Jak vám vyhovuje současný systém specializačního vzdělávání?

Hrozí nedostatek neurologů

Současná úprava specializačního vzdělávání je pro obor neurologie zcela nevyhovující a Česká neurologická společnost opakovaně protestuje proti této úpravě již dva roky. Podporu této vyhlášce neprojevil žádný neurolog. Shrnu stručně hlavní důvody:

* Nelze vyškolit kvalitního neurologa za tři roky a na druhé straně nelze prodlužovat současné pětileté specializační vzdělávání.

* Skutečnost, že by během dvou let nenastoupil žádný lékař na neurologické pracoviště, způsobí zhroucení většího počtu neurologických pracovišť po celé republice, a to v situaci, kdy se zvyšuje počet nemocných s neurologickými chorobami a kdy se snažíme zdokonalit péči o akutní cerebrovaskulární onemocnění.

* Vzdělávací program, který byl vypracován před vyhláškou, pamatuje velmi dobře na interdisciplinární problematiku, zejména na oblasti, kde se neurologie a interna překrývají. To může poskytnout lékařům podstatně kvalitnější vzdělání než pobyt na interním oddělení.

* Absolventi lékařských fakult budou volit raději jiné obory než neurologii anebo budou odcházet do zahraničí. Tím se zvýší současný nedostatek neurologů.

* Nakonec budou nejvíc postiženi nemocní, kteří budou muset dlouho čekat na vyšetření, budou jezdit za neurologem na velké vzdálenosti a v akutních stavech budou vitálně ohroženi, protože potřebné lůžkové zařízení může být daleko a nebude mít dostatečnou lůžkovou kapacitu.

Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.,
předseda České neurologické společnosti ČLS JEP

Nezbývá, než současný model přijmout

Nová podoba specializačního vzdělávání je nesrovnatelně horší, než tomu bylo dříve, v dobách existence základních a nástavbových atestací. V současnosti ale nezbývá nic jiného, než ji přijmout. Dvouletý společný kmen (interní, pediatrický) našemu oboru vyhovuje, protože alergologie a klinická imunologie byla v minulosti nástavbovým oborem právě pro internu a pediatrii. Tento kmen zajistí dostatečný základ pro další specializační vzdělávání, jehož vlastní alergologicko-imunologická část trvá tři roky a probíhá na akreditovaných pracovištích I. nebo II. typu našeho oboru.

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,
předseda ČSAKI ČLS JEP

Kmen se atestaci I. stupně nevyrovná

Současná úprava specializačního vzdělávání v gastroenterologii je snad definitivní. Definice náplně společného kmene pro gastroenterologii je nepochybným kompromisem, nejsem však přesvědčen, že absolvent kmene vstoupí do specializační přípravy s odpovídající přípravou.

Vlastní specializační náplň po absolvování kmene již dává prostor pro odpovídající edukaci v gastroenterologii. Anomální bylo členění na akreditovaná pracoviště nižšího a vyššího stupně, logicky by se měla realizovat školení tam, kde jsou plně naplněna kritéria pro takové pracoviště, optimálně přitom spolupracující s odborně dobře vedeným menším pracovištěm, které ale předepsaná kritéria nesplňuje.

Osobně velice lituji, že jsme ustoupili tak snadno od dvoustupňových atestací, protože v žádném případě není absolvování kmene s atestací I. stupně srovnatelné.

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.,
předseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

Jde zde o znalosti na celý profesní život

Dle mého názoru je k diskusi především obsah dvouletého společného kmene. Měl by zahrnovat základní znalosti a dovednosti v oblasti klinické medicíny, jež pak budou lékaře provázet po celý jeho profesní život. Patří sem jistě jak medicína, která umí nemocnému zachránit život, tak také ta, která mu pomáhá žít s nevyléčitelnou chorobou.

Nelze se obejít bez dovedností v léčbě symptomů včetně chronické bolesti, velmi důležitá je komunikace s nemocným a jeho blízkými a v neposlední řadě i pochopení psychologie života s nevyléčitelným onemocněním. Vzdělanost lékaře v postgraduálním období již může stavět na dobrých teoretických základech, výuka by tedy měla být zaměřena na konkrétní klinické situace a zohlednit častost jejich výskytu a potřeby konkrétních nemocných.

Z tohoto pohledu se domnívám, že by dvouletý společný kmen měl zahrnovat alespoň základní znalost problematiky paliativní medicíny. Výuku by dle mého soudu měli vést specialisté z odpovídajících oborů a měla být v rozsahu obecné vzdělanosti - tedy poskytnout širší základ.

MUDr. Ladislav Kabelka, MD, Ph.D.,
předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP

Chybí motivace k práci navíc

Současná úprava specializačního vzdělávání oboru anesteziologie a intenzivní medicína v podstatě vyhovuje - obor má svůj vlastní kmen. V něm mladí oboroví adepti získají jak základní vhled do nejdůležitějších základních oborů, tak absolvují 14 měsíců základní přípravy ve vlastním oboru. To se nijak dramaticky neliší od byvší praxe před atestací I. stupně, a tak lze absolventům kmene svěřit definované kompetence, jež mohou vykonávat při dostupnosti rady či pomoci kolegů se specializovanou způsobilostí.

Bylo by však zpozdilé uplatňovat jen úzce oborové hledisko, a tak musím říci, že současnou úpravu obecně za dobrou nepovažuji. Zcela rozumím steskům představitelů těch oborů, které vlastní kmen nemají a kde absolventi kmene nebudou po dvou letech praxe mít ani základní oborové znalosti a návyky - za příklad mohu uvést neurologii.

Existují však i výhrady další: akreditovaná oborová pracoviště zajišťující společnou povinnou část všech kmenů naprosto nejsou personálně a provozně dimenzována k tomu, aby jimi každoročně prošlo cca 1 000 absolventů lékařských fakult, jimž bude třeba se 2 až 3 měsíce věnovat a naučit je konkrétní dovednosti stanovené vzdělávacím programem. To přeci bude vyžadovat nemalý čas, nakoupení výukových pomůcek, změny organizace práce, těm kolegům se bude třeba náležitě věnovat - nemá-li být čas strávený na těchto pracovištích zcela promrhán. Kde je motivace k této nepochybné
práci a nákladům "navíc"? Z myšlenky, která je v podstatě dobrá, se tak velmi snadno stane paskvil a nastupující kolegové si do své další praxe nic užitečného neodnesou.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA,
předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP

Zabraňme "edukačnímu hyenismu"

V oboru všeobecné praktické lékařství se nám po letech podařilo prosadit do současného systému změny, které umožňují specializační přípravu v našem oboru na velmi dobré úrovni. Obor má vlastní kmen, zracionalizovali jsme délku specializační přípravy a zabezpečili ve spolupráci s MZ minimální finanční toky do specializační přípravy všeobecných praktických lékařů. Jsem dalek radit jiným specializacím tak, jako radili mnozí nám, nicméně jistě existuje značný obecný prostor pro zlepšení.

První myšlenka je, že pokud již budeme trvat na kmenech, měly by se do obecné části počítat klinické stáže mediků v šestém ročníku LF (Francie), protože to byl před mnoha lety jeden z argumentů pro jejich zavedení. Tím by se lékaři nejpozději již druhým rokem po promoci mohli věnovat plně své specializaci, což by umožnilo v některých oborech upravit i délku specializační přípravy. Je možné jistě zvážit i zvýšení počtu kmenů.

Nejdůležitější ale je, že celý systém musí být nastaven tak, aby byl ufinancovatelný a byly zajištěny předem reálné finanční zdroje.

Dále je potřebné zabránit rozvíjejícímu se "edukačnímu hyenismu", kdy některá zdravotnická zařízení chtějí neúměrné poplatky (nebojím se říci, že v některých případech přímo "výpalné") za to, že absolventu umožní v kmenových oborech stážovat. To se již nyní běžně děje a jedná se o nemalé částky v řádu tisíců korun měsíčně, na což lékaři po promoci přirozeně nemají! Taková skutečnost je naprosto nepřijatelná a je zde i nenaplněná role ČLK, alespoň v morální rovině tuto praxi odsoudit a pranýřovat.

No a za poslední jde o to, administrativně zjednodušit a dotáhnout systém rezidenčních míst a jejich financování. Nicméně zde vlastně napravujeme levicový přistup z roku 2004, že tehdy zavedený nešťastný nový specializační systém nebude mít další nároky na státní rozpočet.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,
předseda SVL ČLS JEP

Geriatrie málem už "nic neřešila"

Budeme asi jednou z mála odborných společností, která je se stávající úpravou v podstatě spokojena. Samozřejmě se nás, stejně jako ostatních odborností, týkají obecné problémy (financování a podobně), určitě na tom nejsme lépe. Nicméně oceňujeme skutečnost, že současná vyhláška zahrnuje obor geriatrie jako základní lékařský obor navazující na interní kmen a kmen oboru všeobecné lékařství. To je velká a pozitivní změna oproti návrhům předchozího vedení ministerstva zdravotnictví ještě v závěru roku 2008, kdy měla geriatrie přestat existovat, a to i přesto, že u nás byla jako základní obor zavedena již od počátku osmdesátých let.

Zní již téměř neuvěřitelně, že se do této pozice geriatrie vrátila přes opakovaná a naprosto neúspěšná jednání s ministrem Julínkem, který byl rozhodnut geriatrii prostě zrušit. Na základě mé stížnosti k předsedovi vlády a místopředsedovi vlády RNDr. Petru Nečasovi a na následném jednání s ním jsme se domluvili, že zrušení tohoto již zaběhnutého oboru by bylo skutečně neblahým krokem.

Navíc v současné době a s ohledem na budoucí demografické změny je zřejmé, že geriatrie bude čím dále tím více zapotřebí, a to zejména ve výuce dalších specialistů tohoto i jiných oborů. Za působení ministryní Filipiové a Juráskové došlo ještě k rozšíření možností kvalifikace pro zájemce, kteří pracují na odděleních následné a zejména dlouhodobé péče tím, že vznikl obor "medicína dlouhodobé péče", jenž je také zaměřen zejména na gerontologickou problematiku (protože většina pacientů dlouhodobé péče jsou pacienti seniorského věku). Náplň tohoto oboru již vyšla (stejně tak jako náplň oboru geriatrie) ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR.

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,
předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP

Revmatologie je spokojena

Revmatologie je poměrně široký obor, který vyžaduje znalosti z řady disciplín, a máme pocit, že náš návrh na specializační vzdělávání tento požadavek obsahuje. V základě se však jedná o interní lékařství, jež musí každý revmatolog zvládat a které je základem pro jeho praxi, proto absolvování obecného dvouletého interního kmene je v intencích toho, co si myslíme, že by mělo být počáteční fází při vzdělávání revmatologa.

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.,
předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP

Vypuštění stáže na pneumologii je chyba

Také pneumologové nepovažují současnou úpravu specializačního vzdělávání za vyhovující. Myslím si, že po léta probíhajících úpravách specializačního vzdělávání vadí řadě oborů nejasnost celého uspořádání a průběžně probíhající změny. Z našeho pohledu považuji za největší chybu vypuštění dříve povinné dvouměsíční stáže na pracovištích oboru pneumologie a ftizeologie ze základního interního kmene a naopak začlenění jiných - pro internistu ne tak důležitých - odborných stáží.

Pacienti s plicními nemocemi jsou důležitou a podstatnou částí náplně práce všech interních oddělení, a proto se internisté nutně musejí seznámit s diagnostikou a léčbou takových nemocí, jako je CHOPN, astma, bronchogenní karcinom, tuberkulóza, intersticiální plicní procesy, a to na internách neuvidí. Jsou to nemoci s vysokou prevalencí (aspoň první tři), vysokou morbiditou a mortalitou a spojené s vysokými náklady na léčbu. Navíc na plicním by se měli naučit základní diagnostické dovednosti, jako je pleurální punkce, a seznámit se s funkční diagnostikou, bronchoskopiemi a případně hrudními drenážemi.

MUDr. Stanislav Kos, CSc.,
předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP

Kdo bude školence platit?

Společnost infekčního lékařství (SIL ČLS JEP) nepovažuje dvouletý interní, resp. pediatrický kmen pro specializační vzdělávání v oboru infekční lékařství za významně problémový. Dobré základy v interním lékařství jsou předpokladem pro kvalitní výkon praxe v našem oboru. Nicméně je z našeho hlediska nutná úprava odborné náplně 2. roku interního kmene, k prvnímu nemáme zásadních připomínek. Absolvent získá přehled v základních oborech, což považujeme za důležité a nezbytné pro diferenciální diagnostiku v oboru infekčního lékařství.

Nesouhlasíme však s odbornou náplní druhého roku vzdělávání v interním kmeni. Z našeho hlediska je přehnaný požadavek 11 měsíců všeobecné interny bez možnosti školit se i v jiné specializaci. Alespoň pět měsíců by mělo být studium zaměřeno na problematiku, která směřuje k vybrané specializační odbornosti, což je pro infekční lékařství např. pneumologie, imunologie, alergologie, gastroenterologie apod.

Třebaže budou absolventi zařazeni do specializačního oboru, nebudou prakticky (mimo zařazené do všeobecné interny) během popromoční praxe na specializovaném oddělení pracovat. Kdo je tedy bude platit? Pokud mají mít absolventi po ukončení kmene větší kompetence při vykonávání praxe, což je velmi žádoucí, měli by mít znalosti odpovídající původně I. atestaci. Ukončení kmene současným testem dostupným na webových stránkách nepovažujeme za dostatečné.

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.,
člen výboru SIL ČLS JEP

Doc. MUDr. Marie Staňková, CSc.,
předsedkyně SIL ČLS JEP

Urologové chtějí přehodnotit kmen

Výbor České urologické společnosti (ČUS) obdržel informaci o vyhlášce č. 185/2009 Sb., upravující specializační vzdělávání, několik dní před její platností. Za ČUS se tak jako v jiných oborech na přípravě podílela Akreditační komise MZ ČR pro urologii, avšak i ona byla o platnosti finálního znění informována v téže době. Změny v náplni specializační přípravy byly nepochybně nutné a urologie svoji odbornou část vypracovala s odpovídající odpovědností.

Problematickou část tvoří právě společný kmen. Zde školenec po dobu prvních dvou let přípravy věnuje při cirkulaci po jiných odděleních urologii pouhý měsíc a po této době se vrací na mateřské oddělení prakticky v urologii stejně orientován jako po promoci; tedy pro oddělení jako začátečník, který se nemůže zapojit do služeb ani samostatně urologicky pracovat. Po tuto dobu jej platí mateřské oddělení, pokud MZ poskytne slibovanou podporu, budou náklady refundovány z 50 procent. Je také možné, že se rezident na výchozí oddělení nevrátí, protože vlastně urologickou práci nepoznal, a po kmeni se rozhodne pro jinou profesi.

Proto AK MZ pro urologii navrhuje přehodnocení náplně kmene, v němž by byla mnohem významněji zastoupena urologická příprava, a dále požadujeme intenzivnější praktickou výuku již na fakultách. Kmen by podstatně rozšířil rozsah specializované přípravy, umožnil tak rezidentovi blíže poznat obor, a také se po absolvování kmene platněji zařadit do práce mateřského oddělení. Varianty těchto změn byly předloženy MZ s naléhavým požadavkem na další jednání. Současný stav je pro začínající lékaře málo motivující, pro vysílající oddělení neúnosný a vede k odlivu urologů, kde již dnes vládne kritický nedostatek mladých lékařů.

Doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc.,
předseda ČUS ČLS JEP

V diabetologii a endokrinologii oddělme vzdělávání a péči o dospělé a děti

Do atestačního oboru diabetologie a endokrinologie mají přístup absolventi buď základního interního, nebo pediatrického kmene. Znalosti, které si s sebou absolventi obou kmenů budou přinášet k vlastnímu specializovanému výcviku, nebudou tedy jednotné. Akreditační komise pro endokrinologii a pro diabetologii usilovaly proto zcela oddělit vzdělávání diabetologů a endokrinologů, kteří se budou starat o dospělé nemocné, od těch, již se budou starat o děti a dorost - podobně, jako je to ve většině států Evropské unie.

Řešením by bylo, aby atestovaný pediatr absolvoval certifikovaný kurs v oboru endokrinologie a diabetologie. Podobně jsou plánovány certifikované kursy i pro specializaci pediatrů v jiných nástavbových oborech. Toto řešení však ministerstvo zdravotnictví neakceptovalo. Vzhledem k tomu navrhly akreditační komise pro endokrinologii a diabetologii určité vyrovnání

Dokončení na str. A4

znalostí v průběhu vlastního tříletého specializovaného výcviku v tom smyslu, že absolventi pediatrického kmene mají ve vzdělávacím programu zahrnutou povinnou stáž na endokrinologickém a diabetologickém pracovišti pro dospělé a naopak absolventi interního kmene povinnou stáž na pracovišti pediatrické endokrinologie a diabetologie. Jinak se náplň přidělených kmenů pro obor diabetologie a endokrinologie zdá vyhovující.

Akreditační komise zdůraznily nutnost širokého a dobrého obecného vzdělání v interně, resp. pediatrii před vlastním specializačním vzděláváním. Jde tedy v podstatě o jiný problém, než který mají některé jiné obory, kupř. oftalmologové, kde je náplň kmene zcela odtažitá od vlastního specializačního vzdělávání. Domníváme se, že novelizace současných vzdělávacích programů bude nevyhnutelná.

Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Oftalmologové by léčili bez aprobace

O zařazení oftalmologie do chirurgického kmene MZ rozhodlo z důvodů získání klinických zkušeností. Protože se oftalmologie řadí mezi chirurgické obory, byla zařazena do chirurgického kmene. Původní vzdělávací program, který MZ schválilo ještě před koncepcí dvou kmenů, obsahoval klinickou stáž na chirurgii a interně po dobu tří měsíců, dále na ORL, stomatochirurgii, neurologii a radiologii v počtu čtyř měsíců. Koncepce byla vypracována z důvodů mezioborového působení oftalmologie, což znamená, že argument MZ je v našem případě neopodstatněný. Naopak v našem případě bude oftalmolog ochuzen o stáže na ORL, stomatochirurgii, radiologii, tj. o obory, které pro svůj obor potřebuje.

Námi předložený vzdělávací program umožňoval rezidenta z daného školicího pracoviště odeslat na povinné stáže v termínech vyhovujících tomuto pracovišti. Nebude pak docházet k tomu, že školicí pracoviště bude bez lékařů. Po absolvování povinného dvouletého základního kmene bude rezident přezkoušen, čímž získá odbornost L2 (L1 je lékař po promoci). V seznamu výkonů je 90 % výkonů, které může provádět lékař s odborností L2, po složení atestace L3.

Podle nového systému sice lékař udělá zkoušku z chirurgie, která ho však v oftalmologii neoprávní provádět jakékoli zákroky. To znamená, že by v oftalmologii léčili lékaři nemající k tomu žádnou aprobaci!! Podobný systém chirurgického kmene pro oftalmologii nefunguje v žádné ze zemí EU. S tímto rozhodnutím MZ vyjádřil nesouhlas i dopis specialistů v EU zařazených pod EUMS adresovaný Mgr. Juráskové.

MUDr. Ján Lešták, CSc., MBA,
předseda oborové komise pro oftalmologii vědecké rady ČLK

Gynekologové a porodníci společný kmen odmítají

Problematikou se zabýval výbor ČGPS ČLS JEP na svém jednání dne 11. 9. 2009 v Praze. Koncepci společného kmene jednomyslně odmítl. Dovoluji si ocitovat část zápisu z uvedeného jednání: "Za obor gynekologie a porodnictví prohlašujeme, že se domníváme, že tak, jako gynekologové a porodníci nejsou schopni zajistit smysluplné doškolování všech absolventů lékařských fakult v rámci dvou měsíců pobytu na oddělení, nejsou totéž schopny zajistit ani ostatní obory."

MUDr. Vladimír Dvořák,
předseda ČGPS ČLS JEP

Zdroj: Medical Tribune