Jak vnímat trestní oznámení od kolegy lékaře?

Trestní řízení je pro člověka nepříjemné. Realita je taková, že platí presumpce viny a od toho se odvíjí chování policie i státních zástupců. Pokud opakovaně podává trestní oznámení lékař na lékaře, je to zvlášť deprimující. Když se pak zjistí, že trestní oznámení od kolegy lékaře je nepodložené a nepravdivé a tento lékař, který podal trestní oznámení, manipuluje s fakty, falšuje zdravotní dokumentaci a lže u soudu, nastupuje fáze zoufalství a deprese. Paradoxně největší stres mně způsobil opakovaný kontakt se znaleckými posudky gynekologů a jejich výpovědi u soudu. Závěry znaleckých posudků jsou někdy mimo realitu, ignorují fakta a poznatky běžně uznávaná a publikovaná v gynekologické praxi.

V článku předkládám odborné gynekologické veřejnosti jeden znalecký posudek s cílem vyvolat všeobecnou diskusi, z které by vykrystalizovaly správné odpovědi na otázky, jež se v tomto případě nabízejí.

Úvodem je třeba dodat, že redakce má k dispozici celý znalecký posudek a zná jméno lékaře znalce. Posudek je stránkován od str. 236 do str. 258. Citace a závěry znalce jsou uvedeny za slovem Znalec: a po slově Komentář: následuje vyjádření autora článku k dané problematice. Otázky jsou směřovány na gynekology, kteří se s článkem seznámí.

Jak to celé probíhalo

Dne 25. 4. 2012 se dostavila pacientka pro amenorrhoe 14 dnů do mé ordinace. Positivní těhotenský test provedený doma. PM 13.3.2012. Ultrazvukem zjištěno prokrvácené hyperplastické endometrium výše 22mm, drobná hematometra a ve speculum slabé krvácení z hrdla děložního. Krev deponována v malém množství v zadní klenbě poševní. Pacientka vyjádřila přání těhotenství ukončit. Poučena o tom, že nelze prokázat struktury vitálního těhotenství, které v této době jsou přítomny v dutině děložní v podobě gestačního váčku, který je jasně ultrazvukově definován a lehce prokazatelný. Pacientce nabídnuta REVIZE ambulantně v analgosedaci Tramal kapky pro dg. abortus zcela incip. těhotenství + vyloučení mimoděložního těhotenství. Pacientka splňovala podmínky pro ambulantní provedení - stav po 2 spont. porodech, AVF děl., volně prostupné hrdlo pro sondu a snadná dilatace hrdla.

Výkon proběhl zcela bez komplikací. Při kontrole 27. 4. 2012 nasazena preventivně antibotika, protože pac. uváděla T 37 st. a bolest podbřišku. Podán agolutin i.m., protože pacientka vůbec po výkonu nekrvácela. Zjištěna drobná residua v děloze, zde byl ale předpoklad spontánní expulze a nekrotizace, pokud by začala po výkonu slabě krvácet (žádoucí efekt agolutinu i. m.). Spec: nekrvácí, bez zánětlivého výtoku. Bimanuální vyš : normální n AVF douglas nebolestivý, adnexa bpn. Pacientka však nejspíš dospěla k závěru, že chce být vyšetřena jiným lékařem a zvolila si nemocnici.

Hospitalizována od 27.4 do 1.5.2012. V poněkud dramatickém ovzduší byla provedena opakovaná revize 28.4.2012 a pacientce opakovaně sdělován závěr o nedovoleném přerušení těhotenství z mé strany. Dle záznamů byla pac. 27.4. febrilní 38 st. Lékaři v nemocnici popisovali bolestivou dělohu, zjištěno velmi slabé krvácení z dělohy. Z nemocnice nikdo nezavolal a nezeptal se, jaký výkon byl skutečně proveden.U mne v ordinaci pacientka podepsala písemný souhlas o tom, že případné těhotenství je nežádoucí a nechtěné. Šlo čistě o formální úkon, protože jsem se chtěl vyhnout event. nařčení, že jsem přerušil chtěné těhotenství. V případě, že by pacientka chtěla těhotenství donášet, zvolil bych samozřejmě hospitalizaci k vyjasnění diagnosy, i když bylo zcela zřejmé, že jde 1. potrat incip. gravidity 2. byla nutnost vyloučit GEU. Jako další diff. dg se nabízela trofoblastická nemoc (mola hydatidosa, choriocarcinom). Samozřejmě pod obrazem prokrváceného hyperplastického endometria se může skrývat počínající karcinom endometria. Pacientka narozena 1971. Je zvláštní, že pacientka propuštěna již 1. 5. 2012, aniž by měla gynekologie k dispozici histologické nálezy. A to jak můj z ambulantní revize (vyhotoveno 2. 5. 2012 patologie, nález: hypersekreční korporální endometrium) tak histologii z revize 28.4.2012 (vyhotoveno 4.5.12 patologie, nález hyspersekreční korporální endometrium, stínovitě těh. decidua.).

Dokonce nebylo ani opakováno vyšetření RIA HCG, když první údaj z 27.4.2012 byl 600 j. od 1.5-12.5.2012 byla INAPTA, ale není jasné, u koho se léčila, zda bylo RIA HCG opakováno a s jakým výsledkem. Policie toto nevyšetřovala i když jsem podal jasný imperativ, aby tak učinila! Dotazem na spádové laboratoře jsem zjistil, že RIA HCG nebylo u této pacientky opakováno.

Jak lze celou kauzu uzavřít?

1.U pacientky se jednalo o spontánní potrat počínající intrauterinní gravidity.

2. Šlo o nepoznané mimoděložní těhotenství, které zaniklo regresí s anamnesou bolestí v podbřišku, popsaným ultrazvukovým nálezem a oběma histologickými nálezy + RIA HCG 600j. Tomu by odpovídal klinický průběh popisovaný pacientkou a nálezy gynekologů v nemocnici. Místo aby byla provedena observace na gynekologii ještě několik dnů, provedeno kontrolní RIA HCG vyš + lékaři vyčkali na oba histologické nálezy, byla pacientka nesmyslně propuštěna předčasně domů 1.5.2012 a nemocnice rezignovala na stanovení konečné diagnosy. Lůžkové oddělení gynekologie zanedbalo péči o pacientku s rizikem mimoděložního těhotenství a možností náhlé břišní příhody s možností přechodu do hemorrhagického šoku, pokud by se pacientka nacházela mimo nemocnici. Nemocniční péče je právě koncipována tak, aby kolektiv lékařů konsiliární péčí dospěl ke konečné diagnose.

Dne 30.4.2012 sepsal lékař gynekologie s pacientkou trestní oznámení na údajné přerušení těhotenství z mé strany a mluvil o těžkém ublížení na zdraví, ke kterému došlo u pacientky. Kdyby pacientka neuvěřila verzi lékaře oddělení, k trestnímu oznámení by se nepřidala, jak uvádí v podaném vysvětlení ze dne 16. května 2012. Je to neférové podání trestního oznámení, protože neměl v té době k dispozici histologické nálezy z provedených revizí dutiny děložní. Tyto odporují jak intrauterinní graviditě, tak taky zánětu v děloze, protože histologické vyšetření je dominantní v určení i této patologie v děloze.

Diskuse, polemika, otázky

Znalecký posudek je stránkován 236-258.

Str. 249 Znalec: Vycházím z toho, že Dr. Hebort věděl, že jde o těhotenství a že provedl miniinterrupci (pod krycím názvem regulace menstruace). Zde je navíc vnitřní rozpor. Je-li dutina rozšířena na 22 mm, rozhodně to není drobná hematometra.

Komentář : Znalec svévolně označil roztažení dutiny děložní hyperplastickou sliznicí za hematometru 22 mm. O regulaci menstruace jsem s pacientkou mluvil, ale v kontextu toho, že po revizi dostane tzv. pseudomenses (bude slabě krvácet) a provedeme de facto regulaci menstruace

Znalec: Závěr abortus incompletus nutno vyloučit GEU. To je závěr dosti svévolný. Jistě jde o těhotenství.

Komentář: Ultrazvukový nález incompletního potratu počínajícího těhotenství je shodný s pseudogestací in utero, kterou vyvolá GEU, včetně krvácení z dělohy

Otázka č. 1: V čem je diff. diagnosa, kterou si stanovil lékař před výkonem, svévolná?

Str. 250 Znalec: Zde podezření na mimoděložní těhotenství vyplývá z ultrazvukového nálezu.

Komentář: Tomuto závěru opět nerozumím. Znalec mluví o svévolné diff. diagnose(abortus incompletus - GEU) a vzápětí mluví o tom, že diagnosa mimoděložního těhotenství vyplývá z ultrazvukového nálezu. K tomu lze dodat, že mimoděložní těhotenství v hebd.3-4 od zygoty by nemusela poznat ani akutně provedená laparoskopie natož ultrazvukové vyšetření. Podle mých zkušeností se mi jeví primární revize s kontrolou za 7 dní + RIA test jako nelepší detekce GEU, protože diagnostika je rychlá, přesná a jak vidět nelze spoléhat vždy na nemocnici. Prázdná dutina děložní při kontrole za týden a positivní těhotenský test zvyšují podezření na diagnosu GEU a nutí lékaře k hospitalizaci pacientky Negativní těhotenský test mluví naopak o dobře provedené revizi nebo mininterrupci.

Znalec: Problém je v tom, že histologické vyšetření obsahu dutiny děložní přesnou diagnosu neposkytne!

Komentář: Toto tvrzení znalce je zvláštní, protože histologie je rozhodující při určení konkrétní patologie nejenom in utero, ale v celém těle. Proto se dělají pitvy, biopsie před a v průběhu operace a jenom na základě histologie se určuje další terapeutický postup u onkologických a jiných nemocí, které jsou postaveny na histologické diagnose.

Otázka č. 2 Je primární revize za účelem rozlišení GEU - abortus incompletus skutečně postup non lege artis?

Otázka č. 3 Jaký diagnostický postup zvolit, aby lékař určil diagnosu, pokud má před sebou v ultrazvukovém nálezu hyperplastickou prokrvácenou sliznici a positivní těhotenský test. Jak rozliší nemoci: abortus incompletus, GEU, mola hydatidosa, choriocarcinom, carcinoma corporis uteri? ( pacientka přišla s positivitou testu provedeným doma. Nešlo verifikovat ambulantně statim, protože měla prázdný močový měchýř. Pacientka měla v době revize 41 let)

Str. 250 Znalec: Diferenciálně diagnostický závěr je zde rozporuplný.

Komentář: Osobně zastávám názor, že lékař by měl před začátkem diagnostiky a terapie vyčerpat všechny diff. diagnostické možnosti teoreticky, jinak se může dopustit diagnostického nebo terapeutického omylu.

Otázka č. 4 Byla diff. diagnosa před revizí 25.4.2012 rozporuplná? V čem?

-abortus incompletus

- graviditas extrauterina

-trofoblastická nemoc (mola hydatisdosa, choriocarcinom)

-carcinoma corporis uteri

Str. 251 Znalec: Na kontrolu objednána 2.5.2012. Pokud lékař neviděl těhotenství, je tento postup hrubě non lege artis!

Komentář: Zde nelze se znalcem souhlasit, jestliže kontrolu v krátkém časovém intervalu při susp. diagnose GEU hodnotí jako non lege artis postup. Závěr o non lege artis postupu je zarážející. Pacientka dostala antibiotika a agolutin i.m. a bylo nutno zkontrolovat stav po revizi, protože 27.4.2012 přišla do ordinace pro obtíže a zjištěna drobná residua in utero.

Otázka č. 5 Je doporučená kontrola v krátkém časovém intervalu non lege artis postup?

Str. 251 Znalec : Kyretáž hrdla v rámci revize měla být podložena podezřením na dysplasii (cytologickým stěrem) a postup byl non lege artis! Kyretáž je nepostačující, nutná byla tzv. cylindrická disekce hrdla děložního, ovšem až po skončení těhotenství!

Komentář: Zde opět nemohu souhlasit. Závěr znalce je zmatený. Kyretáž byla non lege artis ale cylindrická disekce –tedy operativní zákrok bez konkrétní indikace OK!Odkazuji na svůj článek v časopise Gynekolog č. 1 ročník 20, rok 2011. Na str. 15 je článek jednodenní chirurgie v gynekologické praxi. Je zde statistika o provedení 4717 ambulantních výkonů od r. 1993 bez komplikací, záchyt 101 pacientek s CIN III + ca in situ. Pokud bych postupoval podle dikce znalce, tak bych naplňoval statistiku, kdy onemocní rakovinou ročně 1200 žen a 450 jich umírá. (P. Freitag –

Papilomaviry, Triton 1998) Já jsem zachytil všechny počínající karcinomy. Na druhé straně od r.1993 zemřelo téměř 9000 žen s dg.karcinoma cervicis uteri. Každý gynekolog ví, že samotná revize je spojena s abrazí endocervixu. Proto je racionální provést před kyretáží dutiny děložní separovanou kyretáž hrdla a vytěžit maximum z daného výkonu. Stejně by se měla dělat separovaná kyretáž hrdla i u všech interrupcí. Jednalo by se o histologický screening rakoviny čípku děložního.

Již primář doc. Holub z Kladna publikoval v časopise Československá gynekologie 2/1991 str.44 o ambulantních kyretážích a napsal, že tento výkon nepatří pod narkosu. Z článku jsem zjistil, že jsme oba používali exkochleační lžičku místo kyrety při kyretáží hrdla. Rutinně provádím PC hrdla při indukci IUD, při každé separované kyretáži, při každé miniinterrupci. Široké laické veřejnosti a taky ambulantním gynekologům byla cytologie vnucena jako zázračná metoda detekce rakoviny čípku. Je to ale pomocná vyšetřovací metoda, která popisuje isolované buňky a vůbec se její pomocí nediagnostikuje rakovina čípku ani dysplasie ve smyslu CIN. Tu stanovuje patolog z fixovaného preparátu odebrané tkáně. Cytologie jenom indikuje provedení biopsie. Je však zatížena vysokým procentem falešně negativních a positivních výsledků. A samozřejmě kyretáž hrdla se provádí taky v graviditě, pokud je indikace. Tady opět znalec uvádí neakceptovatelný závěr. V konkrétním případě byla kyretáž hrdla provedena v rámci revize a výkon 63531 excize z čípku děložního vůbec nebyl zapsán omylem. Byla provedena excize zevního portia čípku kolem branky v rozsahu TZ vícebodovou punch biopsii. Já jednoduše vždy v průběhu jakéhokoli intrauterinního výkonu provádím kyretáž hrdla v prvním pořadí jako diagnostický bioptický screening v rámci prevence onkologického onemocnění. Cylindrická disekce hrdla děložního rozhodně nemůže sloužit jako screeningový diagnostický nástroj. Je vyhrazena pro positivní nebo nejasné nálezy po kyretáži hrdla děložního. Jedná se o specializovanou techniku určenou pro nemocnice. Provedení mikroabrase hrdla děložního pomocí exkochleační ostré lžičky je praticky bezbolestné a spolehlivě získá epitel endocervikalně a na exocervixu prostou abrasí. Epitelové nádory hrdla děložního ( spinocelulární + adenocarcinom) vycházejí primárně s povrchového epitelu v tlouštce 1-2 mm. Snížit incidenci pokročilých nádorů hrdla děložního lze jenom decentralizací a zvýšením počtu screeningových mikroabrasí hrdla děložního. Diagnosa patří do rukou praktického gynekologa. Ostrá exkochleační lžička je vhodnější nástroj než tupá fenestrovaná kyreta, z které sliznice vypadává a dochází ke ztrátám. Diagnosa karcinomu čípku děložního je možná téměř ve 100% na úrovni CIN III a carcinoma in situ jak uvádím ve svém článku publikovaném v časopise Gynekolog. Stačí důsledně využívat indikace k biopsii, v mnoha případech nahradit cytologický screening bioptickým a postupovat aktivně. Kyretáž hrdla děložního, punch biopsy nebo prostá abraze exocervixu excochleační lžičkou jsou výkony, které vůbec není nutné provádět v režimu celkové anestesie v nemocnici. Ekonomický benefit by byl v řádu desítek milionů ušetřených ročně pojištovnám a zaměstnavatelům.

Otázka č. 6 Je kyretáž hrdla 63547 provedena v rámci revize u pacientky s anamnesou CIN I, CIN II v minulosti postup non lege artis?

Str. 252 Znalec : 27.4. popisuje Dr. Hebort při ultrazvukovém vyšetření minimální residua, tedy minimální zbytky těhotenství. To by nemohl popisovat, kdyby při předchozím vyšetření těhotenství v děloze neprokázal!

Komentář: Zde je závěr znalce science fiction, protože když lékař po revizi vidí při kontrole něco v děloze (prázdná děloha má jasný sonografický nález), tak to nazve popisně residua. A v tomto případě následná revize v nemocnici dokazuje, že o residua v pravém slova smyslu nešlo (nebyly přítomny choriové klky nebo tkáň embrya). Byly popsány fragmenty hypersekrečního korporálního endometria. Uvažováno o těhotenské decidue. Z toho vůbec nelze dovozovat a spekulovat, že Dr. Hebort vitální těhotenství v děloze 25.4.12 viděl!

Znalec: Uzavírám, že Dr. Hebort zřejmě před provedením zákroku těhotenství v děloze prokázal, i když to není v dokumentaci uvedeno. Onen hypoechogenní stín je těhotenství!

Komentář: Znalec předpokládá, že lékař-gynekolog s atestací II.st. pracující od r.1978 neumí diferencovat vitální gestační váček in utero od hematometry. Zde snad jenom no comment natolik je tento závěr směšný. Ale pozor!! Znalecký posudek a vystoupení znalce u soudu je vedeno jako důkaz nejsilnějšího kalibru a soudce není schopen intelektualně a procesně nějak toto zpochybňovat! Zde již legrace končí. Jistě policie nebude zadávat znalecké posudky znalcům, kteří jim opakovaně vystaví posudek vedoucí k zastavení trestního stíhání nebo odložení věci.

Otázka č. 7 Je nález znalce validní a podložen důkazy nebo jde o pouhou spekulaci a snahu pracovat na policejní objednávku a případně získat v budoucnu další zakázku na znalecký posudek? (Může to být nakonec dobrý a pravidelný příjem peněz v dnešní době.)

Str. 248 Znalec: Dr. Hebort nabídl pacientce umělé přerušení těhotenství a toto provedl. Komentář:Pro tento zápis nemá znalec žádný důkaz ve zdravotní dokumentaci Dr.Herborta a jde o spekulaci ničím nepodloženou.

Str. 252 Znalec :Pokud šlo o nitroděložní těhotenství, jednalo se o umělé přerušení těhotenství.

Komentář: Znalec zcela ignoruje fakt, že se provedla revize pro suspektní potrat zcela incipientní gravidity a tento výkon vykázán pojišťovně. Zcela ignoruje fakt, že ve většině případů jsou opožděné menstruace u žen ve skutečnosti potraty raných těhotenství, které se potratí v rámci opožděné menstruace. A samozřejmě při autolyse gestačního váčku v průběhu potratu tento nelze detekovat a na ultrazvuku vidíme jenom hyperplastickou sliznici děložní a event. krevní depo v podobě hematometry, která se může vyskytovat i když pacientka krvácí. Znalec mluví o intrauterinní graviditě, ale nemluví jasně o tom, že interrupce je výkon, který směřuje k ukončení vitální gravidity. Všechno ostatní jsou medicinské indikace, které nejsou ošetřeny interrupčním zákonem!

Str. 253 Znalec: Histolog zjistil těhotensky změněnou sliznici a tím potvrdil diagnosu těhotenství a dál nepátral.

Komentář: Tak tady zůstává rozum stát, protože to je naprostý nesmysl. Intrauterinní těhotenství potvrzuje jenom nález choriových klků nebo tkáně embrya, později plodu v obsahu získaném kyretáží dutiny děložní. Patolog ovšem nepopsal v histologii z revize 25.4.2012 choriové klky, tkáň embrya nebo těhotenskou deciduu, ale jenom hypersekreční korporální endometrium a v histologii z nemocnice (odebraná 28.4.2012) popisuje opět hypersekreční endometrium a nějaké stínovité buňky těh. decidui. Do policejního protokolu patolog vypovídal, že nález z revize 25.4.2012 odpovídal diagnose abortus incompletus. Znalec to samozřejmě četl. Přitom každý gynekolog ví, že hypersekreční endometriium je způsobeno zvýšenou hormonální stimulací gestageny a může se vyskytovat i mimo těhotenství v děloze, např. při mimoděložním těhotenství, hormonálně aktivních cystách, při klimakterickém krvácení, arteficialní stimulací gestageny p.os nebo i.m. Tady nelze uvažovat o gynekologických neznalostech znalce, tady lze mluvit o jasném úmyslu poškodit obviněného v trestním řízení zavádějícími a nepravdivými závěry prezentovanými ve znaleckém posudku.

Str. 254 Znalec : Poznámka. Těhotenství bylo ovšem prokázáno už histologickým vyšetřením materialu získaného kyretáží Dr. Heborta a ostatně už těhotenským testem, který si pacientka provedla doma sama.

Otázka č. 8: Lze na základě histologii z 25.4.2012 a 28.4.2012 a na základě pozitivního těhotenského testu (RIA HCG 600j v nemocnici) udělat závěr, že u pacientky šlo před revizí o vitální těhotenství v děloze?

Otázka č. 9: Byl postup lékaře Dr. Heborta lege artis v případě revize u pacientky 25.4.2012?

Závěr

Toto je analýza skutečného znaleckého posudku v reálně probíhajícím trestním řízení. Z pohledu obviněného lékaře jsou některé závěry znalce mimo realitu, která je běžná pro gynekologickou praxi. Některé závěry považuje Dr.Hebort za lživé, některé účelově interpretované a demagogické. Je zarážející, že tento znalecký posudek pochází od lékaře gynekologa a tedy kolegy. Po pouhém přečtení trestního spisu musí být tomuto znalci jasné,že lékař nepodává trestní oznámení na lékaře z přátelství. Zápis o těžkém ublížení na zdraví jak je prezentováno v trestním oznámení podaném lékařem odddělení je zjevně v rozporu s fakty ve zdravotní dokumentaci. Zde se již lékař-gynekolog vrátil do role nestranného a objektivního znalce, kdy konstatoval že pacientce nebylo nijak ublíženo, její genitál neutrpěl žádnou škodu a teplota, infekce v podobě zánětu dělohy po umělém přerušení těhotenství příležitostně nastává a není žádné pracoviště, které interrupce provádí, kde by se tato komplikace časem nevyskytla. Byl si vědom, že potvrzení těžkého poškození zdraví by mu již nemuselo projít a bylo by zjevně napadnutelné procesně v trestně právní rovině. Je tady ale možnost že obviněný trpí určitou formou „paranoidního myšlení“, které může být vyvolané stresem z již druhého trestního řízení v reálném čase. Proto předkládá tento článek odborné gynekologické veřejnosti k posouzení a snaží se vyvolat odbornou diskusi, která by dosadila do otázek správné odpovědi.

MUDr. Dušan Hebort

Gynekologická ambulance NeoGyn –Privat s.r.o

Most, Topolova 564/1374 PSČ 43401

Autor je odborným zástupcem společnosti a jednatel

Literatura

1. Freitag P. Papillomavirové infekce v gynekologii 1.vyd.,Praha, Triton 1998

2. Hebort D. Gynekolog č. 1 ročník 20, r.2011 jednodenní chirurgie v gynekologické ambulatní praxi

3. Holub Z. et al. Československá gynekologie 2/1991 str.44

4. Znalecký posudek z oboru gynekologie-porodnictví ze dne 15.4.2013(redakce)

www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz