Holcát: Víc jsem pro zdravotnictví získat nemohl

Mediální výstupy představitelů různých segmentů zdravotní péče, České lékařské komory i odborů kritizují ministra zdravotnictví Martina Holcáta, že změny, které prosazuje na úrovni vlády a v úhradové vyhlášce pro příští rok, jsou z pohledu financování zdravotní péče nedostatečné, a dávají mu za vinu, že nečiní radikálnější opatření, aby celý systém více stabilizoval.

Paradoxní je, že ministr v demisi, jenž má jen velmi omezené legislativní možnosti, „vybojoval“ pro zdravotnictví mnohem více než jeho předchůdci. Pro letošní rok na vládě prosadil finanční injekci v podobě půjčky pro VZP ve výši 1,7 miliardy korun a dalších 800 milionů díky zavedení zvýšených plateb za státní pojištěnce ještě v posledních dvou měsících roku 2013.

V příštím roce díky tomuto opatření zdravotnictví získá bezmála dalších pět miliard korun. „Více se svým omezeným mandátem na vládě prosadit nemohu, zdravotnictví dostalo přidáno nejvíce ze všech resortů, jakékoli další opatření by vyžadovalo změny zákonů, které naše vláda nemá možnost prosadit. Nastartovat systémové změny v nastavení úhrad zdravotní péče bude již úkol pro nového ministra,“ říká ministr Martin Holcát a odmítá tvrzení, že by úhradová vyhláška pro rok 2014 stranila jednomu segmentu na úkor jiného.

Úhrady určené pro ambulantní specialisty neklesnou podle ministra zdravotnictví pod hodnoty předchozích dvou let. „Tvrzení, že budou nemocnice sanovány na úkor právě ambulantních specialistů, tedy neodpovídá realitě. Oproti roku 2013 dojde k růstu ve všech segmentech. V roce letošním dolehly restrikce úhradové vyhlášky nejvíce na segment lůžkové péče, a proto tuto nerovnost úhradová vyhláška pro rok příští odstraňuje. Druhým důvodem je velký nárůst centrové péče, ten bude podle našich odhadů představovat další náklady na úrovni až 1,5 miliardy,“ připomíná MUDr. Holcát.

Podle něj nelze také přijmout argumentaci, že by úhradová vyhláška měla nahrazovat možný výpadek příjmů pro případ zrušení různých regulačních poplatků. „Ministerstvo nemůže předem reagovat na situaci, o které nevíme, zda nastane či nikoli,“ vysvětluje ministr s tím, že poplatky jsou velké politikum, ale také nezanedbatelný zdroj příjmů pro zdravotnictví. Proto by bylo jejich zrušení podle ministra nesprávné. V některých případech svou regulační roli splnily, např. u praktických lékařů a v LSPP, a zde mají svůj význam. Obecně je jejich označení jako regulační nesprávné.

Vliv nálezu ÚS na úhradovou vyhlášku pro příští rok

V souvislosti s rozhodnutím Ústavního soudu (ÚS) se také živě diskutuje o oprávněnosti uplatňování regulací. Letošní úhradové vyhlášce bylo vytýkáno, že v některých částech regulace, explicitně v úhradách týkajících se ambulantních specialistů, jsou nastavena taková pravidla, která způsobují, že úhrady jsou pod minimálními náklady nutnými na poskytnutí zdravotní péče ambulantními specialisty. Podle Martina Holcáta však nelze uvažovat o tom, že bychom se bez regulací obešli úplně, jen v prvním roce by to znamenalo navýšení nákladů celého systému o 10 až 15 miliard s tím, že v dalších letech by byl růst nákladů ještě vyšší. Ministerstvo se však v reakci na rozhodnutí Ústavního soudu pokusilo zavést v úhradové vyhlášce pro rok 2014 patřičné změny.

Degresní hodnota bodu u ambulantních specialistů nebude v příštím roce při překročení regulace skokově padat, ale bude se velmi pozvolna snižovat, regulace na zvlášť účtovaných léčivých prostředcích, materiálu a vyžádané péči bude plynulá (poskytovatel díky tomu nenarazí nad určitou úroveň na pevný strop, ale se zvyšujícím se počtem pacientů bude regulace navíc proporcionálně růst). Navíc ve všech oblastech (i při zavádění degresní hodnoty bodu) MZ zavedlo možnost vyvinit se z regulace. Pokud lékař prokáže, že poskytl péči oprávněně, bude také řádně uhrazena.

Úhradová vyhláška navíc říká, že zdravotní pojišťovna nesmí uplatnit jakoukoli regulaci, pokud předem k určitému datu neseznámí zdravotnické zařízení s parametry regulace a nedá včas vědět, že tato regulace hrozí. V neposlední řadě byla z úhradové vyhlášky vyňata platba nesmluvním zdravotnickým zařízením, která bude řešena v cenovém předpisu. Přesto se objevují kritické hlasy, které upozorňují na to, že ministerstvo k nálezu Ústavního soudu, který zrušil letošní úhradovou vyhlášku, nepřihlédlo dostatečně a že podobný osud může v případě podání stížnosti k ÚS čekat i úhradovou vyhlášku pro rok 2014.

A jak komentuje tato vyjádření JUDr. Ondřej Dostál, specialista na zdravotní právo? „Ústavní soud řekl, že se ruší úhradová vyhláška pro rok 2013, a to s odkladem, ale k úhradové vyhlášce pro rok 2014 má toto rozhodnutí vztah pouze nepřímý a není možno presumovat, jak by v takovém případě Ústavní soud rozhodl. Ten by musel každou z nových regulací posoudit případ od případu. V této souvislosti je dobré si uvědomit, že z hlediska ústavního práva není možné, aby pouhé odůvodnění ústavního nálezu vytvářelo povinnost moci výkonné nebo moci zákonodárné něco udělat nebo neudělat, protože Ústavní soud je pouze negativní zákonodárce, který může rušit, ale nemůže moci výkonné nebo moci zákonodárné nařizovat.“ Proto podle názoru JUDr. Dostála předem nelze předpokládat žádné automatické závěry ÚS.

Právní úskalí budoucí regulace

Přestože jednotlivé zájmové skupiny navrhují různé recepty, které by měly přinést ve zdravotnictví změnu k lepšímu, je třeba, aby byly v souladu s platnou legislativou, jak národní, tak evropskou, a v poslední době také s nálezem Ústavního soudu. Je dobré mít neustále na paměti, že pro zavedení nového stylu regulace, který by byl nutně spojen s uvalením určitých povinností různým segmentům poskytovatelů péče, současné ministerstvo nemá k dispozici možnost prosadit tyto změny formou zákona. Proto je připravená úhradová vyhláška výsledkem možného kompromisu a kdo očekával něco jiného, měl nerealistické představy.

Recentní právní vývoj navíc zmenšuje okruh možných systémových změn, o kterých by mohli v budoucnu zákonodárci uvažovat. Vyloučil podle JUDr. Ondřeje Dostála možnost využití dvou nástrojů kontroly nákladů, a sice omezení sítě poskytovatelů, protože podle platné evropské směrnice mohou již dnes pacienti čerpat péči v zahraničí, pokud by jim nebyla poskytnuta v rámci jejich zákonného nároku v ČR. A využít nelze ani objemovou limitaci péče, na kterou má pacient nárok ze zákona, protože tu pacient může opět čerpat v zahraničí a ještě v takovém případě budou zdravotní pojišťovny muset z veřejného zdravotního pojištění platit zahraničním poskytovatelům namísto tuzemských.

Zbývá možnost limitace celkového balíku zákonem garantované hrazené péče, na kterou mají pojištěnci nárok, nebo třeba omezit volbu poskytovatele péče a zavést důsledný gate‑keeping. Tyto změny však lze prosadit pouze zákonnou cestou. „Vyhláškou ani jinou podzákonnou normou nelze vymezovat právo na zdravotní péči pacienta ani její rozsah a způsob poskytování,“ připomíná JUDr. Dostál s tím, že tento argument však úřady dlouhodobě nerespektují. Podle něj ani např. dominantně prosazované využití DRG jako úhradového mechanismu akutní lůžkové péče nemá oporu v žádném zákoně.

Jak je to s úhradou nadlimitní péče

Není bez zajímavosti připomenout některá další legislativní omezení vztahující se k poskytování a financování zdravotní péče. Podle JUDr. Dostála je již dva roky platné rozhodnutí Ústavního soudu, které říká, že péče řádně poskytnutá vzhledem k dosažení potřebného léčebného efektu s ohledem na individuální stav daného pacienta musí být uhrazena i nad limit (smluvní nebo vyhláškovou regulaci).

Jinými slovy, nastavení vztahu poskytovatele a zdravotní pojišťovny nezasahuje do práva pojištěnce na poskytnutí péče, ta musí být podle JUDr. Dostála poskytnuta vždy, bez ohledu na to, jestli nemocnice překročila nějaké limitace, protože poskytovatel má možnost v takovém případě požadovat platbu vícenákladů od zdravotní pojišťovny podle rozhodnutí ÚS z roku 2011. I když poskytovatel v takovém případě musí prokázat, že péče byla nezbytná a přiměřená, existují již některé spory, ve kterých se soud postavil na stranu poskytovatele a rozhodl v jeho prospěch.

„Na základě rozhodnutí Ústavního soudu z roku 2011 lze konstatovat, že kdo zdůvodní, že poskytoval zdravotní péči bez plýtvání, měl by ji dostat uhrazenou, a to i v případě, že by to úhradovou vyhláškou nebylo garantováno,“ doplňuje JUDr. Dostál. Smyslem regulací by tak nemělo být omezení péče, kterou dostávají pacienti, ale rozlišení péče potřebné od péče „plýtvavé“. Toho je možné nejlépe dosáhnout při striktním uplatňování cílené revize u všech výkonů, které jsou relativně málo početné, ale velmi nákladné, typicky např. u centrové péče. Pokud by tento systém dobře fungoval a pracoval s preautorizací nových pacientů, nebylo by nutné objemové zastropování této péče.

Z právních norem vymezujících podmínky podnikání zase vyplývá, že uhrazena musí být cena zboží či služby a přiměřený zisk. Při správném uplatnění těchto pravidel by „nevýhodné“ specializace neměly vůbec existovat a všechny by měly být z pohledu ziskovosti neutrální. V opačném případě by se mělo jednat o porušení těchto norem.

Zdroj: Medical Tribune