Fórum: Telemedicína a koronakrize
Telemedicína se ovšem uplatňovala už před koronakrizí: mnoho let z ní mají prospěch například pacienti s kardiostimulátory, kdy kardiologové monitorují chod přístroje i činnost srdce na dálku. Gastroenterologové zase ověřili možnosti vzdálené péče o pacienty se střevními záněty. Zeptali jsme se lékařů různých odborností: Změnila koronavirová krize váš pohled na telemedicínu a na její vhodné uplatnění v praxi? Kde jsou její přínosy a limity? Brání efektivnímu využití telemedicíny v Česku něco, co by mohla státní správa změnit?
- MUDr. Cyril Mucha,
člen výboru SVL ČLS JEP odpovědný za IT, hlavní autor DP Telemedicína v ordinaci PL
S telemedicínou (TM) si naše odborná společnost „pohrává“ již delší dobu. Nicméně situace na jaře 2020 dala jejímu rozvoji silný impuls a nutno dodat, že opravdu v pozitivním i negativním slova smyslu. Pozitivní bylo, že se nějakým způsobem musela většina lékařů naučit léčit na dálku, ať chtěli, či nechtěli. Negativní bylo zejména objevení se mnoha poskytovatelů TM služeb, jejichž pohnutky byly od altruistických přes altruisticko‑obchodní až po ryze obchodní, některé až téměř mafiánské. Když jsme šli trochu více „na hlubinu“, zjistili jsme mnoho problémů, které nikdo neřešil. Jen namátkou: platné zákony v ČR distanční služby neznají, neexistuje terminologie, takže dochází k matení pojmů, jaká služba je vlastně nabízena, TM se nevyučuje pre‑ ani postgraduálně, neexistuje TM propedeutika atd. Zejména s koncem nouzového stavu se ukázalo jako nezbytné začít TM institucionalizovat. Proto obě společnosti praktických lékařů přistoupily k vytvoření první „normy“, doporučeného postupu „Telemedicína v ordinaci praktického lékaře“. Podařilo se ho vytvořit ve velmi krátké době, takže jeho první verze byla ukončena k 31. 7. 2020 a v srpnu vyšel tiskem. Byla vytvořena např. základní terminologie: TM porada vs TM konzultace, apel na povinnost existence „kamenné“ ordinace s oprávněním k poskytování zdravotních služeb, limit TM služeb pouze na část péče (20 procent), nutnost předchozího fyzického kontaktu s pacientem, zákaz výhradního poskytování TM služeb apod. Důkazem toho, že bylo vytvoření této první „normy“ správné, je mj. existence prvních soudních sporů z případů v období koronašílenství typu „ale kdyby ho lékař viděl, možná by to bylo bývalo jinak“. Pokud se týká role státu, je dle mého názoru jeho úkolem především nepřekážet rozvoji nesmyslnými omezeními od zeleného stolu, ale aktivně podpořit vznik racionálních zákonných a podzákonných norem, které by jasně definovaly roli TM v sytému poskytování zdravotních služeb. DP je k dispozici: na www.svl.cz (https://www.svl.cz/doporucene‑postupy/ doporucene‑postupy‑pro‑pl‑zpracovane‑od‑2020/).
- MUDr. Zorjan Jojko,
kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR
Osobně mám za to, že koronavirová krize urychlila diskusi na téma, kde všude se telemedicína může uplatnit, jak má vypadat, aby byla kvalitní, a to včetně způsobu jejího zadokumentování v kartě pacienta a vztahu k ostatní péči. Samozřejmě ale také ukázala „slepé uličky“. Osobně jsem přesvědčen, že i bez současné epidemie onemocnění COVID‑19 by postupně své místo v systému poskytování zdravotní péče dostala. Jen asi pomaleji. Úkolů nejen pro státní správu v souvislosti s „dálkovým“ poskytováním zdravotní péče zůstává celá řada. Musí dostat své místo (svůj paragraf) v zákoně o zdravotních službách, musejí s ní začít počítat i podzákonné normy, jako je např. vyhláška MZ o zdravotnické dokumentaci a seznam výkonů, musejí vzniknout jasná doporučení, jak který výkon má vypadat, aby byl obecně uznán jako provedený lege artis. Poskytovatelé zdravotních služeb musejí dostat možnost se na tento typ péče profesně pojistit, pacienti informaci, jak odlišit kvalitní telemedicínu od komerčních aktivit některých subjektů mnohdy velmi pochybné kvality, které bohužel také vznikají.
- MUDr. Alena Šebková,
předsedkyně OSPDL ČLS JEP
Upřímně, příliš ne. Já jsem zvyklá s rodiči svých pacientů konzultovat zdravotní stav po telefonu či e‑mailu dlouhodobě. Každý lékař, který přistoupí k takovému způsobu „léčby“, si ale musí uvědomit, že přebírá na sebe poměrně velkou odpovědnost, větší, než když pacienta vidí. Musí umět odebrat velmi podrobnou anamnézu s ohledem na možné příznaky závažného onemocnění. Musí vědět, jaká je osoba na druhém konci „drátu“, zda umí sama nebo za dítě odhadnout závažnost stavu. Pokud je pacient nejistý, není vhodné ordinovat distančně. Preferenčně patří, podle mne, tento způsob léčby do rukou praktických lékařů, ať už všeobecných, nebo pro děti a dorost. Své pacienty dobře znají, znají jejich chronická onemocnění, znají, „jak stůňou“. Nicméně i zde je oblast, kterou rozhodně distančně provádět nelze – oblast preventivní péče, očkování. Já ani nevím, jestli máme hovořit o „telemedicíně“, za mne je to prostě forma péče, kterou si z odborného hlediska v dané chvíli může dovolit lékař i pacient. V rámci hrazení z veřejného zdravotního pojištění již upraveno je, či se ještě dolaďuje.
- MUDr. Andrea Vocilková,
kožní ambulance, Praha
Neřekla bych, že za změnu současného pohledu na konzultace v medicíně může jen situace navázaná na koronavirová omezení. Přineslo to pouze příležitost, jak tuto formu péče o pacienty uvést téměř do běžné praxe. Pacient má být se svým lékařem v osobním kontaktu. Ten je – alespoň v určitých intervalech – nenahraditelný zejména u chronicky nemocných a taky – zpravidla – při vstupní konzultaci. Zvykli jsem si s pacienty telefonovat, proč by tedy mělo někoho překvapit, že se nemocný snaží vyhledat pomoc i s pomocí dalších komunikačních kanálů. Obě strany by měly mít možnost si vybrat, jaká forma vyhovuje a jaká odpovídá technickým možnostem lékaře i klienta. Už před lety jsem navázala spolupráci s jednou z internetových poraden. Přínosné je, že na dotaz odpovídá v první instanci praktický lékař, a pokud má dojem, že by to chtělo ještě názor specialisty, dostane se dotaz ke mně. Pro tazatele je to velmi dobrá možnost získat rychle hodnocení, jak v dané situaci postupovat. Praktik má příležitost zpětně si ověřit, do jaké míry se shoduje jeho návrh s diagnózou a doporučením specialisty. Služby těchto poraden stojí mimo systém zdravotního pojištění. Na jaře, když se ordinace vyprázdnily a všichni se snažili řešit svoje potíže co možná nejvíce jen po telefonu nebo internetu, jsme si měli možnost všichni vyzkoušet, kdy tento kontakt stačí a kdy je nutné trvat na návštěvě nemocného v ordinaci. Na poskytování této péče ale není nastaveno ani pojištění odpovědnosti lékaře, ani úhradový systém. Je jisté, že poskytnout kvalifikovanou odpověď, která pacientovi pomůže s řešením problému, zabere čas a ani praktický lékař, ani specialista to nebude dělat ve svém volném čase jen pro osobní potěšení. Pokud bych byla ve vedení některé ze zdravotních pojišťoven, zkusila bych takovouto poradnu provozovat pro své klienty a po čase bych vyhodnotila, zda se snížil počet kontaktů s lékařem a zda se ušetřilo.
- Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.,
přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, předseda České kardiologické společnosti
Telemedicína představuje v kardiologii dosud značně nevyužitou příležitost zkvalitnění péče o nemocné. Přitom jsme schopni u nemocných nejen poskytovat vzdálené konzultace, ale i monitorovat řadu ukazatelů, jakými jsou třeba krevní tlak, hmotnost, fyzická aktivita, poruchy srdečního rytmu nebo funkce implantovaných přístrojů. Když se ale podíváme třeba jen na možnost monitorace krevního tlaku, zjišťujeme, že jen málo přístrojů pro domácí měření má funkci přenosu do počítače. A pokud ji i mají, pak systémy často postrádají potřebnou ochranu dat nebo nepřenášejí údaje k ošetřujícím lékařům. U implantovaných přístrojů má systém telemonitorace každý výrobce samostatně, což komfortu práce rovněž nepřispívá. A nakonec je zde otázka finančního ohodnocení. Hrazení vzdálených konzultací je jistě správná věc, ale úhrada by měla směřovat například i za vyhodnocení telemonitorace krevního tlaku či dalších ukazatelů, nutričního poradenství a podobně. To by mohlo představovat rozhodující podnět pro poskytovatele těchto služeb, aby se je snažili lékařům nabídnout v uživatelsky přívětivém a zabezpečeném prostředí, či dokonce integrovali jejich výstupy do softwaru využívaného v ambulantní praxi či v nemocnicích. V případě vzdálených konzultací je zjevné, že bychom se v řadě případů dokázali řídit jenom jimi, ale osobní kontakt s pacientem a fyzikální vyšetření tento styl práce nahradit nemohou. V tomto směru má zatím virtuální svět jasné limitace.
- MUDr. Milan Kubek,
angiolog, prezident ČLK
Telemedicína je doplňkovým způsobem poskytování lékařské péče ve speciálních situacích. Za mimořádného stavu, kdy nedostatek ochranných prostředků a plošná karanténní opatření výrazně omezily možnost poskytovat lékařskou péči normálním způsobem, prokázaly například elektronické recepty nebo elektronické neschopenky svoji užitečnost a pro mne osobně bylo příjemným překvapením, že tyto systémy nezkolabovaly. Pro komunikaci s pacienty však byly užitečné i obyčejné e‑maily a ze všeho nejvíc pak prostý telefon.
Za standardních podmínek samozřejmě není možné osobní kontakt pacienta s lékařem nahrazovat posíláním fotek nebo zpráv. Bez řádného vyšetření není možno poskytovat péči lege artis. To, jak naše zdravotnictví fungovalo v nouzovém stavu, se nesmí stát standardním postupem. Telemedicína zkrátka je a bude užitečnou doplňkovou modalitou a my bychom od ní neměli ani více očekávat.
- MUDr. Petr Smejkal,
člen KoroNERV‑20 a hlavní epidemiolog IKEM
Telemedicínu jsem poprvé viděl „na živo“ v USA před deseti lety. V malé nemocnici, ve které jsem tam pracoval, nemáme na JIP intenzivistu, ten pracuje ve vzdálené univerzitní nemocnici, a my jej tak konzultujeme prostřednictvím telemedicíny. Nainstalovaná dobrá kamera a technika nám pomohla s konzultacemi u několika pacientů, kdy jen telefon rozhodně nestačil. Nesmírně důležitá je kvalita kamery a přenosové techniky a samozřejmě naše schopnost s ní pracovat, ale to by v 21. století v zemi Evropské unie neměl být problém. Koronavirová krize jen zvýraznila důležitost telemedicíny i ve státech s relativně dobrou dostupností zdravotní péče, jako jsme my.
Přínos v České republice vidím jednoznačně v primární péči, kontrolních návštěvách pacientů u praktických lékařů i specialistů, kdy není nutné podrobné fyzikální vyšetření. Kolik zbytečných „kontrolních vyšetření“ musejí pacienti a lékaři snést? Kolik zbytečných návštěv pacientů máme my specialisté v ambulancích, návštěv, které by se daly vyřídit prostřednictvím telemedicíny? Přiznejme si, že hodně.
Navíc – z mého pohledu infektologa a epidemiologa mi přeplněné čekárny praktiků a specialistů nahánějí strach, zejména v této době. Tomu telemedicína také pomůže, a proto se na ni najednou klade takový důraz. Limitem je samozřejmě nedostatek lidského kontaktu, ten je nenahraditelný. To je velké minus telemedicíny. Nicméně vezměte v úvahu, o kolik času se více potom může lékař věnovat pacientům, kteří tu návštěvu u lékaře skutečně potřebují.
Myslím, že efektivnímu využití telemedicíny u nás brání jen adekvátní ohodnocení tohoto typu vyšetření pojišťovnou a právní rámec – tj. zamezit zneužívání, podchytit situace, kdy si pacient může stěžovat na zanedbání vyšetření, neodhalení problému atd. To se ale může lehce stát i přetíženému lékaři kvůli zbytečným návštěvám pacientů a s tím spojené byrokracii, kdy se pak snadněji přehlédne to důležité. Obecně vzato má podle mého názoru telemedicína v ČR velký potenciál.
- Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.,
Klinické a výzkumné centrum pro zánětlivá střevní onemocnění ISCARE a. s. a 1. LF UK Praha
Koronavirová krize můj pohled na telemedicínu nezměnila. Zabývám se jí už téměř deset let. Důvodem mého zájmu je využití telemedicíny k monitorování pacientů s idiopatickými střevními záněty (Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou), kteří jsou ve stabilizovaném stavu a užívají dlouhodobou udržovací terapii. Nutnost trvalého monitorování těchto pacientů vzdáleným přístupem vychází z následujících zkušeností: a) obě nemoci jsou definitivně nevyléčitelné a dlouhodobá léčba musí být podávána po mnoho let; b) průběh nemoci je nepředvídatelný a u nemocných, kteří jsou na udržovací medikamentózní terapii, může dojít k náhlému zhoršení stavu a nutnosti intenzifikace nebo změny terapie; c) některé formy medikamentózní léčby mohou být spojeny se vznikem závažných nežádoucích účinků, které se sice vyskytují vzácně, nicméně mohou být život ohrožující; d) trvalá komunikace s pacienty je důležitá také proto, že se tím zvyšuje jejich adherence ke stanoveným léčebným postupům. Telemedicínské projekty byly v zemích západní Evropy odstartovány na konci první dekády tohoto století. V našich podmínkách jsme potvrdili efektivitu a bezpečnost telemedicínského sledování u nemocných s idiopatickými střevními záněty na konvenční léčbě v letech 2018 a 2019. V současné době probíhá projekt zaměřený na komplikované pacienty, jejichž základní udržovací terapie spočívá v podávání biologických léčiv. Výhody telemedicíny jsou nejenom v ekonomickém šetření nákladů na činnost lékařů a středního zdravotnického personálu, ale také v ušetření nepřímých nákladů, jako je cestování pacientů, čekání na ošetření a ztráta pracovního dne. Velký význam je také v tom, že u vybraných skupin nemocných posouvá telemedicína úroveň léčby a sledování o patro výše. Mám na mysli především rychlou komunikaci mezi centrem a pacientem, promptní reakci na změnu zdravotního stavu v podobě intenzifikace léčby a možnost těsnějšího monitorování efektu léčby a vzniku ev. nežádoucích účinků. Koronavirová krize však nepochybně přispěla ke změně vnímání plátců zdravotní píče a také postoji regulačních a státních orgánů k telemedicíně. V současné době jsou tyto metody více či méně akceptovány jako srovnatelné se standardní léčebnou praxí. Nutné je vytipovat optimální skupiny nemocných, pro které tento způsob léčby bude skutečným přínosem. Rozhodně telemedicína nenahrazuje lékařské umění a přímý kontakt s pacientem, ale je pouze vhodným a důležitým doplněním u skupin chronických pacientů, u kterých je diagnóza dobře známa a jejich léčba byla již nastavena.
- Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,
prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR
Pobíhající epidemie skutečně velmi urychlila zavádění všech elektronických komunikací a služeb. Nedá se říci, že se zde objevilo něco úplně nového, ale výrazně se zvýšila poptávka po takových službách a procesech ze strany pacientů i lékařů.
Obecně se telemedicína může dobře uplatnit při úvodním kontaktu pacienta a lékaře, u přenosu dokumentů, receptů, žádanek a podobně a dále v jednotlivých specifických technologiích, kdy pacient je vybaven nějakým specializovaným zařízením, které buď samostatně, nebo s pomocí pacienta odečítá jednotlivé ukazatele a posílá je do lékařského centra. Specializovaná řešení jsou také již dobře ošetřena, jsou bezpečná a výhodná pro pacienta.
Tam, kde telemedicína má částečně nahradit některé typy prvních kontaktů pacienta s lékařem nebo nějaké typy pohovoru, dosud chybějí detailní postupy. Aktuální situace si však bohužel žádá urychlené řešení. Čekárny ordinací často nevyhovují potřebám dostatečné ochrany pacientů a pro pacienta i lékaře je zbytečné a rizikové, aby každý kontakt byl fyzický. Proto tyto výkony sice pojišťovny jako krizová řešení akceptují, ale bude nutné celou oblast postupně upravovat. Navíc Česká republika objektivně má prostor i pro snížení počtu návštěv u lékaře i v době, kdy již nebudou dnešní rizika.
Pro operativní telefonické kontakty ještě není dostatečně precizně smluvně ošetřeno, jaké parametry bezpečnosti, průkaznosti a dostupnosti by taková smluvní konzultace měla splňovat. Bezpečnost spočívá především ve věrohodné identifikaci volajícího, průkaznost by měla být posílena technickými prostředky pro sledování údajů o hovorech nebo relacích a dostupnost bude muset spočívat v jasném vymezení času a podmínek pro spojení lékaře a pacienta. Proto se ještě část dnešních komunikací poskytuje v mimořádných, dočasných nebo pilotních režimech.
Jako příspěvek k tomuto vývoji nabídly pojišťovny již od srpna 2020 svým smluvním lékařům možnost videokonzultací. Výkon je nyní v pilotním ověřování u všech členských pojišťoven a má potenciál posílit bezpečnost i kvalitu konzultací. Jsme připraveni spolupracovat na přípravě nově definovaných výkonů i s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.
Pro zavádění výkonů telemedicíny by bylo vhodné některé obecné a již nyní dobře dostupné výkony zařadit do seznamu zdravotních výkonů, a precizovat tak nárok pojištěnce z veřejného zdravotního pojištění. Naopak část takových služeb by měla být vyhrazena i nadále jen pro platící pacienty. Musíme ve vztahu k právním předpisům najít optimální rovnováhu mezi potřebnou volností pro rozvoj a konkurenci služeb a mezi dostatečně přesným vymezením právních nároků z veřejného zdravotního pojištění.
Úspěšným je, a to zejména nyní, projekt elektronických receptů. Bylo by potřebné jej brzy doplnit systémem elektronických žádanek, které by mohly online sledovat i zdravotní pojišťovny, a závazným harmonogramem povinně zaváděné elektronické zdravotní dokumentace. Není třeba stresovat lékaře okamžitým nárůstem změn, ale měl by být jasně určen cíl a cesta k němu.
Zdroj: MT