Jak čelit cenové tsunami nových léků?

Vždy po velkých kongresech, jako je výroční zasedání Americké společnosti klinické onkologie, se stále naléhavěji objevuje otázka: „Z čeho se to všechno má zaplatit?“ Odpověď na ni zatím nezná nikdo. V různé fázi vývoje jsou stovky molekul a rychle přibývají data, že mnohé z nich pacientům skutečně pomáhají (byť o záchranu života až na výjimky nejde).

Je zde ale evidentní zlom. Proti předchozím generacím léků jsou plánované ceny nastupujících přípravků řádově vyšší – aspirují na úhradu v řádu stovek tisíc a spíše milionů korun na jednoho pacienta. Jde přitom i o „velké“ diagnózy, jako je karcinom plic nebo karcinom prsu. Mimo onkologii pak může být příkladem nová skupina účinných a drahých hypolipidemik – PCSK9 inhibitorů.

Český zdravotní systém na něco takového není příliš připraven. Je přitom jasné, že k zvládnutí této vlny nebudou stačit úspory v řádu desítek milionů, které vznikly díky revizím nebo pozitivním listům. Také potenciál biosimilars se české pojišťovny teprve učí využívat.

Podle všeho je jediná cesta v rozumné limitaci preskripce na podkladě jasného benefitu daného přípravku. Postup založený na Health Technology Assessment je ale ve stadiu diskusí, stejně jako modely úhrady, ve kterých by výrobce sdílel riziko spolu s plátci.

Je zde ale ještě jeden posun – lékaři přestali dělat, že se jich to netýká. Sílí hlasy, že růst ceny léků nekoresponduje s jejich účinností, byť i ta roste. Na tento problém se zaměřujeme v diskusním fóru na straně A2.

„Česká republika je dosud pro všechny nové vstupy zemí hojnosti a pokrytecky si nalhává liberální vstřícnost všemu bez limitů. Občan je živen právem na vše nové. Nové ale nemusí vždy znamenat lepší a už vůbec ne udržitelné. Je pokrytecké tvrdit, že role regulátora má nadále zůstávat na lékařích v klinické praxi. Letos je nárůst nákladů už exponenciální. Propad mezi plánovanými úhradami pojišťoven a reálnými náklady spotřeby nových léků je v našem onkologickém ústavu jen za první čtvrtletí 30 milionů korun, za rok to bude stovka milionů nekrytých platbami pojišťoven za jejich pojištěnce,“ říká zde například ředitel Masarykova onkologického ústavu prof. Jan Žaloudík

Na velkých medicínských kongresech představují farmaceutické firmy stovky molekul v pokročilé fázi klinického hodnocení – příkladem může být právě skončený kongres ASCO v Chicagu. Výrobci věnují všechnu energii tomu, aby doložili, že jejich léky skutečně pacientům pomáhají, a v mnoha případech jsou data opravdu přesvědčivá. Oproti předchozím generacím léků jsou však plánované ceny nových přípravků řádově vyšší – a například v onkologii (ale nejen v ní) aspirují na úhradu milionů korun na jednoho pacienta. Jde přitom i o relativně časté diagnózy, jako je třeba karcinom prsu. V rozpočtech zdravotních systémů ale miliardové rezervy pro tento účel nejsou. Tentokrát se tedy v diskusním fóru ptáme: Jak se na nadcházející vlnu nových nákladných léků připravit, aby z této terapie mohli mít čeští pacienti co největší prospěch?

| Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA,

předseda ČLS JEP

Myslím, že to je zcela jasné. Vývoj nových účinných léků je drahý a jiná cesta bohužel není. Cenu čehokoli by ale měl určovat spíše trh než výrobní náklady. S vysokými cenami se zcela jistě dobře vyrovná liberálnější zdravotnictví, kde si například konkurují pojišťovny. Pojišťovna, která umožní novou účinnou léčbu, bude atraktivní, nabere více pojištěnců a náklady si pokryje ze solidárního pojištění. Po počátečních výkyvech se ceny ustálí a budou odpovídat tomu, co lék dokáže, a tomu, jakou hodnotu má zdraví či lidský život. Pro státní a přeregulované zdravotnictví je tato situace zcela neřešitelná, a to je myslím jeden z důvodů, proč se nové léky dostávají k českým pacientům pomalu.

| Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M.,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Tohle je otázka za milion. Myslím, že řešení neznají ani mnohem sofistikovanější a o hodně bohatší zdravotní systémy, státy a nakonec ani globální ekonomika. V zásadě se ale jedná o několik hlavních problémů, které je třeba řešit (a ani jeden není jednoduchý).

Prvním problémem je skutečně racionální posouzení účinnosti nové terapie a jejího přínosu pro nemocného. Platit milion korun za týden života? Bude‑li to život náš/váš, jistě řekneme, že to za to stojí. Ale jde také o kvalitu života při léčbě a po ní. Opravdu jsem poslední, kdo by viděl ve farmaceutickém průmyslu ďábla, který chce vysát naše zdroje, ale je v zásadě logické, že prostředky vložené do vývoje se musejí vrátit. Někdy opravdu pro maximální prospěch pacientů, někdy může být ten profit diskutabilní. A pod tlakem argumentů z různých stran je opravdu úkolem na hranici možného posoudit odpovědně, eticky, dostatečně vědecky, ale také lidsky a racionálně, zda ta či ona léčba má skutečně smysl a přináší opravdový užitek. Ale je fakt, že tomu tak v mnoha případech je a bude.

Pak přichází na řadu otázka č. 2. Žijeme v bohaté zemi (to není žert!) a je otázka, kam je naše společnost ochotna alokovat prostředky. Ano, vše je potřeba: dálnice, zrychlení přenosu dat, armáda… Jestliže je ale jako nejvyšší priorita deklarováno zdraví, měly by se prostředky na nákladnou léčbu prostě v rozpočtech (osobních, firemních, státním) najít.

S tím souvisí fakt, že jistě je možné propočítat i socioekonomické důsledky nákladné léčby a při porovnání s léčbou tradiční bychom možná byli překvapeni. Prodloužení (kvalitního) života dražší léčbou může být finálně významně levnější než náklady spojené s předčasným úmrtím, invalidizací nebo dokonce léčením komplikací léčby „tradiční“.

Samozřejmě, že je nesmírně důležité, aby se moderní nákladná léčba dostala přesně těm nemocným, kteří z ní budou mít profit. Úmyslně nepíšu maximální profit. Je na lékaři, aby posoudil, kdy, komu, jak a co podat. Umění medicíny, znalosti, zkušenost a schopnost reflexe musejí být rozhodujícími fakty při racionální úvaze o využití nejmodernější léčby. Chápu „bojovníky“ do poslední vteřiny, ale vše má své hranice.

Nakonec pár slov o oboru, ve kterém se vůbec nevyznám, o ekonomice. Domnívám se, že nastavení racionálního, ale širokého využití nejmodernější terapie by mělo vést k poklesu cen (idealismus?). Hybnou silou ekonomiky je spotřeba, takže nevidím jako velký problém, když se bude „spotřebovávat“ v oblasti záchrany života a zdraví. A tak se dostáváme na začátek. Pokud je léčba účinná (nejen statisticky), je vše jen otázkou priorit společnosti i nás všech. A konečně: buďme optimisté. Kdyby mi někdo ještě před pár desítkami let představil intervenční kardiologii, ale i revmatologii nebo onkologii roku 2016, nevěřil bych. A podobné to musí být i se zaváděním nejmodernější současně vyvíjené terapie do praxe.

| Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

ředitel Masarykova onkologického ústavu, Brno

Zdravotnictví ČR zůstává na sílící imigrační vlnu nových velmi nákladných léků i přes letitá upozorňování trvale nepřipraveno a žádné check‑pointy nemá. Vede řeči a patlá se v podružnostech. Dříve v třicetikorunách, pak v připlácení na odlehčenou sádru, teď zase administrativně zkoumá virtuální černé díry před srážkou s reálnou kometou. Check‑pointy nemají zejména plátci. ČR je dosud pro všechny nové vstupy zemí hojnosti a pokrytecky si nalhává liberální vstřícnost všemu bez limitů. Občan je živen právem na vše nové. Nové ale nemusí vždy znamenat lepší a už vůbec ne udržitelné. Je pokrytecké tvrdit, že role regulátora má nadále zůstávat na lékařích v klinické praxi. Letos je nárůst nákladů už exponenciální. Propad mezi plánovanými úhradami pojišťoven a reálnými náklady spotřeby nových léků je v našem onkologickém ústavu jen za první čtvrtletí 30 milionů korun, za rok to bude stovka milionů nekrytých platbami pojišťoven za jejich pojištěnce. Nových léků a indikací, jakož i případů jimi léčených přibývá. Prý se to ještě letos snad nějak zvládne. A jak příští rok a následující léta? Další desítky léků jsou na cestě. Takže se budeme muset i v ČR probudit ze sladkého snění, pojmenovat konečně pravý stav věcí, svoje ekonomické možnosti a nastavit opatření, jak to už od roku 2010 dělají naši sousedé v Německu v rámci pravidel AMNOG nebo ještě dříve britské NHS a NICE. O HTA se u nás mlžně hovoří, ale fakticky neexistuje. Mnozí ani netuší, co se tím míní. Náš ústav (MOÚ) s problémem centrové léčby zápasí v první linii, objíždíme plátce, zřizovatele, regulátory, výbory, ideology, pídíme se po vážném systémovém řešení. Je pozitivní, že už tomuto hyperaktuálnímu tématu dává pidiprostor aspoň Medical Tribune.

| PharmDr. Lubomír Chudoba,

prezident České lékárnické komory

Výzkum a nabídka inovativních léčivých přípravků jsou nezbytné. Omezené finanční prostředky musejí ale představitele domácí exekutivy vést k důslednějšímu rozhodování o ceně, podmínkách a výši úhrady u nejnákladnějších léků. Zdravotní pojišťovny by se vedle toho měly rutinně s výrobci „dělit o riziko“ úspěšné léčby jednotlivých pacientů. A nejsme‑li jako malá země vlastními silami schopni zvládnout náročné procedury typu HTA, „ochoty platit“ atd., pak se prosím inspirujme rozhodovací praxí zahraničních institucí a buďme k tomu ještě iniciativní ve společných nákupech v rámci EU. Jinak nezůstane nejen dostatek prostředků na spravedlivou odměnu zdravotnickým pracovníkům, ale budeme „vytloukat klín klínem“ při rozhodování o prioritách ve financování zdravotnictví. Ze srovnání a statistik prezentovaných na odborných konferencích vyplývá, že nárůst nákladů a sortiment „centrových“ léčivých přípravků je v České republice již nyní vyšší než ve srovnatelných středoevropských ekonomikách. Je to opravdu jen známka kvalitní farmakoterapie? Z pohledu pacienta považuji za důležité soustředit se na rozvoj jak nemocniční, tak ambulantní složky zdravotní péče, tj. i veřejných lékáren.

Zdroj: Medical Tribune