Jak hodnotit příměří mezi pojišťovnami a nemocnicemi
MUDr. Oldřich Šubrt, Ph.D., MBA,
předseda správní rady CMC, Čelákovice
Je to obojí – výhra, že nebyla uplatněna opatření na základě povrchní, spíše žádné analýzy, a promarněná šance, kdy víme již roky, že přijde datum 1. 1. 2013, kdy můžeme upravit síť lůžkových zařízení, a k žádné analýze nedošlo. Je to otázka strnulosti a neakčnosti státní, veřejné správy a veřejného pojišťovnictví. Je ale pravda, že přitom, jak byly a stále jsou rozdány mocenské karty v českém zdravotnictví, je to nejlepší, co se mohlo stát. Jedno centrum moci na MZ, druhé ve VZP a třetí v krajích – všechna vedou navzájem válku o moc. Pacienti i zdravotníci jsou rukojmí a zajatci této strnulosti. Několik věcí se povedlo – zmenšila se moc center korupce (možná), určila se pravidla pro minimální dostupnost (budou se dodržovat a vymáhat?) a postupně se stabilizuje DRG systém (snad). Tyto změny přispějí k tomu, aby bylo možné analýzy uskutečnit a část závěrů třeba i realizovat – zdraví českých pacientů by si to zasloužilo.
Nakonec jsou jen dvě možnosti řešení – centralistické a tržní. Centralistické vychází z víry, že umíme stanovit potřebnou síť, s pomocí analytických nástrojů health technology assessment (HTA) ji určíme a veřejné zdravotní pojištění takovou síť nasmlouvá. Tržní věří, že uvolnění alespoň části veřejného zdravotního pojištění (druhá složka) pro soutěž zdravotních pojišťoven v konkurenčním prostředí nabídek rozsahu a dostupnosti elektivní péče ukáže potřebu společnosti lépe. Obě cesty mají své příznivce a odpůrce, nicnedělání však nahrává jen nižší výkonnosti a nižším přínosům našeho zdravotnictví. Vždyť v sousedním bohatém Německu s násobnými lékařskými platy dává nemocnicím veřejné zdravotní pojištění za implantaci stimulátoru stejně a kardioverteru třikrát méně než naše pojišťovny.
Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,
1. LF UK a VFN Praha, Asklepion Praha
Je to neskutečná škoda! Taková šance se nemusí jen tak zopakovat, tedy šance řešit to s dostatkem času a profesionálně. Podle výstupů, tedy nemocnic k zavření a omezení, byly závěry nadobyčejně přesné a trefné. Lze o tom jistě donekonečna diskutovat, ale v hrubých obrysech to bylo správně nastaveno. Problémem celé procedury bylo, že i když se třeba mě osobně bytostně dotýkala, vlastně jsem se nikdy nedozvěděl ani kritéria, ani kdo rozhoduje. Existovalo jen jakési tušení, kdo je tím povolaným. Chápu, že jistá konspirace byla pohodlná, ale uškodila uznání výsledku. Neprůhledné to bylo až příliš. Snad jediná nahlas vyslovovaná kritéria se týkala porodnic. Logické naplánování sítě tedy umřelo a bude pokračovat „neviditelná ruka trhu“ v podobě přetahování lékařů a kapacit s pomocí tu dotací, tu soukromých peněz. Z kola vypadne, kdo nemá za sebou nějakou naditou krajskou či ministerskou pokladnu nebo silnou finanční skupinu. V otevřeném trhu je to normální. V oligopolu nemocnic to vede k absurdním situacím, kdy se péče přesouvá tam, kam nepatří. Osobně jsem byl ochoten jít s kůží na trh. Na začátku jsem spoluvlastnil dvě nemocnice. Tu jednu jsme podle pokynů bez protestů restrukturalizovali, i když to bolelo, Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši. Tu druhou, Mariánské Lázně, zastihla tato reforma ve stavu schváleného stavebního povolení na nový a zcela nezbytný pavilon. Čekalo se tam na něj roky a měli jsme nachystáno vše. Tak jsme stavbu zastavili do vyjasnění situace. To se táhlo dva roky! Mezitím jsme se rozešli s městem, které chtělo stavět stůj co stůj. Nový vlastník se ale do dobrodružství také nepustil. Ke konci roku byla nemocnice střídavě částečně, střídavě zcela vyřazena z akutní sítě. Teď se tam možná vrátí, kdo ví? Víceméně se tím čekáním a ztracenou nadějí na přestavbu rozpadla. Je jedna z mála, které bývaly hodně naplněné, neboť je v podhorském terénu velmi potřebná. Teď možná bude jedna z mála, které se nakonec zavřou. Tak nějak divně a zbytečně. Zůstala pachuť. Mohu za to vlastně já. Bral jsem tu reformu a slova pojišťoven příliš vážně. Čekal jsem na jasné slovo a byl ochoten se jakkoli přizpůsobit. Místo toho jsem měl švejkovat, stávkovat a svolávat demonstrace. Ono by to nějak dopadlo…
JUDr. Jana Popovičová,
dr. Stanislav Fiala,
Asociace českých a moravských nemocnic
Nebyla to jen „mediální bitva“. Nefungující protimonopolní zákonodárství vedlo k tomu, že na kartelovou dohodu zdravotních pojišťoven při vypovězení starých smluv a vynucování nových musely nemocnice odpovědět také kartelem. To mohlo vést jen k patu.
Nemocnice nezískaly nic – jen možnost poskytovat péči nemocným jako dosud. Ani zdravotní pojišťovny nezískaly nic. Kdyby střet pokračoval, byly by ohroženy nejen nemocnice, ale i samotné pojišťovny a především občané. Nakonec zvítězil zdravý rozum. To je asi jediný vítěz. A snad i poznání, jak se restrukturalizace nemocniční sítě dělat nemá. Promarněnou šancí je čas, který mohl být věnován jednání, kultivaci smluvních vztahů a nalézání dohody, jak to udělat. Každá smlouva má dvě strany. Nemocnice poznaly svou sílu. Nevyužijí ji k ničemu jinému než k tomu, aby byly pojišťovnami brány jako rovnocenní partneři, s nimiž se musí jednat s cílem nalézt konsensus. Pokud k takovému pohledu dospějí obě strany, pak by současná situace nemusela být brána jako pouhá „fáze příměří“.
Ing. Jaroslava Kunová,
předsedkyně Asociace nemocnic České republiky, Praha
Považuji to spíše za prohru, zvláště když úhradová vyhláška nutí k omezení a dá se říci, že i ke snížení objemu péče. Nebudou využity kapacity nemocnic, bude se snižovat produktivita práce při zvýšených mzdách. Je ovšem otázkou, zda snížení počtu lůžek měly řešit zdravotní pojišťovny, a nikoli managementy nemocnic spolu se zřizovateli. Hlavní, avšak blokační problém představovaly a představují politické dopady, které byly upřednostněny před potřebnou transformací lůžkové péče.
Vlastimil Sršeň,
ředitel Odboru komunikace VZP, Praha
Troufnu si říci, že stávající stav rozhodně nelze nazývat termíny, jako je prohra, výhra či promarněná šance. Je potřeba si uvědomit, že přes 95 % smluv, které byly s většinou zdravotnických zařízení uzavřeny, obsahovaly již dohodnutou redukci jednotlivých lůžek či celých oddělení. V celkovém součtu je to snížení o více než 2 600 lůžek. Dále je potřeba si uvědomit, že ty smlouvy, které byly prodlouženy na 18 měsíců, byly prodlouženy právě proto, aby v této minoritní části zdravotnických zařízení mohlo dojít k dohodě a ke klidnému přesunu péče jinam; v celkovém součtu se jedná o objem zhruba 400 lůžek.
JUDr. Michal Hašek,
hejtman Jihomoravského kraje
V tak závažné oblasti, jako je zabezpečení lékařské péče pro občany České republiky, bych nerad hovořil o výhrách či promarněných šancích. Chcete‑li však zůstat u sportovní terminologie, tak v tomto případě zvítězil především zdravý rozum a zájmy pacientů. Na jižní Moravě jsme vycházeli z dlouhodobé práce Jihomoravského kraje na koncepci akutní lůžkové péče. Již dříve jsme za tímto účelem uzavřeli dvě memoranda mezi Jihomoravským krajem, Ministerstvem zdravotnictví ČR, Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a Svazem zdravotních pojišťoven. Rovněž prosincová dohoda Asociace krajů ČR se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky o společném postupu při uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb mezi nemocnicemi s akutní lůžkovou péčí pro léta 2013 až 2017 znamená nastavení poskytování zdravotní péče ve všech krajích ČR a zároveň jasně deklarovaný společný postup při zefektivňování a udržování vysoké kvality a zároveň dostupnosti akutní lůžkové péče. Potvrdila se skutečnost, že je třeba vést dialog, a nikoli zákopovou válku. Souhrnně, jde tedy jednoznačně o výhru, jejíž význam v tuto chvíli není ještě každému zřejmý.
Ing. Petr Nosek,
náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění
Jakýkoli posun k restrukturalizaci lůžkové péče je třeba vnímat jako úspěch, protože zvláště oblast akutní lůžkové péče je velmi problematická z pohledu prosazování jakýchkoli změn. Mrzí mě, že zdravotní pojišťovny nedokázaly přesvědčit veřejnost o nehospodárnosti vynakládání finančních prostředků v případech, kdy zdravotnická zařízení u některých výkonů nedosahují limitů v počtech doporučených odbornou společností a operační sál je například využíván jeden nebo dva dny v týdnu. Polemiku je pak možné vést také o kvalitě takto poskytované péče ve srovnání s pracovišti, kde se takových výkonů provádí mnohem více. Podstatné ovšem je, že debata byla zahájena. V žádném případě by neměla ustat zvláště v případech, kde byly podepsány smlouvy na kratší dobu. To nám umožnilo zmírnit mediální tlak, kterého jsme byli v poslední době svědky, a vrátit se k racionálnímu jednání v některých zařízeních o dílčích změnách lůžkového fondu směrem k následné péči, většímu využívání ambulantní či jednodenní péče v oborech, kde je takový postup díky dnešním možnostem medicíny alternativou dřívější hospitalizaci. Mnozí zdravotníci si toto uvědomují, ale je otázkou, jestli je management zdravotnických zařízení motivován ambulantní či jednodenní péči ve zvýšené míře poskytovat, protože z ekonomického pohledu zřizovatele nemocnice, který musí obhajovat své reálné fixní náklady spojené s chodem takového zařízení, je výhodnější pacienta, byť i pro menší zákrok, na několik dní hospitalizovat. Pojišťovny by naopak měly zlepšit práci s informacemi, které mají k dispozici, a více pracovat s věcnými argumenty. Situaci by pomohlo, kdyby zveřejňovaly údaje o tom, jaký druh a rozsah péče je v té které nemocnici poskytován. Jaká je úroveň jejího materiálního vybavení a personálního zabezpečení. Vyšší počty samotných výkonů i větší komplexnost dostupných diagnostických vyšetření a terapeutických intervencí pak může nepřímo poukázat na vyšší úroveň poskytované péče v porovnání s pracovištěm, které má s daným výkonem menší zkušenosti a omezené diagnostické a terapeutické možnosti. Myslím, že pojišťovna by měla své pojištěnce na kvalitní nemocnice upozorňovat a pacienti by pak přirozeně na základě relevantních informací svým výběrem sami určili, které nemocnici dávají přednost a která by naopak měla uvažovat o změně struktury poskytované péče. Osobně budu ve správní radě VZP stát na straně zastánců transparentního zveřejňování informací o poskytované péči. Asi nepřekvapí, že největší nárůst „obsoletních“ diagnóz vedoucích k hospitalizaci, typu bolesti zad, bylo právě ze zdravotnických zařízení, u nichž se uvažovalo o změně struktury péče.
Doc. MUDr. Václav Dostál,
Oblastní nemocnice Náchod, LDN Jaroměř, člen Vědecké rady ČLK
Domnívám se, že nejde o výhru ani promarněnou šanci. Plánovaný zásah do sítě zdravotnických zařízení je natolik závažný, že bez řádného zhodnocení situace jej nelze provést, rozhodně ne od stolu. Případné odmítnutí smlouvy musí být podloženo odpovědným posouzením kvality dotčených zdravotnických zařízení a dopadu na kvalitu péče o nemocné v dané oblasti, ne pouze na obložnosti a „ochotě či neochotě“ pojišťovny platit péči. Pochybuji, že pojišťovny odpovídající data mají. Jsem přesvědčen, že řada reformních snah nerespektuje primární poslání ambulantních i nemocničních lékařů, tj. zajistit kvalitní péči o nemocné, a spíše se soustřeďuje na šetření za každou cenu včetně „prokázání“ nadbytečnosti lůžek a personálu. Názorný příklad – zdlouhavá ambulantní vyšetřování nemocných s náročnější diferenciální diagnostikou místo jejich přijetí na „nadbytečná“ observační lůžka. To se týká hlavně starších nemocných, pro které jsou hodiny strávené v čekárnách či na nemocničních chodbách značným utrpením.
Též lze zmínit známé skutečnosti – „spěchající“ připomínkové řízení k úhradové vyhlášce koncem minulého roku, odmítnutí většiny zásadních připomínek ČLK Ministerstvem zdravotnictví ČR, nepříznivý dopad diskriminující úhradové vyhlášky a zvýšení DPH na hospodaření zdravotnických zařízení i úroveň poskytované péče v letošním roce. Snad se jednou lékaři probudí a zjistí, že problém není v rozporech mezi jednotlivými segmenty, ale v naší pasivitě, vzájemné nevraživosti a neschopnosti domoci se odpovídajících ekonomických a sociálních podmínek zaručujících kvalitní péči o nemocné. Uvidíme, zda situaci ovlivní významná jednání na úrovni vedení ČLK s předsedy OS ČLK a porada funkcionářů LOK‑SČL, které proběhnou koncem ledna.
Zdroj: Medical Tribune