Jak zabránit zahlcení urgentních příjmů?

Urgentní příjem představuje místo, přes které by se měli do nemocnice dostávat neplánovaní pacienti. Existenci takového oddělení si vynucuje sám život. Při dnešním rozdělení medicíny na úzké subspecializace by měl být hned jako první v kontaktu s pacientem kvalifikovaný lékař, který při neplánovaném vstupu pacienta do nemocnice udělá základní vyšetření a na jeho základě v rozumném časovém rámci rozhodne o dalším postupu – zda je bezpečné po nějaké intervenci pacienta pustit domů, nebo zda zůstane v nemocnici a na jakém oddělení, případně jestli patří do jiného zdravotnického zařízení, většinou vyššího typu. Když urgentní příjem chybí, pacienti mnohdy bloumají nemocnicí a řada akutních stavů se k adekvátní léčbě dostane pozdě. Stoupá také význam urgentních příjmů jako spojovacího mezičlánku mezi lůžky a přednemocniční péčí. Zatím jsou tato oddělení koncipována velmi různě, jedno ale mají společné – často jsou zahlcena (a někdy i zneužívána). Hromadí se na nich pacienti, kteří by klidně mohli být ošetřeni praktickým lékařem v běžné ordinační době, a často i ti, kteří lékaře nepotřebují vůbec. To pak vede k prodražování péče a k frustraci personálu, který je připravován na řešení akutních situaci, avšak v praxi je zavalen nemocnými s banalitami, mezi kterými se snaží identifikovat ty se skutečně závažným zdravotním problémem. V diskusním fóru se tedy tentokrát ptáme, co by pomohlo tok nemocných nastavit efektivněji. „Obávám se, že jednoduchý recept neexistuje. Tento problém řeší dlouhá léta a ne zcela úspěšně všude na světě, a to i v systémech, kde mají urgentní příjmy mnohem delší tradici a kde se pacienti na úhradě zdravotní péče podílejí daleko větší spoluúčastí než u nás,“ říká předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Podle primáře urgentního přijmu ve FN Motol MUDr. Jiřího Šoupala by určitým nástrojem mohla být změna financování: „Pomůže registrace nového výkonu ‚ošetření na urgentním příjmu‘ a jeho správné bodové ohodnocení. Tak i pojišťovny a plátci pojištění začnou hlídat, aby systém nebyl zneužíván.“

| MUDr. Jiří Šoupal,

primář Oddělení urgentního příjmu a zástupce náměstka LPP pro urgentní příjmy a komplement FN Motol

Urgentní oddělení není náhražkou praktického lékaře ani ambulancí nemocnic a poliklinik. Cena ošetření, jeho délka a náročnost na urgentu je násobně vyšší než u ošetření v ambulanci. Pomůže, když urgentisté budou seznamovat odbornou a laickou veřejnost s tím, k čemu urgentní příjem je. Musíme psát, přednášet, informovat praktiky, pacienty a kolegy v nemocnici. Urgentní příjmy jsou nový fenomén a jejich postavení je třeba nově budovat. Pomůže také registrace nového výkonu „ošetření na urgentním příjmu“ a jeho správné bodové ohodnocení. Tak i pojišťovny a plátci pojištění začnou hlídat, aby systém nebyl zneužíván. V rámci našeho oddělení zvažujeme i možnost opustit bezprahovost a nastavit pětibodový triážní systém podle amerického vzoru. Neurgentní pacienti by potom mohli být v režimu minimálního kontaktu odesláni tam, kde je pro ně adekvátní péče.

Urgentní medicína je v ČR etablována na záchrance, v nemocnicích jde vesměs o novinku. Je nutné se podívat na americké a evropské společnosti urgentní medicíny a jejich doporučení k provozu. Urgent je hlavně místo, kde se předávají pacienti v těžkém stavu přivezení záchrankou, nebo kam jsou směřováni pacienti v těžším stavu přicházející z terénu. Ostatní využití je víceméně lidová tvořivost a nepochopení účelu zařízení. Pacienti s chronickým problémem, neakutní pacienti již vyšetření s doporučením od praktického lékaře k „dovyšetření“, pacienti, jejichž praktik je na dovolené a jimž se nechce jet až k jeho zástupci, pacienti, kteří u praktika nebyli, nevědí, že k němu mají jít, a bloudí po nemocnici s banalitou, pacienti, které nechce objednat odborná ambulance aj., na akutní oddělení nepatří. Jakmile bude pojišťovna za ošetření na urgentním pracovišti platit férovou částku, bude jasně vidět, jak pacienti a kolegové zneužíváním naší práce zneužívají i naše společné zdroje. Věřím, že systém pak sám nastaví pravidla tak, aby pacient, kterému stačí deset minut u praktika nebo dvacet minut v odborné ambulanci, nebyl dvě hodiny nákladně vyšetřován na akutním oddělení. Jde o peníze a zdroje nás všech.

| MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,

předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

Obávám se, že jednoduchý recept neexistuje. Tento problém řeší dlouhá léta a ne zcela úspěšně všude na světě, a to i v systémech, kde mají urgentní příjmy mnohem delší tradici a kde se pacienti na úhradě zdravotní péče podílejí daleko větší spoluúčastí než u nás. „ED (emergency department) overcrowding“ je tak předmětem odborných studií a analýz a mívá svoji sekci na evropských a světových kongresech – v tomto ohledu tedy nezažíváme nic nového. Na stáži v USA jsem kdysi například viděla rozdělení urgentního příjmu na „normální“ ED a „minor ED“, kam byli pacienti s méně závažnými problémy a stavy přímo nasměrováni třídicí sestrou – jinak by prý čekali i více než 24 hodin (!).

Jednou z možných cest v našich podmínkách by mohla být organizační opatření – rozčlenění urgentního příjmu na úseky (vlastní pracoviště UP, které přejímá pacienty v režimu neodkladné péče, oborové ambulance a bezprahový úsek odpovídající dřívějším pracovištím LSPP), část nových pracovišť již podle tohoto modelu vzniká. Pomohlo by též, kdyby na všech pracovištích byli lékaři odbornosti urgentní medicína, kteří jsou zvyklí rychle provést nezbytnou diagnostiku a předat pacienta do další péče – v současnosti se spíše postupuje systémem „každý symptom musí mít svého konziliáře“, což pochopitelně pobyt pacienta na UP prodlužuje. Jsem si však vědoma, že lékařů oboru bude nedostatek ještě dlouho.

Do jisté míry může mít pozitivní efekt i edukace veřejnosti zaměřená na znalost systému zdravotní péče (kdy ke svému praktikovi, s čím volat záchrannou službu, jaké stavy řeší nemocnice apod.), i když i toto je běh na velmi dlouhou trať.

| MUDr. Jaromír Kočí, Ph.D., FACS,

vedoucí lékař Oddělení urgentní medicíny FN Hradec Králové

Dle mého názoru vše vyplývá z neomezené nabídky českého zdravotnictví. Pacient není nijak motivován, aby dodržoval standardní postupy – tedy aby byl nejprve vyšetřen praktickým lékařem. Dnes jsou však očekávání pacientů vysoká a mnohým připadá návštěva praktického lékaře jako zbytečná ztráta času, jdou rovnou do nemocnice. A zde jsou překvapeni velkou čekací dobou. Na druhou stranu, akutní příjmové pracoviště by mělo být vybudováno jako bezprahové, kde pacienti mohou být rozdělováni dle jednoduchého filtru hned na vstupu.

Zda je péče v konečném důsledku drahá, nedokážu posoudit. Žádná ekonomická analýza tohoto typu mi není známa.

A také nevím, co vše v rámci diagnostiky akutního stavu pokrývá kapitační platba. Dalším limitujícím faktorem pro praktického lékaře je dostupnost paraklinických vyšetření. Asi není problém na dobře fungující poliklinice, kde je možnost základních laboratorních a zobrazovacích metod (RTG, UZ) na jednom místě v reálném čase (ten den). Ale v místech, kde je praktický lékař odkázán pouze sám na sebe se základní škálou POCT laboratorních vyšetření, je diagnostika akutních stavů a odlišení, co „patří“ do nemocnice, velmi svízelná. I s přihlédnutím k potenciálním forenzním následkům.

Jako vysoce efektivní mi tedy připadá zvýšení kapitační platby praktickým lékařům (či vyjmutí diagnostiky akutního stavu a následné hospitalizace z kapitace), dostatečný počet praktických lékařů a dobře fungující bezprahový příjem nemocnice, na který se praktický lékař může 24 hodin denně obrátit.

| Doc. MUDr. Zdeněk Beneš,

ředitel Thomayerovy nemocnice, Praha

Jedním ze způsobů, jak odlehčit příjmovým oddělením, je vybudování zmíněného centrálního urgentního příjmu, tedy centralizovaného objektu, ve kterém by se řešily problémy příchozích pacientů, a to včetně těch, které do nemocnice přivážejí vozidla záchranné služby. V centrálním příjmu se jim dostane základního vyšetření a v případě nutnosti specializovaného zákroku či hospitalizace by pak byli delegování na příslušná oddělení. V Thomayerově nemocnici, která má navíc pavilonové uspořádání, což není zcela ideální, plánujeme podobný centrální objekt vybudovat. Hlavním důvodem je komfort pacienta, který je pro nás zásadní, ale stejně tak usnadnění práce našeho zdravotnického personálu, protože spádová oblast naší nemocnice je obrovská a tvoří ji bezmála 400 000 občanů jižních částí Prahy a přilehlých oblastí Středočeského kraje. Centrální příjem by naší nemocnici velmi pomohl a jsem rád, že jeho výstavba byla letos schválena vládou coby strategická investice. Dalším důležitým aspektem je vylepšení fungování primární péče, která by vyšetřila a ošetřila pacienty, jejichž zdravotní stav nevyžaduje odeslání do nemocnice.

Zdroj: Medical Tribune