Fórum MT: Kompetence mladých lékařů

Výčet činností, které měl být lékař schopný po některém z 19 základních kmenů samostatně vykonávat, je pouze ve vzdělávacích programech jednotlivých oborů.   MZ je vydává ve věstníku, jenž ale není právním předpisem, výkon kompetencí tak nemá právní oporu. Nové kompetence po složení zkoušky mají nastavit připravované vyhlášky. Ve vymezených činnostech bude lékař dříve způsobilý samostatně vykonávat povolání bez dohledu zkušeného lékaře. Zeptali jsme se medicínských kapacit i mladých lékařů: Je ve vašem oboru oficiální udělení částečné samostatnosti lékařům po kmeni důležité? Nehrozí, že se na mladé lékaře bude dávat odpovědnost předčasně?

• Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, FACC,

Kardiocentrum FNKV a 3. LF UK, člen výboru České kardiologické společnosti

V oboru kardiologie je to přesně naopak, než naznačuje otázka. Odpovědnost po kmeni rozhodně není předčasná. A to z těchto důvodů:

• Lékař po šesti letech studia medicíny a dalších dvou a půl (až třech) letech práce v nemocnici na interním oddělení (tedy po devíti letech přípravy!) samozřejmě je způsobilý k samostatné práci ve všech oborech interního lékařství v celém rozsahu kromě specializovaných výkonů, které náležejí atestovaným kardiologům.
• Bez této samostatnosti by provoz mnoha nemocnic nebylo vůbec možno zajistit, jedná se tedy o zcela zásadní opatření. Můj osobní názor je ještě radikálnější – větší míru odpovědnosti bych lékařům dal mnohem dříve – např. již po šesti měsících zkušeností v nemocniční praxi v daném oboru.

• MUDr. Monika Hilšerová,

místopředsedkyně Sekce mladých lékařů ČLK

Je povinností lékaře se vzdělávat, a tím pádem nabírat nové znalosti a zkušenosti, které pak využije v praxi. Je logické, že lékař absolvent nemůže mít stejné zkušenosti, a tedy ani stejné kompetence jako lékař těsně před atestací. Proto je určitě důležité, aby byl nějaký mezník mezi „nezkušeným“ a „zkušenějším“ lékařem, což by měla být kmenová zkouška. Nyní se kompetence upravují, aby mladý lékař měl po kmeni nově více kompetencí, což by se mělo brát jako nějaký standard/návrh, který je sice dán vyhláškou, ale měl by být upraven školitelem nebo primářem dle toho, zda daný lékař na plnění těchto kompetencí má odborné zkušenosti. Kompetence dané vyhláškou, které by měl mladý lékař po kmeni splňovat, by tak měly být upraveny lékařem, který mladého kolegu dobře zná a ví, na co má. Složitější to budou mít mladí lékaři, kteří mají „tvrdohlavé“ vedení, jež jim neumožní zkušenosti řádně načerpat, a pak po nich bude vyžadovat plnění kompetencí daných vyhláškou. Nesmíme zapomenout, že i když mladý lékař má nad sebou dohled nebo dozor, stále je trestně odpovědný on sám. Takže ano, může zde být hrozba předčasné odpovědnosti. Co považuji ale za zásadní, je navýšení platu po navýšení kompetencí. Není možné, aby byla vykonávána obtížnější práce za stejný předešlý plat. Zároveň to bude i motivace pro to, aby si lékař udělal kmenovou zkoušku co nejdříve a zbytečně vzdělání neprodlužoval. Bohužel na druhou stranu by se platové navýšení mohlo stát záminkou k tomu, že zdravotnické zařízení bude cestu ke kmenové zkoušce komplikovat, aby nemuselo vyplácet vyšší platy (mzdy). Za nejdůležitější považuji komunikaci mezi vedením a personálem, aby mohly být v případě potřeby nastoleny individuální podmínky a nevznikaly zbytečné (soudní) spory.

• Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.,

Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, člen výboru Radiologické společnosti ČLS JEP

Je to určitě dobrý krok, oficiální určení kompetencí po kmeni sjednotí různou praxi na radiologických pracovištích a odstraní existující právní nejistotu. Již nyní většina rezidentů po kmeni provádí a hodnotí některé výkony samostatně, což je při délce postgraduálního studia logické. Podle mého názoru, který je v souladu i s vyjádřením výboru Radiologické společnosti ČLS JEP, by mělo jít o všechny výkony sonografické a také skiagrafické, kromě mamografie (diagnostické i screeningové). Ta vyžaduje speciální znalosti a delší zkušenosti.

• MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D.,

primář Neurologického oddělení Nemocnice Jihlava, místopředseda České neurologické společnosti ČLS JEP

Vymezení kompetencí mladých lékařů, tedy stanovení odborných činností, které mohou samostatně provádět, považuji za správný krok – v souvislosti s novým ukončením specializačního kmene zkouškou. Pokud lékař tímto způsobem prokáže určitou míru znalostí i zkušeností, mělo by se to zohlednit rozšířením jeho kompetencí (samozřejmě i pracovní odpovědnosti) a zároveň i platovým postupem. Vracíme se tím trochu k bývalému systému dvou atestací, kdy po první atestaci byl již lékař rovněž schopen k samostatnému výkonu některých specializovaných činností v rámci zvoleného oboru. Proč by to tedy nemohlo podobným způsobem fungovat i dnes?

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP, III. interní klinika 1. LF UK a VFN

Každý z nás si musí uvědomit, a to už při podání přihlášky na medicínu, že vstupuje do oboru krásného, zajímavého, opravdu potřebného, ale bohužel také velmi rizikového. Jen malá nepozornost a malé „šlápnutí vedle“ mohou mít důsledky zcela fatální. A to jak pro pacienta, tak pro lékaře. Když akceptuji tuto premisu, je situace poměrně jasná. Po šesti letech studia a dvou či třech letech v přípravě na „kmen“ prostě musí být mladý lékař schopen samostatných rozhodnutí. Když se ohlédnu za svojí kariérou, určitě si za už více než 30 let praxe nepřipadám plně kompetentní ani ve své superspecializaci. A jistě bych přivítal, kdyby odpovědnost nesl někdo jiný. Ono to ale nejde. A nejde to ani u kolegů, kterým se blíží „třicítka“. Naše mladé lékařky a lékaři jsou nesmírně šikovní, vzdělaní a schopní lidé. Je nezbytné, aby jim byla dána pokud možno maximální samostatnost, ale také odpovědnost. Vždy samozřejmě záleží na individuální situaci a nikdo nesmí být nucen, aby zkoušku po kmeni absolvoval dříve, než se na to bude cítit. A ostatně i kompetence nakonec určuje primář každému individuálně. Odpověď je tedy jednoduchá. Samostatnost a kompetence po kmeni jistě, brzy a co nejširší. Bohužel, provázeno také velkou odpovědností. Situaci ale hodně komplikuje fakt, že širší kompetence a velká odpovědnost se neodrážejí v ekonomickém ohodnocení. To je opravdu velký problém, i když lékaři nikdy nebyli a nejsou zlatokopové. Druhou komplikací je ale také prostředí ve společnosti. Ta by neměla snadno a rychle odsuzovat (morálně, nebo dokonce i justičně) neúmyslná a v zásadě nezaviněná pochybení těch, kteří na sebe berou odpovědnost větší, než nese „běžná populace“. A to platí nejen pro lékaře, ale třeba i pro řidiče autobusu…

• Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.,

přednosta Kliniky ortopedie 1. LF UK a ÚVN

Myslím, že je to důležité v každém oboru. Záleží, jaké odpovědnosti mladí lékaři dostanou. Musejí reflektovat jejich znalosti a dovednosti, které při absolvování kmene získali. Tento problém byl velmi dobře ošetřen ve dvoustupňovém systému atestací, kdy po zhruba třech letech a získání I. atestace byly kompetence jasně dány. Bohužel, tento systém, který nám ve světě záviděli, byl zcela zbytečně destruován.

• Prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc.,

děkan 2. LF UK

Nejenom v dětské neurologii, ale i v ostatních oborech je přidělení určitých kompetencí (po úspěšném vykonání kmenové zkoušky) logickým rozšířením samostatně vykonávaných činností. Nicméně i lékař po kmeni má vedoucím pracoviště určeno, kdy a jak má konzultovat atestovaného kolegu, a tak je míra jeho zodpovědnosti přiměřená jeho aktuálním schopnostem a dovednostem.

• Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA,

děkan FZS TU v Liberci, KARIM 2. LF UK ve FN v Motole, vedoucí Katedry AIM IPVZ Praha

Absolvování specializačního vzdělávání má umožnit získání základních znalostí, dovedností a osvojení si potřebných postojů, které jsou nezbytné pro samostatnou práci v oboru v rozsahu daném příslušným vzdělávacím programem. Mezi tyto postoje patří i zodpovědnost a samostatnost. Těm se mladý kolega nemůže naučit jinak, než že je postupně přebírá – tedy nabývá větší kompetence. To je vlastní podstata praktické roviny specializačního vzdělávání, ať již probíhá pod dozorem – tedy za fyzické přítomnosti kolegy se SZ, nebo později pod jeho dohledem – tedy za jeho dostupnosti. Oficiální udělení těchto kompetencí vyhláškou je nutné z řady důvodů. Po dvou a půl letech přípravy lze oprávněně očekávat, že odborný růst kolegy udělení kompetencí skutečně umožňuje – pokud ne, pak nemá u kmenové zkoušky co dělat. Je také důležité, že umožnění pracovat pod dohledem uvolní kapacitu lékařů se specializovanou způsobilostí, aby mohli zodpovědně vykonávat dozor nad kolegy v přípravě před kmenem. Kompetence mají i motivační charakter. Rozsah kompetencí musí samozřejmě být stanoven realisticky – účast odborné společnosti na jejich formulaci vidím jako zásadní. Za klíčovou kompetenci považuji i schopnost zodpovědně zhodnotit situaci, ve které se nacházím, a rozhodnout se, zda mám, či nemám přivolat kolegu vykonávajícího dohled.

• MUDr. Martin Kočí,

předseda spolku Mladí lékaři, z. s.

Lékaři se „vzdělávají“ bez ohledu na vyhlášky. S každým rokem roste jejich zkušenost a přirozeně kompetence nabývají i bez legislativy. Vyhlášky navazující na novelu č. 67/2017 Sb. mají formalizovat to, co běží tak či tak samo o sobě. Vyhlášky přicházejí pozdě, tak jako vzdělávací plány, tak jako akreditace nemocnic. Šlendrián, s jakým byla aplikována celá novela a navazující záležitosti, je bezprecedentní. V lepším případě v rámci odborné společnosti nechali sepsat seznam kompetencí nějakého mladého lékaře, který sebekriticky a sebehodnocením sestavil seznam kompetencí. Neslyšel jsem o jediném případu, kde by u již existující vyhlášky proběhla i nějaká analýza nad počty výkonů. Nevadí, snad tam jednou dozrajeme. Potřeba si říct, proč je vlastně ta kompetence a vyhláška důležitá? Až dojde k právnímu sporu pro pochybení, tak se u soudu bude dokazovat, jestli měl a mohl mladý lékař/ka daný výkon (kompetenci) provést. A proto by se měli mladí lékaři hodně zajímat o obsah vyhlášky ve svém oboru a zkušení lékaři zamýšlet, co by měli „hodit“ na své svěřence s plnou právní odpovědností za provedení, odškodňovat bude nemocnice‑zaměstnavatel. A proto by se měly nemocnice také zajímat, co je obsahem vyhlášky. Myslím, že kvalita obsahu vyhlášky přímo koreluje s časem mladých a zkušených lékařů daného oboru stráveným společně nad obsahem vyhlášky. Gratuluji všem, kteří pochopili důležitost toho dokumentu ve svém oboru pro své následovníky i nemocnici.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

V té otázce se odráží určité rozpolcení, ve kterém se všichni nacházíme. Mladí lékaři na jednu stranu prahnou po získání praktických znalostí a dovedností, na druhou stranu mají obavy z právních důsledků v případě chyb vycházejících z nedostatečné přípravy. Stejně tak ale žijí v rozporu primáři, kteří jsou nuceni zajistit kvalitní výchovu rezidentů, ale současně i chod oddělení či kliniky. Podstata problému vlastně ani není v otázce kompetencí, ale spíše v absenci rezidenčního systému, v personální krizi atd. Na dobře fungujícím a dostatečně personálně zabezpečeném oddělení by měl mít každý člen týmu možnost přivolat zkušenějšího ve chvíli, kdy cítí, že potřebuje poradit či pomoci. A v tomto kontextu mu kompetence pouze dávají právo se samostatně rozhodnout, kde je hranice jeho schopností a znalostí. Tato výchova k samostatnosti, ale současně i k zodpovědnosti a sebereflexi je klíčovým bodem výchovy každého kvalitního lékaře. Osobně se proto domnívám, že lékař by po kmeni alespoň nějaké kompetence mít měl. Po absolvování lékařské fakulty, minimálně 30 měsíců odborného výcviku a zkoušky se mi to zdá i logické. Domnívám se, že v urologii jsou kompetence po ukončení kmene přiměřené. Zahrnují základní intervenční diagnostické výkony a menší operace, což představuje vhodný úvod do individuální kariéry každého urologa.

• Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA,

přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Kompetencí lékařů, zejména mladých, se zabývá akreditační komise, výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP a ČCHS včetně svých sekcí posledních dvacet let, avšak stále bez jednoznačného konce. Chirurgové mají své představy docela přesně formulovány, ale měnící se podmínky kvalifikace, naposledy udělení částečné samostatnosti lékařům po kmeni, znovu a znovu již dosažené mění. Za optimálních personálních a organizačních podmínek na pracovišti a za předpokladu, že se neřeší pracovněprávní spor atd., samy o sobě by kompetence neměly hrát tak významnou úlohu, protože každý přednosta či primář zpravidla dobře ví, co může a má od svých mladých lékařů požadovat, očekávat, a s jakým výsledkem. Obecně je oficiální udělení částečné samostatnosti důležité a nezbytné pro obě strany. Pro lékaře i pro vedoucí. Samo udělení samostatnosti asi nepovede k přesunu nepřiměřené odpovědnosti na mladé lékaře předčasně. Spíš jim může být pobídkou, aby všechny uvedené výkony zvládli a naučili se provádět co nejlépe. Stejně jako akreditační komise a výbor ČCHS si velmi přeji, aby pracně připravený dokument byl přijat bez dalších úprav a umožnil klidnou denní praxi, všechny ušetřil nekončících rozprav a přinesl jim klidné pracovněprávní prostředí.

• Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP, III. interní klinika 1. LF UK a VFN

Domnívám se, že situace týkající se samostatné práce mladých lékařů a jejich kompetencí má dva hlavní aspekty. Prvním je reálná úroveň schopností a zkušeností daného lékaře, druhým je potřeba zabezpečit provoz pracoviště. Zkouška je legislativním, a podle mého názoru i legitimním požadavkem. Může přispět k tomu, aby na mladého lékaře nebyla naložena zodpovědnost zcela předčasně. Na druhou stranu ani zkouška stoprocentně nezaručuje, že je lékař skutečně připraven přidělené kompetence vykonávat. Je tedy hlavně na zodpovědnosti vedoucích lékařů, aby správně posoudili zkušenost a schopnosti svých mladších kolegů při přidělení pracovních činností a kompetencí na pracovišti. Při nedostatku mladých lékařů není rozhodování vedoucích lékařů často jednoduché.

Zdroj: MT