Jak je to s financováním zdravotnických systémů nejen v Česku?

Moderátor (Václav Žák):
Pokus reformovat zdravotnictví stál v USA prezidenta Obamu nesmírné úsilí. Kandidátka na viceprezidentku za Republikánskou stranu v minulých amerických volbách Sarah Palin umístila na svůj blog mapu USA, kde ve státech, v nichž se demokratičtí kongresmani zvlášť zasazovali o zdravotnickou reformu, byli nitkové kříže ze zaměřovačů, pod nimi jméno kongresmana a heslo: "Nerezignuj, nabij znovu".
S potížemi ve financování zdravotnictví se potýkají nejen bývalé země komunistického bloku nebo USA.

K diskuzi o zdravotnictví vůbec - a tom českém zvlášť - o tom, jaké potíže u nás patří mezi ty, řekněme, standardní, jaké najdeme i jinde a ty specificky naše, jsem dnes do studia pozval Jiřího Němce, prvního generálního ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny v České republice a dnes experta Světové banky,..Dále člena představenstva České lékařské komory Miloše Volemana..A svého redakčního kolegu Petra Holuba, který se problematikou zdravotnictví zabývá.

Představa o všeobecném zdravotním pojištění vznikla, ostatně jako téměř všechny instituce sociálního státu, v Bismarkovském Německu.
Postupem času se vyvinuly tři systémy, které sice v čisté podobě nikde neexistují, ale stojí za to je odlišit.
Systém zdravotního pojištění, jaký máme u nás, či v Německu. Systém navázaný na daně, jako je Národní zdravotní služba ve Velké Británii a konečně systém "zákaznické svobody", opřený o komerční pojištění, jak je tomu v USA.
USA bych ponechal stranou, protože to je jiný svět. Zůstaňme v Evropě. Jak se liší britský systém od našeho a v čem jsou výhody a nevýhody, zeptám se Jiřího Němce.

Němec
No tak z teoretického hlediska se právě liší tím, co si říkal. Britský systém je financován z obecných daní, zatímco český systém je financován ze samostatného zdravotního pojištění.
Nicméně ono to až tak není podstatné, v té konečné fázi. Všechny problémy s financováním nemocnic, s financováním soukromých lékařů, se způsobem úhrady - všechny tyhle problémy jsou společné oběma systémům.
Liší se v podstatě, tyto dva systémy, v tom, do jaké míry financování zdravotní péče je progresivní z hlediska jednotlivce.
Systémy, jako je u nás, mají tu progresi velice omezenu, v podstatě platili jsme až do nedávna všichni stejné procento na zdravotní pojištění, zhruba asi tři roky zpátky se zavedly stropy.
A ve Velké Británii vlastně progrese financování zdravotní péče ze strany občanů, ze strany pojištěnců, je dána progresí jejich daňového systému.
A to je skoro ten nejpodstatnější rozdíl. Když člověk jde potom do určitých detailů, zjistí, že ty problémy jsou velice podobné.

A z hlediska toho, jak se říká, že ty systémy zdravotní péče jsou vlastně nepružné - to znamená, že jsou tam dlouhé čekací doby, zatímco ty systémy v pojišťovenství by měly být flexibilnější a měly by lépe odpovídat na změnu?

Němec
No to se uvádí. Samozřejmě, čekací doby v systémech na takzvané "národní zdravotní služby", čili v systémech, financovaných z obecných daní, jsou velice sledovány a trochu méně se mluví o čekacích frontách v systémech sociálního zdravotního pojištění.
Uvádí se obecně, že ty čekací fronty jsou o něco kratší, nicméně také jsou. Řekl bych jeden příklad z naší situace - v roce '97, kdy se změnil způsob úhrady nemocnic z čistě takzvaného výkonového financování, kde každý výkon byl zvlášť honorován, na systém nějakého globálního rozpočtu, že nemocnice dostala určitý globální rozpočet na určité období, který byl odvozen z nějakých minulých příjmů nemocnice, tak v tom okamžiku vznikly čekací fronty.
Ty čekací fronty nejsou ani tak atributem určitého systému, zda národní služby nebo sociálního zdravotního pojištěni, ale jsou spíše atributem kombinace několika faktorů. Jakým způsobem je financována přechodná péče, zejména nemocniční péče, zda například lékařům je dovoleno mít separátně i soukromé praxe, které samozřejmě mohou také přispívat k čekacím frontám, že lékař si může svoje pacienty určitým způsobem šetřit, posílat je do své soukromé praxe a podobně.
To je celá řada faktorů a nedá se říci, že systémy národní zdravotní služby prostě a priory znamenají čekací fronty a systémy sociálního a zdravotního pojištění jsou prosté čekacích dob.

Čili mám tomu rozumět tak, že kdybychom nechali ten bývalý systém, převzatý z komunistického režimu, který byl v podstatě systémem národní zdravotní služby, tak že bychom si možná ušetřili problémy?

Němec
No, museli bychom stejně řešit problémy jakým způsobem financovat nemocnice. I systémy národních zdravotních služeb procházejí tím samým vývojem financování zdravotní péče - zda nahradit jednotlivý výkon, případ nemocnici, nebo postavit nějaký globální rozpočet. To všechno by bylo stále i u nás.
Co je samozřejmě otázka, že zdánlivě v systémech sociálního zdravotního pojištění výše pojistného se velice odvíjí od průměrné mzdy, od zaměstnanosti, protože vlastně příjmy zdravotního pojištění se odvíjí od příjmů od zaměstnaných osob.
Zatímco v systémech národní zdravotní služby je to vlastně na základě politického rozhodnutí vlády nebo parlamentu, kolik vlastně na tu příslušnou kapitolu dá peněz.
Ale ve své podstatě to vyjde nastejno. U nás máme takzvanou platbu za státní pojištěnce, které nejsou plnohodnotným pojištěním, ale je to v podstatě mechanismus, jakým vláda reguluje objem peněz ve zdravotním pojištění a také je to politické rozhodnutí.

Holub
To je pravda.

Voleman
Jenom, jestli to můžu nakousnout, pane Žáku. Obecně řečeno - kdyby zůstal zachován systém nemocniční péče tak, jak byl ještě za komunistického Československa organizačně a jenom by se změnil systém financování, tak bychom si skutečně ušetřili mnoho času, protože - to je třeba těm komunistům nechat - jejich systém organizace zdravotnictví byl svým způsobem ojedinělý a místy téměř geniální.
Protože skutečně to zdravotnictví z mála dokázalo tehdy udělat skutečně velice hodně.
S tehdejšími velice omezenými prostředky, které na to byly, ta úroveň byla - neříkám špičková, ale rozhodně výrazně lepší, než byla celá Východní Evropa.

No, pojďme se na to zeptat. V lednu 1991 přijela do České republiky delegace Světové banky, vedená Ralfem Varbisodem, ředitelem Středoevropské sekce pro lidské zdroje.
Tenkrát chválila některé části zdravotnictví, zejména očkovací programy, jako nejlepší na světě. Doporučovala strategie pro přechod na systém veřejného pojištění, který byl politickým zadáním.
Světová banka prostě přijala, že chceme mít pojišťovenský systém jako politické zadání.
Jiří Němec byl na čele základní instituce nového systému, to jest VZP, od jejího vzniku. Tak jak dnes hodnotíš ten vývoj, ke kterému došlo v těch prvních letech?

Němec
Nehodnotím ho nijak negativně. Samozřejmě, ledacos šlo udělat lépe, ale největším úspěchem, ve srovnání třeba s okolními zeměmi bývalého sovětského tábora, bylo to, že i v tom přechodném období bylo možné efektivně zajistit práva pojištěnců na zdravotní péči. Čili to, že se přešlo na systém zdravotního pojištění, znamenalo změnu, ta změna uspokojila mnoho lidí, protože očekávali nějakou změnu.
A na druhé straně ovšem ten systém byl dostatečně, svým způsobem, finančně sanován od začátku, že jsme si mohli dovolit financovat poměrně velký rozsah zdravotní péče, na rozdíl od řady zemí bývalého Sovětského svazu nebo i Východní Evropy.
Takže z tohoto hlediska, z hlediska pacientů, z hlediska pojištěnců, myslím, že ten systém byl velice, relativně tedy, úspěšný.
Druhá otázka je pohled na poskytovanou zdravotní péči. Ale i z jejich pohledu, pokud bych ten pohled tedy ztotožnil se snahou se osamostatnit, decentralizovat rozhodování o zdravotní péči, popřípadě privatizovat část zdravotní péče, tak ten systém byl svým způsobem velice vhodný, protože on zavedl smluvní vztah mezi poskytovatelem zdravotní péče a plátcem - zdravotní pojišťovnou. A bylo v podstatě skoro jedno, jestli ten druhý je subjektem, nebo ta druhá strana smluvního vztahu, na straně poskytovatele zdravotní péče, soukromý subjekt, státní subjekt, obecní subjekt a podobně.

No, před tím, než půjdeme dál, tak si myslím, že by bylo dobře vysvětlit, jací hráči na zdravotním trhu působí a jaké jsou jejich motivace, protože právě ta pluralita toho trhu je tím, co strašně komplikuje jakékoliv pokusy o reformu.
Zeptám se pana kolegy Holuba.

Holub
Já bych navázal na pana Němce, nejdříve. Já si myslím, že ten převrat, který nastal počátkem devadesátých let, byl z mnoha ohledů výhodný, zvláště pro pacienty.
Ten systém přestal být tolik sešněrovaný. Člověk si mohl spíše vybrat a nebylo třeba zase tolik korupce. Takže k přechodu z řízené ekonomiky nebo řízené společnosti do demokracie a - řekněme - kapitalismu, se tento převrat docela dobře hodil.
Ovšem my jsme už o nějakých dvacet let dále a je pravda, že od té doby se systém vůbec neměnil. A tím se dostávám k vaší otázce.
My tady máme jednu součást zdravotnického systému, která si sama se sebou neví rady a my si nevíme rady s ní. A to je ten základní problém.
Jakoby je tady plátce, jako ve všech zemích to jsou peníze ze státní pokladny, de facto, pak je tady poskytovatel, to jsou zdravotnická zařízení a je tady občan.
A potom jsou tady samozřejmě různí dodavatelé zdravotnického materiálu, léků a ti všichni si nějakým způsobem prosazují své zájmy.
Šlo by to členit ještě dále, ale je to nakonec přirozené a víceméně běžně to funguje na celém světě.
Ale my, jak tady máme zdravotní pojišťovny, tak ty se teď právě ukazují být zbytečným článkem, protože ony třeba ještě před deseti-patnácti lety, kdy otevíraly nabídku zdravotní péče, tak teď to vlastně nedělají, staly se z nich opravdu jenom jakési účetní instituce, které převádějí peníze.
Teď, když se řešila ta krize, zdravotnická, spojená s výpověďmi lékařů, tak to bylo myslím v pátek, vystoupil pan ministr, za ním zástupci pojišťoven a všichni říkali "my že využijeme těžké situace zdravotnictví, abychom vedli zostřený konkurenční boj? Ne, My budeme spolupracovat."
Říkám tak - když budou spolupracovat, to znamená budou dělat všechno stejně, tak pojďme je zrušit, zase. Asi bychom ušetřili na úřednících. A on samozřejmě ten problém je hlubší, tady nejde jen o nějakou ideologii nebo o to, že máme o něco víc úředníků, ale jde i o to, že pokud je něco zbytečné, tak to nežije s tím systémem a něco se tam uvnitř děje.
Bohužel pojišťovny jsou ještě méně průhlednější než státní rozpočet a co se tam děje? To může patřit k příčinám toho, řekněme, neradostného stavu, do kterého se zdravotnictví dostalo.

No, tak to je slovo do pranice. K tomu se dostaneme. A Jiří?

Němec
Já bych k tomu panu Holubovi jenom řekl jednu takovou poznámku. Ono opravdu - nechci říct, ještě se nic nestalo. Ono se stalo v českém systému zdravotního pojištění hodně a málokdo to zaznamenal.
To podstatné bylo to, že zhruba asi do roku '97-'98 zdravotní pojišťovny v podstatě nechci říct rozhodovali, ale jednáním nebo rozhodováním rozhodovaly o cenách zdravotní péče.
V roce '98 vznikla novela Zákona o veřejném pojištění, která říkala - a chtěla řešit určitý problém, který nastal - že v případě, že se dvě jednající strany, to znamená pojišťovna na jedné straně, poskytovatelé zdravotní péče na druhé straně, nedohodnou, tak rozhoduje - tehdy vláda, potom to přešlo, ta rozhodovací pravomoc, na Ministerstvo zdravotnictví.
A postupně, jak jsem to pozoroval, tak obě dvě ty skupiny, jednající, se začaly chovat tak, při tom jednání, aby tím způsobem, který předpokládal, anticipoval, určité rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví.
A dnes je situace taková, že v podstatě o jednicových cenách, nebo cenách zdravotní péče, rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví. Čili dnes rozhodovací pravomoc zdravotních pojišťoven je výrazně menší, než byla ještě do roku '97-'98.
I když tedy máme devět nebo deset zdravotních pojišťoven, přesně nevím, kolik to teď momentálně je, tak... Deset, nebo osm?

Voleman
Osm.

Němec
Osm, dvě se sloučily. Tak v podstatě už to není, bych řekl, tak živé, jak to bývalo. Je to z roku '98.
A dnes v podstatě sice máme formálně zdravotní pojištění, systém zdravotního pojištění, ale v podstatě největší rozhodovací pravomoci, jsou na straně státu, stejně.

Voleman
Ano, já jestli k tomu můžu jenom... Pane Němci, je to přesně tak, že v současné době jsme se dostali do systému, že platíme zdravotní daň, nikoliv pojištění, to je zdravotní daň. A tu zdravotní daň vybírá osm různých subjektů, které nakonec ji rozdělí podle toho, jak jim přikáže Ministerstvo zdravotnictví, přestože všechny ty věci, které tam formálně proběhnou, tak fakticky nemají žádný dopad.
Ale jenom bych, pane Němci, doplnil - bohužel ten systém ještě je nastavený tak, že v něm je takový ten ďáblův ocásek, že vyhláška říká "pokud se strany nedohodnou jinak", což znamená, že v současné době máme sice nějaký centrálně nastavený systém jak ty peníze rozdělit, ovšem dvě libovolné strany si mohou říct, že si to rozdělí jinak a mohou si to rozdělit úplně neprůhledným systémem, do kterého nikdo nevidí.
Takže my tady vlastně rozdělujeme veřejné peníze skutečně někdy velice temně a státní rozpočet je proti tomu křišťálový lustr.

K tomu se ještě dostaneme. Pojďme se ještě vrátit trochu do minulosti. Tam to přece bylo tak, že na začátku vznikla VZP a předpokládalo se, že VZP po určitou dobu bude monopolní pojišťovnou s tím, že se zavedl výkonový systém, takže se budou měřit výkony, toky v tom systému, zjistí se efektivita zdravotnických zařízení a efektivita povede k definování sítě, protože ta síť koneckonců je kotvou výdajů toho zdravotnictví a teprve až tohle to bude hotovo, tak se pustí další pojišťovny tak, aby vznikla jakás-takás konkurence.
Ovšem dopadlo to úplně jinak. Už to byl jeden z prvních lobbistických zákonů České národní rady v dubnu 1992 byl přijat Zákon o odborových pojišťovnách, vzniklo 27 pojišťoven a nastal naprosto standardní proces, který u regulovaných pojišťovenských systémů, vzniká.
To znamená, je to to lízání smetany, kdy ty pojišťovny soutěžily v tom, že ubíraly VZP ty nejzdravější a nejlépe platící pacienty, takže VZP zůstávali pacienti, kteří byli nemocní a na ně stát platil málo a ten systém se začal dostávat do deficitu a do krachu.
Tenkrát na to VZP reagovala upozorněním, že takhle to dál nejde, změnil se zákon, zavedlo se přerozdělování pacientů, nevím, do jaké míry bylo účinné, ale prostě se nějak zavedlo, tehdy.
A vedlo to k tomu, že se začal dramaticky redukovat počet zdravotních pojišťoven, nebyl to úplně nejlevnější proces, mám dojem, že to stálo kolem 27mi miliard.
Ale tak jaksi - to se povedlo kolem toho roku '97 vyladit do systému, že prostě VZP měla používat bod k tomu, aby tlumila nadměrné výkony. Jednak se zavedly částečné kapitační platby, a jednak se prostě bod přepočítával, počet bodů se dělil, nebo obráceně - peníze se dělily počtem bodů a tím vznikla cena bodu.
Bylo to tak, nebo nebylo? Ptám se Jiřího Němce?

Němec
Ne tak zcela přesně, ale nicméně zhruba máš tak nějak pravdu, až na nějaké detaily, které jsou ale podstatné.
Máš pravdu v tom, že Zákon o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách byla nádherná ukázka lobbyistického zákona, protože vlastně ten zákon přišel už rok po začátku fungování VZP, použila se různá argumentace - že prostě VZP platí málo a že ty ostatní pojišťovny budou platit více.
To přerozdělování bylo od začátku, jenom asi zhruba, já myslím, že v roce '94 se změnily parametry toho přerozdělování, to znamená, že se více posílila úhrada, nebo výsledek toho přerozdělování ve vztahu ke státním pojištěncům.
To přerozdělování v podstatě mělo za úkol, aby žádná zdravotní pojišťovna nebyla byta na tom, že má takzvané "státní pojištěnce" - to jsou děti a důchodci. A skutečně, takto to přerozdělování fungovalo.
Ono ovšem už zachycovalo to, že některé profesní skupiny mají větší výdělky a tím pádem automaticky příjem z těchto profesních skupin je větší. A na tom řada těch pojišťoven stavěla, které ovšem také ne, protože výsledkem bylo, že v tom takzvaném "konkurenčním boji" s VZP řada těch pojišťoven nevydržela, dokonce i ta druhá největší, tehdy, Hornická.
To přerozdělování tady bylo už od začátku, jen se měnily parametry. Teď, zhruba asi před pěti lety, se přerozdělovalo vlastně stoprocentně, to znamená, že se i přerozdělují ty vyšší výdělky některých profesních skupin.
Otázka úhrady toho takzvaného bodu, to je otázka trochu už zase jiná. Samostatná. To je otázka, jakým způsobem zdravotní pojišťovny hradí zdravotní péči. A v zákoně od začátku bylo stanoveno, že se má uhrazovat za jednotlivý výkon.
Což je ta nejhorší varianta z hlediska plátců i zdravotních pojišťoven. Relativně velice příznivá z hlediska poskytovatelů zdravotní péče, protože veškeré riziko morbidity, větší morbidity pacientů a zejména neefektivního léčení se přenáší na bedra plátce.
Bylo jasné, že tento systém nemůže dlouho vydržet, protože v té době s výjimkou Lotyšska, nebo Litvy asi po dobu dvou let, jsme byli jediným státem, který tento systém měl ve veřejném zdravotním pojištění zaveden.
A bylo to v zákoně. Také to bylo výsledkem určitého lobbistického tlaku. Zase ze strany lékařské profese. A bylo zřejmé, že to prostě nelze, tento systém, nadále aplikovat.
Kupodivu ovšem se nezměnil na základě nějaké zralé úvahy, ale v podstatě na základě podobné akce, jako je dnes Děkujeme, odejděte, protože v roce '97 stávkovali ambulantní lékaři, protože vyšel nový seznam výkonů, který byl zase nějakým způsobem přehodnocen proti tomu starému, to znamená vyšší úhrady.
A lékaři požadovali jako bod jednu korun. V té době byl asi 40 haléřů. Bylo jasné, že to prostě není možné. A tak, jednáním mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami, se došlo k určitému kompromisu. Dobrá, nechť je bod jedna koruna, nebo něco podobného, ale zavedou se limity. V podstatě globální rozpočty.
Na základě minulých úhrad, takže zdravotnické zařízení může vykázat výkony, ale zaplatí se jenom do výše určitého limitu. A v podstatě ten systém s drobnou modifikací od toho roku '97 na základě té tak zajímavé akce, té stávky, vlastně přežívá, plus minus, do dnešní doby.

Dobře, tak to máme jeden parametr, to znamená vztah mezi pojišťovnami a lékařskou obcí, ať je tedy ambulantní, nebo nemocniční.
Pak máme ale otázku hlídání investic. Tam máme otázku léků. Tak jak to vypadá, jak to vypadalo u nás v porovnání s tím, třeba ve Francii, kde se zakáže privátní nemocnici koupit přístrojové vybavení, pokud ho má státní nemocnice k dispozici, dokonce i obráceně - zakáže se státní nemocnici, pokud ho má k dispozici privátní zařízení.
Kdy u nás nastala kontrola exploze investic? Do zdravotnického systému.

Němec
Zhruba v roce '96/'95. Ta kontrola investic byla nepřímá. Zdravotní pojišťovna, alespoň VZP tedy, uzavírala smlouvu na určitý rozsah zdravotních výkonů a pokud nějaké zařízení bylo svázáno s určitým výkonem, tak samozřejmě například nemocnice musela jednat s VZP nebo s pojišťovnami obecně, aby tyto výkony pojišťovny proplácely.
A pojišťovny mohly uplatnit určitou selekci, určité řízení sítě třeba této drahé techniky.

Holub
A dělaly to?

Němec
V praxi to dopadalo tak, zejména v dobách takzvané "vrcholné konkurence mezi zdravotními pojišťovnami" někdy kolem roku '94/'95, že menší pojišťovny ve snaze natáhnout co nejvíce pojištěnců, byly velice benevolentní a když VZP velice často vzdorovala a říkala "tam to CTčko není potřeba, my ho platit nebudeme", nicméně když zdravotnické zařízení dalo na dveře, že toto zařízení bylo umístěno, ceduličku, prostě, že "toto zařízení hradí všechny zdravotní pojišťovny s výjimkou VZP" tak VZP taky neodolala.
Potom přišla, nebo navrhla se, určitá varianta, která sice neměla stoprocentně oporu v zákoně, ale nebyla taky proti zákonu, že jsme se dohodli, že bude určitá komise, zastřešená ministerstvem zdravotnictví, kde budou zástupci zdravotních pojišťoven a poskytovatelé zdravotní péče, zastoupení asociacemi nemocnic, nebo jejich reprezentanty. A tato komise bude nějakým způsobem se snažit řídit nákupy té velké zdravotnické techniky.
Takže už povolila někdy v roce '95/'96 a nějakým způsobem toto je řízeno.
Fakt je, že jak jsem se díval na poslední statistiky, v některých těch velkých přístrojích jsme už na úrovni Francie, někde nejsme na úrovni těch západoevropských zemí, ale v podstatě se dá říci, že ta síť té velké zdravotnické techniky je relativně dobrá, z hlediska hustoty.

Voleman
Jestli k tomu můžu... Tenhle systém té přístrojové komise fungoval víceméně na základě určitého konsenzu. Byly tam pojišťovny, byli tam poskytovatelé - Asociace nemocnic - byla tam i Lékařská komora zastoupena, ministerstvo, v podstatě to měl být určitý konsenzus všech.
Fungovalo to do té doby, než to pan ministr Julínek regulérně rozehnal. Přístrojovou komisi zrušil bez náhrady, tečka, konec, načež vypukla skutečná džungle.

No a, teď se zeptám kolegy Holuba. Média přinášejí často zprávy o tom, jak se nakupuje předražená technika. Vypadá to tak, že existuje systém provizí, jaksi, pro ty investory. Zejména se to týká nemocnic, ale zdaleka ne jenom nemocnic.
Jak je to možné, že když existoval systém toho dohledu, tak se mohou dít takové věci?

Holub
Tak on ten systém nikdy nefungoval úplně dobře, že například když byl ministr zdravotnictví, pocházel z jednoho regionu, tak si mohla ta přístrojová komise, co chtěla a ten drahý přístroj se do toho Ústí nebo Brna vždycky nakonec dostal.
To je třeba předeslat.

Voleman
No, jestli můžu... Ona měla poradní hlas, nikdy nebylo to její rozhodnutí závazné, že by přes to nejel vlak.

Němec
Ona neměla oporu v zákoně, že... To byl skutečně konsenzus, jak říkal pan doktor, dobrovolná instituce.

Holub
Někdy kolem roku 2006 se stala taková podivná věc. Jednak tedy byla zrušena ta komise, takže nebyla kontrola a začal se rozvíjet takový zvláštní systém, nevím, jestli ho nazvat provizním, ale je to systém nějak neřízený a prostřednictvím toho systému se dodávají přístroje do nemocnic a pro ty přístroje se často staví nové pavilony, nové operační sály a ta částka, která tam jde ročně - on to nikdo nespočítal - já bych to odhadoval, že to bude určitě mezi deseti a dvaceti miliardami ročně.
To je neuvěřitelně vysoká částka. Pan Němec se tváří, že to není pravda, ale já už jsem to začal počítat a když si vezmete, že třeba v olomoucké nemocnici proinvestovali přístroji Venton za poslední dva roky sedm set milionů, tak to se potom k těm deseti miliardám určitě dostaneme.
To jsou jednak peníze z Evropské unie, ty tam hrají klíčovou roli, jsou to peníze od státu, protože stát má také své dotační programy, které dosahují několika miliard ročně, ale kupodivu ty nemocnice se velmi zadlužují.
Nemocnice ve Středočeském kraji, Ústecká nemocnice - ty si udělají dluhy klidně na úrovni půl miliardy, jenom aby mohly stavět další budovy.
Ale klíčový moment je ten systém, jak se nakupují přístroje. Protože tady existuje skupina několika firem - je jich asi pět - a ta má zřejmě velice dobré politické konexe, ať už na centrální nebo krajské úrovni, a tyto společnosti dodávají přístroje naprosté většině nemocnic a prodávají je neuvěřitelně předražené.
Jsou výjimky, například Českobudějovická nemocnice, tam se to neděje. Ale jinak v naprosté většině nemocnic, když se jenom trochu podíváte, za jakou cenu jsou nakupovány zdravotnické přístroje, tak to už je třeba srovnat s katalogovou cenou.
A je dost běžné, že ta katalogová cena je u úplně běžných přístrojů překročená zhruba o třetinu. Přitom nemocnice, nebo velký zákazník, nekupuje za katalogovou cenu.
Pak jsou takové extrémy, kdy se koupí nějaký úplně supermoderní přístroj, který nemá ještě zavedenou cenu, není ho s čím srovnat a ten se koupí za dvojnásobek ceny, za kterou se kupuje třeba v Německu, nebo ve Spojených státech.
A to si myslím, že je ohromný problém, který - nechme stranou spekulace o korupci, to skutečně není teď naše téma - ale pokud tímto způsobem investuje jakýkoliv podnik, tak se nutně dostane do potíží.
On by se do potíží třeba tolik nedostal, kdyby všechny ty peníze zaplatila Evropská unie, nebo stát. Jenže ta nemocnice vždy doplácí. Navíc, když oni si koupí přístroj za evropské peníze, tak postaví k tomu barák, který je často ještě dražší, než ten přístroj. A často si na to půjčují.
A teď je budou trápit několik let velice tvrdé odpisy. A ve chvíli, kdy příjmy zdravotních pojišťoven a tím i nemocnic nerostou o deset procent ročně, tak se dostávají do ohromných problémů a odnášejí to samozřejmě mimochodem lékaři a tím pádem protestují, jistě.

Voleman
Můžu k tomu jenom drobnou poznámku z praxe...

Jistě. Pan doktor.

Voleman
Já mám řadu kamarádů a jeden kamarád kardiolog si pořídil do své soukromé ordinace nový, vysoce kvalitní ultrazvukový přístroj na vyšetřování. Když jsem ho tam viděl, tak on říkal "to je pěkná mašinka, co?" a já jsem říkal "A kolik tě stála?" a on říkal "950 tisíc korun", já jsem říkal "to je celkem za hubičku" a on říkal "no, opil jsem se s dealerem a on mi ho nechal za tuhle cenu, protože říkal, že mi ho nechá trochu pod cenou, že má vyděláno, protože před týdnem ten samý ve vedlejší státní nemocnici prodal za dva miliony, sedm set tisíc."
Ale věřím tomu, že i na těch 950ti tisících ta firma, která ten přístroj dodává, netratila.

Holub
Ale to už není třicet procent, jako...

Voleman
To jsou jenom ty drobné. Ale teď jenom další věc, kterou bych tady možná řekl. Tady velký problém způsobil ten převod těch nemocnic na kraje.
Co si budeme povídat. Dokud ty nemocnice byly relativně z jednoho centra řízené a všechny měly jednotnou formu, byly to příspěvkové organizace, i když to není vhodná forma pro nemocnice, to rozhodně můžeme říct, že není. Ale přece jenom v tom nějaký pořádek byl.
V okamžiku, kdy nám vzniklo čtrnáct různých systémů krajského zdravotnictví, kdy nemocnice mají různou právní formu, většinou jsou to akciové společnosti, nebo jsou to nejrůznější holdingy, tak v tomhle ohledu už skutečně do toho hospodaření nemocnic nevidí nikdo a pokud budu skutečně teď trošku vulgární - pokud byli řízeny z jednoho místa, tak těch slimáčků na ten salátek byl omezený počet, alespoň na těch krajích, tam si do toho hrábne každý.

Říkali jsme, že o korupci nebudeme... Jiří to ještě chce komentovat, ale stručně, prosím vás.

Němec
Je to samozřejmě velice důležité, ale - je to problém. Je to morální problém, ale je třeba si uvědomit, že investice celkově tvoří asi pět procent ročních nákladů.
A těch 95 jsou provozní a personální náklady. Takže samozřejmě bez pochyby - lze tam ušetřit, možná, že tam bude nějaká korupce, nějaké provize, ale asi to není to, co by prostě nějakým způsobem hýbalo bilancí zdravotnictví.

Holub
Já si nemyslím, že to hýbe bilancí, ale řekněme, kdyby to bylo dvacet miliard, tak už to je slušná částka, je to tedy o něco víc, než pět procent a na tuto částku se ale samozřejmě nabalují další výdaje, které - to je právě ten spotřební materiál, je to ten nový personál - takže ono, když tam dáte dvacet miliard, tak tím zároveň vytvoříte poptávku po dalších penězích.
Takto jsem to myslel.

Němec
A jenom k tomu poznámka - pokud se tohle to děje ve velkých investicích, tak nemějme iluzi, že se to neděje v těch malých, to znamená v nákupu spotřebního materiálu, v nákupu léků, nákupu drobných služeb pro nemocnice.

Právě teď bych se chtěl dostat k lékům, protože ty léky, jak jsem se díval na poměry, jak vypadají celkové výdaje zdravotního systému, u nás a třeba v Německu, tak ty léky jsou doopravdy zvláštní kapitolou.
Tak jak je to s léky? Že jsme předehnali i ty Němce.

Němec
Když se člověk podívá na statistiky za uplynulých osmnáct, skoro dvacet let, tak vidí, že vlastně česká populace konzumuje o 60% větší objem léků v definovaných denních dávkách než v roce '95/'93/'94.

Holub
Je to normální a zdraví prospěšné?

Němec
No, tak já nejsem lékař, ale zdá se mi, že všeho moc škodí.

Voleman
Jestli k tomu můžu... U nás, obvykle, když pacient přichází z terénu k nám do nemocnice, tak obvykle to vypadá tak, že mu velkou většinu těch léků vysadíme, protože mu je stejně nemůžeme dávat. Já jsem chirurg a většinou, když ti lidé mají rozříznuté břicho, tak ty tabletky v takovém množství nejsou ani schopní fyzicky polknout.
A kupodivu málokdy se něco stane. Nějaké léky potřebují, ale potřebují jich tak třetinu, většinou. Většinou z té nemocnice ten pacient odchází s výrazně redukovaným počtem léků, než přišel. Mluvím o těch starších lidech, hlavně.


Čili, když to mám říct v kostce, tak kromě toho, že asi není úplně optimální mechanismus vyjednávání o cenách, tak se prostě nepovedlo ustanovit systém tak, aby lékaři se vyplatilo šetrným způsobem léčit.
Na mě to dělá dojem, že prostě v českém zdravotnictví kdo šetří, tak je vlastně hlupák, protože jakmile šetří, tak je na tom bit, jako. Nemá vůbec žádné motivační programy pro to, aby se mu dobře, kvalitně léčit vyplatilo. Přitom prostě nebyl prémiován farmaceutickými farmami, jak teď nedávno běžel ten proces.

Voleman
Můžu k tomu? Tam je totiž rozdíl mezi ambulantním sektorem a sektorem nemocničním. Nemocniční sektor je něco úplně jiného, tam se nakupují léky mimo tenhle ten systém a nemocniční léky, to je kapitola sama pro sebe.
To většinou, pokud se mluví o lécích, mluví se o ambulantní preskripci. Tam je problém v tom, že tam ty limity jsou opět historicky nastavené.
To znamená kdo léčil v minulosti draho a psal hodně léků, tak může psát dál, protože má nastavený limit. Kdo léčil racionálně, protože limity na preskripci jsou, tak bohužel snadno spadne do toho, že překročí limit, který může psát na léky a jsou na něj uvaleny regulace.
Ty regulace bohužel jsou udělány plošně a nezohledňují to konkrétní pracoviště. To je problém, že tady je regulovaný ten lékař, který to předepisuje, ale není regulovaný pacient, který to spotřebovává. Ale to je velký problém, jak to udělat. To je tady povídání na hodně dlouhou dobu, to bych sem netahal, ale je to jeden z mechanismů, kterým bychom se měli věnovat.
VZP teď tvořila nějaké takové pokusy o tu jakousi centrální evidenci, bohužel začala s tím, že si k tomu vybrala ten nešťastný iZip, který se ukázal jako nemožná a stálo to spoustu peněz a efekt nebyl žádný, i když tam vznikla nějaká databáze.
Je to asi cesta, jak to nějakým způsobem tady centrálně řídit, ale je to velký problém a hlavně další problém ještě, který k tomu je, u nás hradíme z veřejného zdravotního pojištění řadu léků luxusním způsobem.
Tady je problém to, že aby lék dostal u nás úhradu z veřejného zdravotního pojištění, musí ten výrobce prokázat, že má vyšší účinek než placebo.
To znamená vyšší účinek, než nic. Ale už nemusí dokázat, že je účinnější, než ta stávající léčba, přestože je dražší.
Většina zemí si tohle to nedovolí. Ani tak bohaté země, jako Německo, si nedovolí dávat nové léky na trh s plnou nebo velkou úhradou zdravotního pojištění, pokud se tam skutečně neprokáže vyšší efekt proti té stávající léčbě.
My si tohle to dovolíme a ty firmy paradoxně si u nás testují léky, tímhle tím způsobem, a vlastně u nás je, dá se říct, zadarmo nebo za peníze z veřejného zdravotního pojištění skutečně otestují ve větším množství, jestli to má efekt a potom s konkrétními výsledky je dají na větší trh v Německu, nebo Británii.
Takže my přestože jsme mnohem chudší, tak působíme ještě jako drahá testovací laboratoř pro bohatší Německo.
Je to jeden ze segmentů, ale tady je možná náprava poměrně rychle.

Jiří Němec se hlásí.

Němec
No, asi má pan doktor pravdu. V tom Německu je trošku jiný systém, tam hradí v podstatě skoro každý lék, ale mají tam institut, který postup, jakým ten lék přijde na trh a je hrazen, tak ihned spouští proces, který zkoumá, zda ten lék je určitě účinný, účinnější ostatních, na to mají zvláštní institut, který je placen ze zdravotních pojišťoven a ten prostě dává doporučení nějakému orgánu, nějaké radě, zda tento lék se má nadále hradit, nebo nemá.
Ještě bych řekl jedna věc, která přispívá k tomu, že se vlastně financuje, nebo obratuje stále větší objem léků a stále větší objem léků konzumujeme - ona se stále rozšiřuje síť ambulantních lékařů. Když se člověk podívá na síť, která byla v roce '93 a podívá se podle statistik, jaká je teď, tak zjistí, že máme o 35% více plných úvazků ambulantních lékařů než v roce '95. O 35%.
Zatímco stárnutí obyvatelstva, které by mohlo vysvětlovat tento fakt, je v podstatě relativně okrajové, to reprezentuje nějakých 7%, když to kvantifikuji metodami, které se používají v pojišťovnách, tak za těch 15 let jsme zestárli zhruba asi o sedm procent a tento nárůst ambulantních lékařů samozřejmě těžko vysvětlit jenom stárnutím. Je tam něco jiného, jsou tam dvojí praxe, nebo stínové praxe, kdy je lékař zaměstnán v nemocnici a současně si otevírá praxi vedle, také na zdravotní pojišťovnu.
A ta síť se neustále rozšiřuje. To není problém jenom u nás - on je to problém i v Německu a podobně, ale všechny země se snaží s tímto problémem určitým způsobem bojovat. Protože je známo, že ona ta jedna praxe nestojí jenom ty peníze, které se uhrazují péči pro tuto praxi, ale ona vlastně generuje další výdaje, další náklady - léky, laboratorní vyšetření a podobně.
Ono já si pamatuji, když jsme mívali školení tady na začátku 90tých let, tak nám američtí experti tehdy vykládali, co se říká v Americe, že... Takový vtip, ale ono to je v podstatě pozorování, že "není nic lepšího, na malém městečku, kde je jeden lékař, než aby se tam usadil druhý lékař". Že si vzájemně odkazují pacienty a ještě uváděli, že totéž platí pro právníky.

Voleman
Jenom, jestli to můžu... Totiž, to je pravda, co tady říká pan Němec, ale problém je v tom, že my nevíme, jestli ten trend je správný, nebo ne. Obecně se říká "přesuňte nemocné z nemocnic do ambulantní sféry, vyjde to levněji". Potom druhý říká "ale máme moc ambulantních specialistů". To máte dva názory, které jsou v příkrém protikladu.
A je to otázka. Máme tu síť dostatečnou, nebo nedostatečnou? Máme dostatečný záchyt v té ambulantní sféře tak, aby se těm nemocným lidem skutečně dostalo té péče? Jenom vezmu případ. Koaletární karcinom. Obrovský problém současné společnosti, naší.
Máme dostatečnou síť ambulantních specialistů, která dokáže ty lidi, kteří mají symptomy, anebo by měli projít preventivní kontrolou, včas zachytit, vyšetřit a odiagnostikovat? Já se bojím, že v tomhle tom konkrétním pohledu ne, protože data Onkologické společnosti jsou dost tristní v tomhle.

No, tak. My jsme ale bohužel narazili na časový limit našeho pořadu.....
Takže se prozatím loučím s panem expertem Světové banky Jiřím Němcem, členem představenstva Lékařské komory Milošem Volemanem a redakčním kolegou Petr Holubem. Děkuji pánové a dobrý večer.

Český rozhlas Studio 6

Zdroj: Český rozhlas 6