Jak zprůhlednit financování ambulantní péče?

Ministerstvo zdravotnictví před časem vyzvalo všechny poskytovatele zdravotní péče, včetně soukromých lékařů, aby zveřejnili své smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Organizace zastřešující praktické lékaře i ambulantní specialisty však své členy vyzvala, aby smlouvy nezveřejňovali. Redakce Medical Tribune oslovila různé lékaře a zdravotníky „z terénu“ s následujícími dotazy:

Souhlasil(a) byste se zveřejňováním vaší smlouvy se zdravotní pojišťovnou, včetně dodatků a eventuálně vyúčtování péče? Z jakého důvodu zastáváte tento svůj názor? Jak by se podle vás dalo dosáhnout většího zprůhlednění financování ambulantní péče?

MUDr. Jiří Burda,

praktický lékař pro dospělé, České Budějovice

Pro všeobecné praktické lékaře je smlouva pro všech asi pět tisíc lékařů téměř uniformní a nevidím žádný důvod ji nezveřejnit. Je to obecně smlouva o tom, že konkrétní lékař bude za standardních podmínek splněné kvalifikace, technického a personálního vybavení atd. poskytovat lékařské služby registrovaným a při akutním stavu i neregistrovaným pojištěncům pojišťovny. Tato část je i pro všechny pojišťovny stejná. Pak je ve smlouvě obligatorně uveden systém „regulací“, kdy pojišťovna může příliš nákladnému lékaři za definovaných podmínek strhnout část vyplacených honorářů, obvykle max. 15 % celoročně vyplacené částky. Protože paušální platba za „jednicového“ pojištěnce, ceny výkonů nespadajících pod paušál a některé další náležitosti jsou veřejně dostupné, nevidím žádnou překážku v jejich zveřejnění. Smlouva se dále může částečně lišit tím, jaké má lékař vybavení (EKG, měřicí přístroje pro laboratorní diagnostiku apod.), a pak tím, kolik má ordinačních hodin pro pacienty bez objednání, otevření ordinace do 18 hod. apod. Zde se mohou částky u jednotlivých lékařů mírně lišit, ale ani zde není důvod je nezveřejnit, jen se ozřejmí rozsah činnosti daného praktického lékaře. To ale platí jen pro praktické lékaře. U soukromých ambulantních specialistů, sdružených ve Sdružení ambulantních specialistů, se může situace případ od případu a odbornost od odbornosti velmi lišit a těžko mohu posoudit, jaké části smluv jsou „univerzální“ a jaké již čistě individuální. Dle mého názoru může mít obecně zveřejnění smluv ten význam, že prokáže, že soukromý lékař, pracující na účet zdravotních pojišťoven a tím využívající veřejné prostředky zdravotního pojištění, není nějak významně zvýhodněn proti jiným, stejně pracujícím za stejných podmínek.

MUDr. Bohumír Šimek,

praktický lékař, Křemže

V našem korupčním státě nemohu vyloučit nic, ale nemyslím si, že podmínky smluv lékařů s pojišťovnami by mohly být tak rozdílné. Pokud jsem v obraze, jednotlivé oborové organizace (kupříkladu Sdružení praktických lékařů) si vyjednávají podmínky pro celý svůj resort a tyto podmínky jsou pro všechny lékaře a pojišťovny závazné. U praktických lékařů se liší kapitace o pár korun a její výše závisí na počtu hodin odpracovaných týdně, odpolední ordinaci do 18 hodin, objednávání pacientů na určitou dobu, zda jsme si zaplatili licenci na zaučování svých kolegů a zda je zaučujeme. Regulační mechanismy byly zmírněny, takže asi už neplatíme tolik pokut za dobře vykonanou práci. Pokud já vím, existují rámcové smlouvy zajišťující nám základní vztah s pojišťovnou a k tomu u VZP hora dodatků, na kterých závisí, kolik nám má pojišťovna ve skutečnosti platit, jak vysoká bude naše kapitace a kolik dostaneme za jednotlivé body. Ceníky výkonů nejsou v korunách, ale v bodech, jejich hodnota se každoročně mění podle ministerské vyhlášky, která to určuje. A je tedy otázka, jaké smlouvy chtějí zveřejnit. Rámcové smlouvy samy o sobě neříkají nic a každoroční dodatkové smlouvy samy o sobě také nic. A dohromady jsou naprosto nepřehledným chaosem, ve kterém se málokterý lékař vyzná. Již řadu let nejsem schopen určit, kolik mám dostat za vykonanou práci. Již přes deset let mi moje PC něco vypočítá a VZP má vždy jiný výpočet, který neodpovídá výpočtu v mém PC. Takže moje faktura má určitou výši, ale výše proplacení zdravotní péče tomu prakticky nikdy neodpovídá. Již dávno je pryč doba, kdy jsem byl schopen dohledat v účetnictví každý halíř. To znamená, že když většina z lékařů není schopna přesně si vypočítat, kolik dostane podle smluv zaplaceno, pak nechápu, k čemu to bude laikovi. Myslím, že to má hodnotu kabátu pro mrtvého. Ale hlavně smlouvy jednotlivých lékařů s pojišťovnami jsou řádově v desetitisících; i kdyby mohly odhalit cosi korupčního, pak jsou to jen drobné oproti smlouvám nemocnic. A smlouvy nemocnic jsou velmi divné a pro mne zcela nepochopitelné. Údajně za stejné výkony jsou nemocnice placeny různě. Některé nemocnice dostanou zaplaceny královsky (nevím proč, snad jde o fakultní a krajské), některé jsou propláceny taktak a některé nedostanou zaplaceno ani na provoz vykonané péče. To je důvod, proč v tichosti zmizelo dvacet nemocnic ze scény. Když nedostaly zdravotní péči odpovídajícím způsobem proplacenu, musely být zavřeny. Tady nejde o desetitisíce, ale o desítky miliard korun.

MUDr. Věra Dudková,

praktický lékař, Dobřichovice

Smlouva včetně dodatků uzavřená mezi praktickým lékařem a pojišťovnou neobsahuje nic, co by nemohlo být veřejné. Nejsou tam žádná obchodní tajemství ani žádná citlivá data‚ jejichž zveřejněním by došlo k poškození lékaře, resp. zdravotnického zařízení (údaje např. o rodném číslu se dají znepřístupnit). Tzv. úhradový dodatek s cenami z velké části obsahuje jen citaci veřejně dostupné vyhlášky ministerské. Proto není žádný důvod k tomu, aby tyto smlouvy nebyly veřejné. Také je potřeba si uvědomit, že řada lékařů i ambulantních provozuje své zdravotnické zařízení jako právnická osoba (nejčastěji s. r. o.), tím pádem mají povinnost uveřejňovat účetní uzávěrky ve veřejně dostupné sbírce listin při příslušném soudu. Tj. míra veřejné kontroly je již dnes poměrně velká.

MUDr. Vladimír Medek,

ambulantní lékař, ortopedie

Se zveřejňováním smluv se zdravotními pojišťovnami, tak jak je to navrhováno, tedy včetně dodatků a eventuálně i vyúčtování, zásadně nesouhlasím. Hlavním důvodem je to, že běžní občané a mnohdy i lékaři, kteří jsou zaměstnanci a nejsou osoby samostatně výdělečně činné, nechápou správně pojmy jako například hrubý příjem, náklady, zisk. Často si příjem ambulance pletou například se mzdou. To není výtka, běžný občan‑zaměstnanec tyto pojmy nepotřebuje znát. Jen vzpomeňte například regulační poplatky, existují již několik let a přesto si stále mnoho lidí myslí, že jdou lékaři do kapsy, že je nemusí přiznat a zdaňovat. Běžný občan nemusí vědět, že z plateb od pojišťoven jsou hrazeny veškeré náklady soukromého lékaře, že z těchto příjmů hradí platy sester a dalších zaměstnanců, sociální a zdravotní pojištění, nájem ambulance, vybavení ambulance, nákupy spotřebního materiálu, energie, účetnictví, likvidaci odpadů, praní prádla, úklid, údržbu ambulance, telefony, pojištění a mnoho dalších položek. Takže příjem od pojišťoven se vůbec nerovná čistému příjmu lékaře, čistý příjem tvoří jen menší část. Tedy jakékoli zveřejnění plateb a následně porovnání příjmu soukromého lékaře s platem lékařů‑zaměstnanců je zcela zavádějící a zveřejnění plateb od pojišťoven v tomto kontextu povede k nepochopení a nevraživosti. Je cílem vrazit klín mezi lékaře? Doufám, že ne. Nesmíme zapomenout ani na to, že jsou velké rozdíly v nákladech mezi jednotlivými odbornostmi a nasmlouvanými výkony, takže nelze porovnávat ani hrubé příjmy jednotlivých soukromých lékařů mezi sebou. Jsem tedy jasně proti zveřejnění smluv s konkrétními čísly, to ke zprůhlednění financování zcela jistě nepovede. Jak dosáhnout zprůhlednění financování ambulantní péče? Touto cestou jistě ne. Spíše bych doporučil například vypracování skutečně reálného sazebníku výkonů a jeho dodržování.

MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost

Koalice soukromých lékařů (KSL) podporuje transparentnost v nakládání s financemi z veřejného zdravotního pojištění, nicméně se domníváme, že tento krok u poskytovatelů, které KSL zastupuje, nepřinese žádné finanční úspory. Smlouvy a dodatky stejné odbornosti jsou identické. Na rozdíl od lůžkových zařízení nemají ambulance různou úhradu za stejné výkony. U soukromých ambulantních zařízení je nepravděpodobné, že by pořizovala předražené přístroje či služby kvůli nabízené provizi prodejce. Prostor pro korupci je u nás prakticky nulový. Z výše částky, kterou poskytovatel zdravotní péče obdrží od zdravotní pojišťovny, bez znalosti objemu jím vykonané práce (např. počtu registrovaných pacientů, objemu poskytované preventivní péče, počtu nositelů výkonů, přístrojů a podobně) nelze vyvozovat příslušné závěry. Členové našich organizací podporují prohlášení Koalice a pokud se s ním někteří neztotožňují, nebráníme jim dát souhlas se zveřejněním jejich smluv a dalších s tím souvisejících údajů. Anonymní diskuse lékařů a čtenářů je jistě zajímavá. Osobně bych také neměla nic proti zveřejnění své smlouvy či úhradového dodatku, které jsou stejné jako u dalších více než 2 000 praktických lékařů pro děti a dorost. Ovšem se zveřejněním dalších údajů s odůvodněním, které uvedl pan ministr Němeček při setkání se zástupci KSL, nesouhlasím. Nevidím přínos takového kroku a navíc by mne zajímalo, kdo a jak bude vyhledávat ze zveřejňování statisíců dokumentů ty, které odkryjí možnou korupci v sektoru, který zastupuje Koalice soukromých lékařů.

MUDr. Tomáš Rozsíval,

ORL

Obecně se zveřejňováním smluv nesouhlasím, údaje v nich uvedené jsou i pro lékaře mnohdy záhadou a opravdu netuším, koho z laiků by to mohlo zajímat, pokud není právník nebo specialista na úhradovou vyhlášku, které prý rozumějí asi dva lidé v této republice… Ale to je hlavně můj osobní názor, který nikomu nevnucuji.

MUDr. Václav Šupík,

radiodiagnostika

Široká veřejnost nemá ponětí, co je příjem ambulance a co zbude jako zisk pro lékaře, který, je‑li privátní a žádný kraj ani další sponzor ho nezaloží, musí i z tohoto zisku vytvořit zálohu na obnovu techniky. Např. v mém oboru zobrazovací metody jde o milionové částky na zakoupení nových přístrojů, např. ultrazvukové přístroje se velmi rychle vyvíjejí a je potřebné obnovit přístroj po zhruba čtyřech, maximálně pěti letech, RTG pracoviště je nutné dovybavit digitalizací apod. Poruchové části rtg přístrojů, např. rentgenky, které se opotřebovávají rychleji než další součásti, stojí statisíce. Zveřejní‑li se příjem ambulance, pro běžnou populaci to znamená čistý zisk lékaře a vyvolá to nezměrnou závist. Populace stále žije, co se týče zdravotnictví, v socialismu. Zveřejnění smluv bude návod na vydírání a podvody, protože ve smlouvách jsou nejen adresy, ale i čísla účtů. Je to zcela idiotský návrh. Něco jiného je smlouva se státní nemocnicí, i když i tady je to na pováženou. Argumentace, že to jsou veřejné peníze, neobstojí, protože to jsou peníze pojištěnců, nikoli státu. Vzato do důsledků, měly by být zveřejněny všechny smlouvy mezi jakoukoli pojišťovnou, např. Kooperativou, a klienty – včetně výše pojistek, adres a bankovních účtů klienta. Prosadí‑li se zveřejnění smluv u privátních lékařů, obrátíme se na Úřad pro ochranu osobních údajů, aby se k tomu vyjádřil. Ve smlouvách je výslovně uvedeno, že žádná strana nemůže smlouvu uveřejnit bez souhlasu druhé strany. Je to i v ministerské vyhlášce.

Mgr. Petr Máca,

předseda Grémia ambulantní radiologie

Zveřejňování smluv bez oboustranného souhlasu je porušením základní smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Ta přesně vymezuje, jaké údaje mohou smluvní strany zveřejnit. Se zveřejněním tedy nesouhlasím ze dvou prostých důvodů. \\ Smlouvy se prostě dodržovat mají. \\ Smlouva a zejména přílohy a dodatky nezřídka obsahují údaje o třetích osobách, jichž by se zveřejnění mohlo dotknout. Samotné zveřejnění smluv nepřinese větší transparentnost ekonomiky ambulantních zdravotních služeb, v obsáhlých přílohách se často nevyznají ani profesionálové. Dodatky, zejména týkající se objemu a úhrad poskytované zdravotní péče, jsou nesrozumitelné i pro obě smluvní strany, zcela běžně se o dodatku vyjednává ještě i po skončení období, k němuž se vztahuji. Výsledná finanční vyúčtování jediná přinášejí nějaké relevantní informace. Myslím, že mnoho pacientů by bylo překvapeno směšnými „cenami“ například rentgenových snímků (i fotografie může být dražší) nebo skutečností, že při konečném vyúčtování má zdravotní pojišťovna právo strhnout 10 i více procent, a to nikoli pro špatně provedenou práci, ale jen s odkazem na matematický vzorec uvedeny ve vyhlášce. Ekonomiku ambulantních zdravotních služeb zprůhlední a systém zefektivní povinná autorizace pacienta v systému, ideálně v on‑line režimu. Pojišťovna tak získá skutečný přehled o chování pacientů i jednotlivých poskytovatelů, odpadnou problémy s podvodným vykazováním a poskytovatelé získají jistotu o pojištění pacienta, ideálně pak i informace o existenci předchozích vyšetření a léčbě. Posledně uvedené informace dnes lékař nemá, je odkázán na sdělení pacienta – přitom v radiologii je sledování těchto údajů povinné ze zákona.

Zdroj: Medical Tribune