Jak z pohledu své specializace vidíte využití nové antikoagulační léčby (NOAC) v tomto roce?
| Doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D.,
I. interní klinika – kardiologická LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc
V kardiologii a vnitřním lékařství význam NOAC (nových neboli newarfarinových perorálních antikoagulancií) každým rokem narůstá a zvyšuje se podíl pacientů léčených těmito přípravky. Používají se již rutinně u pacientů s fibrilací síní a pacientů s hlubokou žilní trombózou a plicní embolií. Po dohodě se zdravotními pojišťovnami jsou již kromě pacientů s labilním INR a nežádoucími účinky warfarinu podávány také pacientům v krátkodobějších obdobích během elektrické kardioverze nebo ablace fibrilace síní, ve kterých mohou být použity jako lék první volby.
| Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze
V interně je použití antikoagulační léčby relativně široké jak v rámci péče hospitalizační, tak i ambulantní. Nová antikoagulancia mají stále větší význam při terapii tromboembolických komplikací na lůžkových odděleních, jakkoli právě jejich rozšíření možná snížilo nutnost hospitalizací dříve nezbytných v úvodu perorální antikoagulační terapie. I za hospitalizace je použití nových antikoagulancií výhodné díky obecně platným výhodám: rychlý nástup účinku bez nutnosti injekční terapie v úvodu, jednoduché dávkovací schéma s jednoznačnými hodnocenými parametry, vynechání nutné monitorace. Internisté jistě budou nové antikoagulační přípravky používat nadále dominantně v indikacích prevence tromboembolických komplikací u nemocných s nevalvulární fibrilací síní. S ohledem na zřejmé výhody této terapie ve srovnání s warfarinizací možná budou přibývat nemocní ochotní si léčbu hradit i mimo podmínky úhrady zdravotními pojišťovnami. Přesto nadále největší překážkou dalšího rozšíření těchto terapií budou ekonomické možnosti zrcadlící se v podmínkách úhrady jednotlivých přípravků.
| Doc. MUDr. Debora Karetová, Ph.D.,
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze
V léčbě tromboembolické nemoci (žilní trombózy a plicní embolie) je naštěstí situace možnosti preskripce tzv. NOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) oproti kardiologii příznivá. Vzhledem k datům z robustních studií víme, že tyto léky jsou minimálně stejně účinné oproti konvenční léčbě (nízkomolekulárním heparinem a warfarinem), ale jsou bezpečnější a samozřejmě zásadně jednodušší v dávkování, nepotřebují monitoraci. Umožňují navíc mnohem snáze léčit od začátku nemocné ambulantně, což je u většiny nemocných přípustné, nemocní to žádají a současně to vyhovuje stavu obvyklého nedostatku volných lůžek v nemocnicích. Pokud léčíme těmito léky, nemění se celková doba léčby, která ve většině případů trvá 3, maximálně 12 měsíců, což je doba možnosti preskripce některého z NOAC specialistou bez omezení. Jen menšina pacientů pro recidivy a jiné vážné protrombogenní stavy musí být léčena pro diagnózu TEN po více let. U těchto nemocných vzniká pak po 12 měsících podávání problém se schválením preskripce původně nasazeného léku, protože revizní lékaři dosud vyžadují doklad o „nemožnosti warfarinizace“ (obdobně jako v kardiologii u fibrilace síní). Neuvědomují si však, že po roce léčby NOAC je pokus s převedením na warfarin (aby bylo možno získat podklady pro žádost, tedy hodnoty INR apod.) nebezpečným experimentem na pacientech. Ti navíc zcela pochopitelně již ze své léčby na warfarin přecházet nechtějí. Snad se tedy podaří náležitě plátcům zdravotní péče v příštím období vysvětlit, že po roce moderní léčby tromboembolické žilní nemoci je warfarinizace medicínsky těžko obhajitelným krokem.
| MUDr. Gabriela Mazurová,
soukromá ordinace praktického lékaře pro dospělé
V ordinaci praktického lékaře pro dospělé se setkáváme s léky nové antikoagulační léčby čím dál častěji. Pro nás jsou preskripčně zatím nedostupné, jistě bychom uvítali uvolnění alespoň pro určité skupiny pacientů. Klinické studie totiž ukazují, že tyto přípravky jsou superiorní, navíc též výhodné fixní dávkou bez nutnosti úpravy a bez nutnosti monitorace, což by bylo v některých případech opravdu velkou výhodou. V tomto roce se dotazy pacientů stran této léčby poměrně množí. Nezbývá než doufat, že budou i pro naši specializaci tyto léky alespoň částečně dostupné.
| Prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.,
přednostka Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a Fakultní nemocnice Brno
Z pohledu internisty‑geriatra akutního oddělení fakultní nemocnice mohu konstatovat ustálení bezpečných indikací podávání NOAC. Je také využívána celá škála dostupných přípravků. Nemocných hospitalizovaných pro závažné komplikace užívání NOAC ubylo.
| Prim. MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D.,
Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava
Z pohledu své neurologické specializace očekávám v letošním roce pozvolné posilování pozice nových antikoagulačních léků (NOAC) v indikacích primární a sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody, především u pacientů s fibrilací síní. Důvodů k tomuto očekávání je několik – NOAC mají dostatečnou vědeckou evidenci o účinnosti a bezpečnosti, ve kterých v řadě aspektů předčí warfarin, navíc postupně přicházející nová data z neintervenčních sledování ukazují, že u pacientů v běžné léčebné praxi jsou tyto přednosti ještě výraznější než v klinických studiích. Specializovaní lékaři již mají větší zkušenosti s novými antikoagulancii z vlastní praxe, včetně interpretací indikačních omezení pro jejich preskripci. Indikace NOAC lze nalézt v doporučeních odborných společností. Význam může mít i dostupnost antidot pro případ potřeby rychlé neutralizace antikoagulačního efektu NOAC.
| MUDr. Norbert Král,
soukromá ordinace praktického lékaře, specializace interní ambulance
Z pohledu praktického lékaře je to bohužel s využitím NOAC zatím jednoduché, jsme preskripčně omezeni a jsme tak spíše ve fázi očekávání možných změn. To nic nemění na věci, že se běžně setkáváme s pacienty, kteří NOAC užívají. Přestože NOAC nesmíme předepisovat, máme přehled o jejich vlastnostech, snažíme se předcházet možným interakcím či jsme připraveni na různé otázky pacientů (vysazení NOAC před operačním zákrokem). Vzhledem k prevalenci fibrilace síní máme celou řadu pacientů (především seniorů), kteří užívají antagonisty vitaminu K, kde si nevýhody jasně uvědomujeme (častý monitoring, variabilita dávek). To u NOAC odpadá, což je komfort nejen pro lékaře, ale především pro pacienta. Stejně tak to platí pro léčbu hluboké žilní trombózy, kdy by byla možnost perorální léčby s fixní dávkou léčiva bez nutnosti převádění z nízkomolekulárního heparinu na antagonistu vitaminu K a bez nutnosti monitorace v primární péči nespornou výhodou.
Zdroj: Medical Tribune