Jak zefektivnit práci zdravotníků?

Spolu s tlakem na zvyšování mezd se ukazuje, že současné personální pokrytí nemocniční péče začíná být luxusem. Vedení nemocnic přicházejí s novými strategiemi, jak drahou pracovní sílu zdravotníků co nejvíce využít. Mluví se o snižování počtu lékařů ve službách, o tom, že by ti nejzkušenější (a tedy nejdražší) nebyli na pracovišti fyzicky, ale byli by připraveni na telefonu pomoci mladším kolegům, nebo že by v rámci společného lůžkového fondu nebyly službou obsazeny všechny specializace. Většina z toho už v zahraničí funguje – s menším nebo větším dopadem na kvalitu péče.

Proto se tentokrát v diskusním fóru ptáme: Jaké změny ve využití práce lékařů (respektive všech zdravotníků) jsou v tuto chvíli rozumné a účelné?

MUDr. Svatopluk Němeček, MBA,

ředitel FN Ostrava

Je skutečností, že již v letošním roce vzrostly platy našich lékařů poměrně výrazně. A nešlo jen o důsledek akce Děkujeme, odcházíme; navýšili jsme našim lékařům motivační odměny již od ledna letošního roku. Díky tomu nám vzrostl průměrný plat lékaře meziročně o 19 % (!), na zhruba 73 000 korun měsíčně.

Mzdové náklady nám vzrostly o 160 milionů korun. Naši lékaři si bezesporu vysoké ohodnocení zaslouží.

Nicméně ekonomický výhled pro příští rok je opravdu hrozivý. Zasáhne nás růst DPH (nárůst nákladů o přibližně 80 milionů korun) a další růst platů všech zdravotníků, tentokrát o 6,25 % (nárůst nákladů ročně o dalších zhruba 90 milionů korun).

Znění úhradové vyhlášky pro příští rok zatím neznáme, nicméně dle dostupných signálů budeme mít zhruba stejné příjmy od pojišťoven jako letos, a to pokud se nic dramatického nepřihodí, což v dnešní době nemůžeme vyloučit. Za této situace máme jedinou možnost, jak ustát růst platů zdravotníků v době ekonomické krize – výrazně zvýšit růst produktivity práce. U lékařů se budeme zaměřovat především na efektivitu pohotovostních služeb.

Je jasné, že budeme muset najít model, kdy bude lékařů sloužit méně. Někde to půjde provést bez větších problémů, jinde to nepůjde. Konkrétní modely samozřejmě nemůže vymýšlet management, ale jednotliví přednostové a primáři spolu se svými lékaři. Ti znají reálné nároky na jednotlivé služby.

Novou koncepci služeb chceme mít hotovou do dvou týdnů. Avšak personální úspory nebudeme hledat jen u lékařů, tlak na růst produktivity práce se dotkne všech zaměstnanců. Mnohdy to bude samozřejmě nepříjemné, ale jinou cestu nevidím. Tento trend koneckonců naplní oprávněné požadavky zdravotníků – za menší počet přesčasů být slušně zaplaceni.

MUDr. Milan Kubek,

prezident ČLK

Moderní, stále intenzivnější medicína potřebuje stále větší množství kvalifikovaných pracovníků. Počet lékařů se během uplynulé dekády v rámci zemí OECD v průměru zvyšoval každoročně o dvě procenta. V České republice však rostl jen o 1,6 %, což spolu se skutečností, že na zajišťování nepřetržité péče se u nás podílí pouhá jedna třetina lékařů a že mezi nemocnicemi a privátními ambulantními lékaři na řadě míst vyrostla neprostupná zeď, nedostatek lékařů v našem zdravotnictví prohlubuje.

S nedostatkem lékařů se však potýkají všechny vyspělé státy. Ty, které mají štěstí na rozumnou vládu a odpovědné politiky, se snaží přilákat lékaře ze zahraničí a zajistit alespoň tak, bez ohledu na čí úkor, svým občanům kvalitní lékařskou péči. Ty ostatní se buď tváří, že se jich tento problém netýká, vždyť politici pro sebe a své blízké lékaře vždycky seženou, anebo dokonce, tak jako naše politická reprezentace, dělají vše proto, aby lékaře vyhnaly do emigrace.

Nízké mzdy, špatná organizace práce, porušování zákoníku práce, zaměstnávání absolventů na dobu určitou či na formálně zkrácené pracovní úvazky, zpackaný a drahý systém specializačního vzdělávání, dehonestace lékařského stavu ve sdělovacích prostředcích a okrádání lékařů o víru v lepší budoucnost v této zemi, to všechno jsou prostředky sloužící k vyhánění lékařů.

Skutečně novátorským přístupem, jak po česku „vyřešit“ problém nedostatku lékařů, je však vyhláška o minimálním personálním vybavení zdravotnických zařízení, kterou ministr Heger připravuje jako prováděcí předpis k zákonu o zdravotních službách.

Personální devastaci hodlá pan ministr vyřešit tak, že ji zlegalizuje. Co na tom, že zřizování společného lůžkového fondu vrátí naše nemocnice do předminulého století, co na tom, že možnost lékaře poskytovat péči i v jiném oboru, než jakou má kvalifikaci, staví na hlavu celý systém specializačního vzdělávání a atestačních zkoušek…

Ostatně proč by měl být ve službě přítomen kvalifikovaný lékař? Pacienti to možná vydrží, tedy určitě alespoň někteří, když při nich bude Bůh stát. A doktoři, kteří z nemocnic včas neutečou a budou ochotní tuto ruskou ruletu hrát, ti by si měli obstarat dobrého právníka a chodit do práce s teplým prádlem a kartáčkem na zuby.

Česká lékařská komora musí samozřejmě bránit úroveň našeho zdravotnictví, a proto nebudeme s takto devastující vyhláškou nikdy souhlasit. Chlácholení pana ministra, že jeho vyhláška stanoví pouze nepodkročitelné minimum personálních požadavků, nás lékaře uklidnit nemůže.

Je totiž více než zřejmé, že toto vyhláškové minimum budou ředitelé a zřizovatelé zdravotnických zařízení považovat za ekonomické optimum. A právě tomuto „optimu“ jistě přizpůsobí své úhrady v krátké době i zdravotní pojišťovny. Vždyť proč by platily na personál, který není nezbytně nutný. Úroveň české medicíny se tak sice propadne, ale pan ministr‑reformátor vyřeší naráz jak problém nedostatku lékařů, tak i nedostatku peněz. A jeho stranický šéf Kalousek ho bude moci za vzorné plnění úkolů pochválit.

MUDr. Tomáš Verner,

primář chirurgického oddělení,

Klaudiánova nemocnice v Mladé Boleslavi

Vzhledem k faktu, že tento článek píšu o pohotovostní službě a právě jsem přišel z operačního sálu, na který se zase za chvíli vracím, a zítra od rána budu pokračovat v plánovaném operačním programu, nevím, je‑li smysluplné dále lékaře přetěžovat v pohotovostních službách redukcí personálu.

Zcela jistě jsou oddělení, která se dají zajistit v době pohotovostní služby společně jedním lékařem na vícero odborností, ale rozhodně mezi ně nepatří základní nemocniční obory. Nejen chirurgické ambulance jsou přetěžovány v době ÚPS pacienty, kteří tuto službu evidentně zneužívají, a je iluzorní, že je poplatek v hodnotě směšných 90 Kč od návštěvy lékaře odradí v době, kdy se rozhodnou ambulanci „poctít“ svojí přítomností.

Vše začíná již od RZP, kdy dispečer z obavy případného trestního stíhání vyšle sanitu s posádkou či bez ní ke každému případu, i když je přesvědčený, že dotyčný lékaře vůbec nepotřebuje a transport ze stejného důvodu končí na ambulancích v nemocnici.

Dalším problémem je totální insuficience velké části praktických lékařů, kdy ve většině případů je snaha pacienta ambulantně nevyšetřovat, ale zbavit se ho s obehranou písničkou, že v nemocnici mají lepší vybavení a nebude to tak dlouho trvat.

Důvodem je pochopitelně opět systém financování. Je vidět, že ke konci příspěvku se opět dostáváme k financím. Redukce personálu v nemocnicích povede nevyhnutelně k další destabilizaci systému. Nemyslím si, že potřebné peníze na mzdy by se v nemocnici nenašly, ale ruku na srdce – není výhodnější pro vlastníky a provozovatele nemocnic, a je jedno, zda se jedná o soukromou společnost, stát nebo kraj, rozdávat v nemocnicích dobře placené trafiky většinou z politických důvodů, provádět nekonečné stavební úpravy se zcela neprůhledným účetnictvím, nebo vypisovat zmanipulovaná výběrová řízení z různých fondů, ze kterých vždy něco zůstane za nehty, než dát peníze do mezd zdravotníkům?

MUDr. Martin Engel,

předseda LOK‑SČL

Hlavní problém v návrzích pana ministra na zvýšení efektivity práce lékařů spatřuji v tom, že by mohli být lékaři nasazováni mimo svou odbornost – chirurg, urolog, ortoped by mohli dostat pacienty naprosto mimo svůj obor. Většina lékařů je navíc starší padesáti let a společné kmeny bohužel neměli, takže jejich využití by se v podstatě rovnalo nasazení lékaře‑začátečníka.

Zatím bohužel nejsme v této oblasti schopni najít s ministerstvem společnou řeč. Současný špatný lékařský stav by se totiž měl stát standardem a lékaři by měli být nasazováni mimo službu. S těmito kroky kategoricky nesouhlasíme. Prostor pro optimalizaci vidíme, ale rozhodně ne v tom, že by lékař měl pracovat mimo svou odbornost.

MUDr. Pavel Hoffmann,

náměstek LPP,

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Nastolené téma je nepochybně nesmírně aktuální. Využitím práce lékařů se zabývají managementy snad všech nemocnic. Problém má více rovin a o to je v rámci reálně uskutečnitelných řešení složitější. Managementy nemocnic jsou zde v pomyslných kleštích, které jim brání i případná racionální opatření uskutečnit. Personální zajištění oddělení nemocnic i jednotlivých kalkulovaných výkonů jednotlivých oborů předepisuje vyhláška MZ – tzv. sazebník výkonů. To samozřejmě bedlivě sledují a kontrolují zdravotní pojišťovny.

Pro nemocnice, které vykazují a účtují zdravotní péči zdravotním pojišťovnám, jsou tak dány počty lékařů dané specializace a odbornosti, jakož i počty sester a dalšího personálu. Dalším momentem zasahujícím do rozhodování všech managementů je zákoník práce a limity přesčasových hodin.

Ekonomické možnosti jsou navíc omezené a dané tím, že systém úhrad je od svých počátků ne zcela spravedlivě nastaven a celá řada důležitých výkonů je pro nemocnice ztrátová. Dalším aspektem jsou v posledních letech rychle narůstající hrozby ze strany právníků, a tak musejí ředitelé nemocnic v podstatě každý svůj krok s právníky konzultovat, včetně výkladů zákonů a vyhlášek. Právní názory se navíc mohou lišit.

Na konci úvah je zde vždy otázka reálné zodpovědnosti vedoucích zdravotnických pracovníků na všech úrovních, kterou z nich nesejmou jakékoli proklamace politiků. Není tedy možné učinit jakékoli opatření bez přihlédnutí ke všem rovinám problému a zvláště k platné legislativě.

Já sám se na základě dlouholetých zkušeností z chirurgických služeb domnívám, že nejzkušenější a nejerudovanější lékaři by měli být pro řešení závažných případů ve službách zajištěni k telefonické konzultaci a přivolání. Pro většinu základních výkonů a kontrol je jejich trvalá přítomnost neracionální a neekonomická.

Primáři oddělení a jejich zástupci či ordináři by navíc měli být využiti zvláště pro zajištění běžného pracovního dne. Vše je možno ošetřit třeba formou příslužeb za jasných pravidel dosažitelnosti v případě potřeby. Při úvahách o otázce společného lůžkového fondu a jejich univerzálního zajištění ve službě je nezbytné vycházet opět z toho, co je legislativně dáno, kdo je oprávněn který oborový výkon provádět, a tím pojišťovnám účtovat.

Nedodržení těchto principů pak může znamenat v lepším případě neuhrazení provedené práce a v horším případě právní odpovědnost za případnou právní dohru při stížnostech na léčbu či při jejím neúspěchu. Problém, jaké chceme mít zdravotnictví, je tedy otázkou politickou, danou vždy platnou legislativou, kdy managementy nemocnic mají pouze minimální prostor pro svá řešení.

Osobně se stále domnívám, že odpovědný stát by měl ve spolupráci s kraji do budoucna garantovat základní síť páteřních nemocnic s dostatečným personálním, lůžkovým i technickým zázemím i menší rezervou, kdy jsou v těchto nemocnicích zajištěny všechny odpovídající a v některých případech prodělečné služby 24 hodin denně, které budou schopny nonstop péči ve své oblasti zajistit. Pak bude možno v menších nemocnicích neracionální akutní služby v mimopracovní dobu bez obav omezit a lůžkový fond omezit či změnit.

------

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune