvislosti nemohu nezdůraznit, že západní svět lékáren už nevlastní ani suroviny pro přípravu IPLP, jejich laboratoře (ať už v Irsku, nebo v Norsku) sestávaly z vymezeného prostoru, kde se ředí antibiotické sirupy, proto je zde patřičnější použít pojem „úprava HVLP“ spíše než „příprava IPLP“.
Norské lékárenství v kostce
Norsko je zemí s rozlohou zhruba pětkrát větší, než má Česká republika, počet obyvatel je však poloviční. Na tak rozlehlém území bylo zejména do roku 2001 velmi náročné zajistit lékárenskou péči, a to především z důvodu, že vlastníkem mohl být pouze proškolený farmaceut. Z nařízení norské vlády však 1. března 2001 došlo k významnějším změnám, než byl součet všech dílčích kroků formující tvář farmacie za posledních 400 let – změnou statusu vlastníka se rozmohl počet sítí, z nichž tři největší a de facto jediné (Apotek 1, Boots apotek a Vitusapotek) v současnosti vlastní na 84 procent z počtu všech norských lékáren. Tento krok tedy výrazně zvýšil dostupnost lékárenské péče pro norské obyvatele – počet lékáren v celkovém počtu dvojnásobně vzrostl, z původních 399 na 784. Už od začátku narážím na efektivitu práce, která platí v celém norském systému zdravotnictví: je to elektronický recept typicky s roční platností, zasílání objednávek pro vyzvednutí přípravků vázaných na recept pomocí mobilní aplikace či telefonicky, dokonce i elektronická objednávka samotného receptu u lékaře. E‑recepty, které mohou být vyzvednuty z centrální databáze na základě pacientovy legitimace (Norové nemají občanské průkazy, proto se nejčastěji prokazují tzv. bankovními kartami nebo průkazy řidičskými) a pouze v této situaci zpřístupněny i lékárníkovi, jsou rozděleny na celkem osm typů podle cílové skupiny pacientů a výše proplacení jejich léčiv. Zdravotní péče, tudíž i léčivé přípravky jsou pro mládež do 16 let zdarma (do 18 let v případě návštěvy dentisty). „Státní norská pojišťovna“ Helseøkonomiforvaltningen jim zcela hradí modrý typ receptů, tedy léčiva určená pro léčbu chronických onemocnění (dospělý pacient si hradí spoluúčast do 38 procent a max. do 520 NOK/tři měsíce). Naopak bílé recepty (akutní onemocnění) jsou vždy hrazeny pacienty. Dále existují recepty, které se zaměřují na konkrétní skupiny klientů, např. mladé dívky od šestnácti do dvaceti let získávají příspěvek na hormonální antikoncepci (recept B), všechna léčiva pro vojáky (s výjimkou antikoncepce, pokud se jedná o ženy ve vojenské službě) jsou registrována na tzv. V receptech, zcela hrazeny jsou léčivé přípravky vojenským veteránům, které jsou vázány na modrý recept (hovoří se o specifickém receptu typu K; dnes však tato skupina spíše zapadá do systému frikort – tzv. volná karta prokazující pacientův nárok na služby zdravotní péče zdarma). Léčiva jsou pojišťovnou proplácena i osobám trpícím chorobami z povolání (tzv. Y recept). V neposlední řadě pojišťovna sponzoruje recepty typu R, které jsou jakousi formou zaměstnanecké výhody norských drah, které svým zaměstnancům proplácejí až 50 % z ceny léčiv vázaných na bílý recept (tento recept je na ústupu, platí již pouze pro stávající zaměstnance), a konečně jsou hrazeny i monoklonální protilátky pro léčbu chorob, jako je psoriáza, sclerosis multiplex, revma apod.; jedná se o tzv. H recept. Tento druh receptu však není hrazen státní pojišťovnou, ale konkrétním poskytovatelem zdravotní péče (např. krajské nemocnice).
Ad manus pharmaceutici
Není pochyb o tom, že mi tato zkušenost dala nahlédnout do pokrokového systému lékárenství, kde je kladen důraz na pohodlí pacienta a pokrok moderní doby přináší elektronizaci jako nástroj efektivity. Dalo by se hovořit o mnohých dalších rozdílech, které by mohly být přeneseny do systému českého lékárenství za účelem jeho nápravy či progresu, mohl by vzniknout kompilát ideálních principů lékárenské práce a zdravotnictví obecně, pak by se však ideální stalo ideologickým. Pokud má dojít k jakési centrální reorganizaci systému za účelem žádoucí formace farmaceuta 21. století, ať se tak stane s cílem snížení zranitelnosti našeho povolání a přesunu zájmu od ekonomiky ke službě lidem. Na počátku bylo Rx, recipe, neboli vezmi a vydej…
Barbora Bártová, www.tribune.cz
studentka Farmaceutické fakulty VFU Brno
Zdroj: www.tribune.cz