Fórum: Jak by měli být dlouhodobě sledováni lidé po COVID‑19?

Vědci rovněž zjistili, že u každého pátého pacienta se rozvine psychická porucha, nejčastěji deprese, úzkost či nespavost, hovoří také o vyšším riziku vzniku demence, kdy virus může poškodit mozek. Britský Institut pro výzkum zdraví navrhuje, aby se k „dlouhému COVID‑19“ začalo přistupovat jako k typicky dlouhodobému onemocnění. Oslovili jsme představitele společností ČLS JEP i dalších organizací s otázkou: Jak by měli být dlouhodobě sledováni lidé, kteří prodělali COVID‑19? Poskytla odborná společnost lékařům doporučený postup?

• Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.,

předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a TN

COVID‑19 je virové onemocnění, které primárně postihuje dýchací cesty a u řady symptomatických pacientů i plíce. Postižení plic je většinou lehké a mizí samo, případně po přeléčení protivirovými léky a kortikoidy. Někdy se však změny v plicích mohou objevit až po delší době od začátku příznaků, případně mohou změny po virovém zápalu plic přetrvávat a dále se vyvíjet, zhoršovat. Pacienti, kteří prodělali COVID‑19 s nutností hospitalizace, a pacienti s ambulantně léčeným COVID‑19, kteří mají po třech měsících přetrvávající symptomy (většinou zadýchávání se, kašel, únavu), by měli být vyšetřeni v ambulanci plicního lékaře. Měli by mít provedeny testy plicních funkcí včetně jednoduchého zátěžového testu a rentgen plic, případně počítačovou tomografii (CT) plic. Pokud pacient má zjištěno postižení plic, měl by být dlouhodobě sledován a případně cíleně léčen dle toho, o jaký typ plicního postižení se jedná. Pokud jde o postižení průdušek s příznaky podobnými astmatu nebo chronické obstrukční plicní nemoci, pak je nemocný léčen inhalačními léky a léky na odkašlávání, pokud jde o postižení plic ve smyslu stínů na plicích, mohou být podávány celkové kortikosteroidy. Pokud vyšetření neobjasní příčinu obtíží, je pacient objednán k vyšetření ke kardiologovi, neurologovi, případně specialistovi ORL, dle typu obtíží a postiženého orgánu. Pacientům je doporučováno sledování u plicního lékaře buď přímo po ukončení hospitalizace, nebo u praktického lékaře, případně se k ambulantním specialistům mohou objednat sami. Tato dispenzarizace bude zakotvena ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví, která nyní spatřuje světlo světa. Již nyní však pacienti mohou chodit a chodí na plicní vyšetření pro obtíže po prodělaném COVID‑19 a plicní ambulance jsou jim otevřené. Zároveň plicní lékaři sezvali pracovní skupinu, která je pověřena tvořením pozičních dokumentů, jež dávají návody k prevenci a léčbě COVID‑19 včetně jeho následků na základě aktuálních poznatků.

• Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA,

předseda České kardiologické společnosti, přednosta II. interní kliniky –kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Česká kardiologická společnost se připojila k návrhu ČPFS ČLS JEP na vytvoření nové dispenzární skupiny pacientů po závažné formě COVID‑19 (Post‑Covid Syndrom).

Návrh na znění našeho doporučení je následující:

Kardiologické vyšetření u pacientů po prodělané infekci COVID‑19

Postižení kardiovaskulárního systému u pacientů s infekcí SARS‑CoV‑2 může být jedním z projevů onemocnění; dominantně je většinou zasažen primárně systém respirační. V současnosti neexistují ukazatele (klinické charakteristiky, biomarkery), které by spolehlivě predikovaly rozvoj kardiovaskulárního poškození v souvislosti s touto infekcí.

V rámci péče o pacienty po prodělaném onemocnění COVID‑19 je kardiologické vyšetření indikováno pouze v případě, že

• Pacient má perzistující symptomy (především dušnost);
• Tyto symptomy nejsou dominantně vysvětlitelné plicním postižením zhodnoceným cíleným pneumologickým vyšetřením;
• Sekundárním důvodem ke kardiologickému vyšetření je přítomnost symptomů, nález plicního postižení a současné podezření na kardiální složku na podkladě změn EKG nebo elevace kardiomarkerů (NT‑proBNP nebo BNP, hs‑TnT nebo hs‑TNI).

Takoví pacienti budou odesláni ke specializovanému ambulantnímu kardiologickému vyšetření, které bude zahrnovat kromě klinického vyšetření provedení EKG a transtorakální echokardiografie. Další vyšetření budou volena individuálně s ohledem na aktuální situaci a symptomatologii nemocného. Vyšetřující kardiolog po provedeném vyšetření navrhne, zda je nutné nemocného nadále kardiologicky dispenzarizovat, nebo jej předává zpět do péče pneumologa/odesílajícíholékaře.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR, Kardiomed, s. r. o. – kardiolog

V rámci svého oboru mohu posoudit jen práci České kardiologické společnosti a její Asociace ambulantních kardiologů. A tady vidím opravdu poctivý přístup ve snaze dát doporučení, jak postupovat v rámci kardiology prováděných vyšetřovacích metod u nemocných s COVID‑19, na co se při nich zaměřit, jak sebe i personál ambulance chránit proti nákaze. Pomalu začínají vznikat i doporučení zabývající se pohledem kardiologa na návrat pacientů, kteří prodělali COVID‑19, do normálního života i např. ke sportu. Toto onemocnění zná nejen česká kardiologie příliš krátkou dobu, tj. ke všem doporučením a stanoviskům je třeba přistupovat opatrně, přesto jsem velmi rád, že první vodítka už existují, a to přesto, že zrovna pravidla pro dlouhodobé sledování těchto pacientů, na která se ptáte, zatím nemáme. Myslím, že to nevadí. Registruji‑li, že má pacient kardiální komplikace po onemocnění COVID‑19 (naštěstí je těchto lidí zatím málo), postupuji dle obecných doporučení České a Evropské kardiologické společností, která k dispozici jsou.

• Prof. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.,

předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP, náměstek pro klinický výzkum, Národní ústav duševního zdraví, Klecany

Pokud jde o dlouhodobé sledování psychického stavu lidí, kteří prodělali COVID‑19, dosud neexistuje žádné jednotné doporučení na národní ani na mezinárodní úrovni. Nicméně na základě dostupných dat je již dnes jasné, že je namístě jejich duševní stav dlouhodobě monitorovat. Již od počátku epidemie SARS‑CoV‑2 se u těžkých případů popisují delirantní stavy, charakterizované kvalitativní poruchou vědomí. Nedávno byla v časopise Lancet Psychiatry publikována rozsáhlá studie, která analyzovala zdravotní záznamy psychického stavu 62 354 pacientů, kteří prodělali COVID‑19, v období 14 až 90 dnů po stanovení diagnózy. Incidence a rizika duševních poruch byly porovnávány s kontrolními soubory (jedinci, kteří prodělali chřipku, jinou respirační infekci, kožní infekci, pacienti se žlučovými kameny, močovými kameny, zlomeninami). Pacienti po prodělané infekci čínským koronavirem měli signifikantně vyšší riziko duševních poruch, v 18 procentech případů, z toho bylo téměř šest procent nových případů. Nepřekvapivý je nárůst úzkostných poruch, nespavosti a deprese, naopak varující je zvýšené riziko demencí, u 1,6 procenta pacientů starších 65 let. Tyto výsledky bude třeba ještě replikovat a testovat, zda se jedná o přechodné postižení, dočasné oslabení kognitivních funkcí, nebo o trvalý stav, studie pokrývá pouze krátké období sledování. Není také jasné, zda u některých případů nebylo delirium chybně diagnostikováno jako demence. Lze rovněž předpokládat, že lékaři jsou u lidí, kteří prodělali nové onemocnění, jako je COVID‑19, více vnímaví ke změnám jejich psychického stavu, na rozdíl od kontrolních souborů ve studii. Každopádně je již nyní zřejmé, že dlouhodobé sledování psychického stavu po prodělané infekci COVID‑19 je zcela namístě.

• Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.,

předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP, Klinika diabetologie IKEM

Z hlediska obezity nebo diabetu není specifický důvod tyto pacienty sledovat nad rámec sledování běžného, nejsou tedy k dispozici ani žádná doporučení. V diabetologii existují doporučení spíše charakteru přehledných článků, jak upravovat léčbu u pacientů s akutní infekcí COVID‑19. Ta se ale v zásadě neliší od doporučení pro úpravu léčby při jiných akutních infekcích.

• Prof. MUDr. Martin Prázný, Ph.D.,

vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

V současné době není vůbec jasné, jaké mohou být dlouhodobé následky prodělané covidové infekce. COVID může postihovat různé orgány různým způsobem, vyskytují se komplikace jak trombotické, tak krvácivé, známe covidovou pneumonii i encefalopatii, řada pacienty má symptomy gastrointestinální, vyskytují se i názory, které říkají, že COVID je primárně cévní onemocnění. Domnívám se, že první smysluplnou reakcí je pozorovat v následujících měsících a letech, jaké zdravotní následky se po prodělané covidové infekci budou vyskytovat, a pak také musíme zjistit, jestli s nimi budeme schopni něco udělat. Jen tak můžeme definovat, jaké skupiny pacientů (např. podle závažnosti průběhu infekce a komorbidit) sledovat, na co konkrétně se zaměřit a jakým způsobem intervenovat. Česká diabetologická společnost v tomto ohledu žádná nová doporučení nevydala, neboť je zřejmé, že pro jakékoli takové doporučení nemá v tuto chvíli dostatek podkladů. Hlavním úkolem (nejen) diabetologie je v tuto chvíli poskytovat péči, která se bude co nejvíce blížit normálnímu stavu, udržet její vysokou kvalitu, zaměřit se na rizikovější pacienty, prevenci a včasnou identifikaci již známých a běžných komplikací a jejich rutinní řešení bez zbytečných odkladů.

• Prof. Ing. Jan Evangelista Dyr, DrSc.,

předseda České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, náměstek pro vědu a výzkum ÚHKT

Otázka je hodně důležitá, ale zatím stále předčasná. Nárůst poznatků o diagnóze, léčbě a reakci organismu na COVID‑19 je bezprecedentní, obrovský, stále se objevují nové informace. COVID‑19 je s námi zatím relativně krátce, některé jeho dlouhodobé účinky, účinky léčby, případné vakcinace, a dopady na stav organismu se mohou projevit až po delším čase. Jsou to procesy, které se většinou nedají urychlit. Řadu reakcí organismu sice můžeme odhadovat, nicméně spolu se Sokratem jen víme, že nevíme, co ještě nevíme. Na současný stav poznání Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP reaguje, má na webových stránkách vystaveno doporučení, které průběžně aktualizuje. COVID‑19 vyvolává vážné zánětlivé a trombotické komplikace. Dochází k dynamickému zvyšování koncentrace fibrinových degradačních produktů (známka tvorby trombů a jejich proteolýzy), D‑dimerů, prodlužování protrombinového času, poklesu počtu krevních destiček pod 100 × 109/l, k poklesu koncentrace fibrinogenu pod 2 g/l, objevují se známky intravaskulární hemolýzy či syndromu uvolnění cytokinů. To může být indikátorem vysokého rizika, potřeby soustředěného sledování a vodítkem pro volbu intenzivnější léčby. Doporučení se týká také antitrombotické profylaxe u nemocných s COVID‑19, délky antitrombotické profylaxe u hospitalizovaných nemocných, přerušení farmakologické profylaxe/léčby a řešení hemoragických komplikací.

• Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.,

vědecký sekretář České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Jak získáváme více zkušeností s pacienty po prodělaném onemocnění, ukazuje se, že COVID‑19 je onemocnění systémové, které nepostihuje pouze respirační systém, a orgánové změny můžeme při pečlivém vyšetření najít i u jen minimálně symptomatických/asymptomatických pacientů. U části nemocných mohou symptomy přetrvávat po delší dobu. Například sledování kohorty italských pacientů hospitalizovaných pro COVID‑19 ukázalo, že tři a více symptomů souvisejících s COVID‑19 přetrvávalo dva měsíce od počátku onemocnění u 55 procent osob, nejčastěji se jednalo o únavu (53 procent), dušnost (43 procent), bolesti kloubů (27 procent), bolesti na hrudi (22 procent), 40 procent nemocných udávalo zhoršenou kvalitu života. Podle šetření z Velké Británie se dlouhotrvající potíže vyskytují asi u deseti procent pacientů, kteří se s COVID‑19 léčili doma. Přetrvávání symptomů (únava, myalgie, dušnost, tachykardie, generalizované bolesti, zvýšená teplota, neurokognitivní potíže [„brain fog“] a psychiatrické symptomy), které nejsou vysvětlitelné jinou diagnózou, po dobu delší než 12 týdnů označuje National Institute for Health and Care Excellence (NICE) jako postcovidový syndrom. Typické je, že tyto symptomy se obvykle vyskytují v klastrech, fluktuují, mohou se překrývat a jsou multisystémové. 45 procent hospitalizovaných potřebuje rehabilitační nebo následnou péči. Klinicky rozlišitelné v rámci postcovidového syndromu jsou tři symptomové clustery: post‑ICU syndrom kriticky nemocných u pacientů s těžkým průběhem COVID‑19 vyžadujících intenzivní péči, povirový únavový syndrom a vlastní „dlouhodobý COVID“ syndrom vyznačující se dlouhodobým nebo již trvalým orgánovým poškozením nebo fluktuujícími multiorgánovými symptomy. U starších osob, které překonaly COVID‑19, se v rámci postcovidového syndromu častěji setkáváme se zhoršením chronických nemocí, s poklesem funkčního stavu – zhoršením sebeobsluhy a mobility v důsledku komplikací COVID‑19, jako jsou malnutrice, sarkopenie, delirantní stav. 40–60 procent geriatrických pacientů se symptomatickým COVID‑19 by mohlo profitovat z cílené rehabilitační péče, která by měla být indikována a dostupná. Z těchto důvodů již některé mezinárodní i národní odborné společnosti doporučují sledovat pacienty po onemocnění COVID‑19 – u pacientů hospitalizovaných s přetrvávajícími symptomy monitorování v rámci primární péče po šesti týdnech od propuštění. V případě orgánových změn kontrola u specialisty (pneumolog, kardiolog atd.). Zdá se vhodné a například britský NHS doporučuje zakládat regionálně dostupné „postcovidové ambulance“ s dostupností multidisciplinárního týmu s ohledem na multisystémovou povahu COVID‑19. Tuto myšlenku rozvíjí také Česká pneumologická a ftizeologická společnost, zdá se, že za podpory MZ ČR a plátců zdravotního pojištění, to by však znamenalo změnu dispenzarizační vyhlášky. Hlavní těžiště péče o pacienty s postcovidovým syndromem by však mělo spočívat na praktických lékařích, kteří by měli rozpoznat nutnost odeslat pacienta do postcovidové ambulance (pokud budou zřízeny) nebo v současnosti ke specialistům. Recentní článek v BMJ se věnuje managementu „long COVID“ v primární péči a obsahuje i zdařilý leták (infografika Long COVID in primary care) s informacemi pro praktické lékaře.

Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP neplánuje rozšíření ambulantních služeb v péči o geriatrické pacienty s postcovidovým syndromem. Apelujeme však na zvýšenou potřebu a dostupnost rehabilitační péče o značnou část seniorů, kteří infekci COVID‑19 přestáli, a to nejen respirační rehabilitaci u seniorů po postcovidové pneumonii. Jedná se zejména o ergoterapii u ztráty soběstačnosti a fyzioterapii u osob se zhoršenou mobilitou. To však vyžaduje i navýšení kapacit age‑friendly ambulantní rehabilitace pro tuto skupinu pacientů včetně například rehabilitace ve vlastním sociálním prostředí, zlepšení (navýšení) kapacit terapeutů v zařízeních postakutní, a tedy krátkodobé následné péče (nad rámec běžně poskytované převážně ošetřovatelské rehabilitace).

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Nejsem odborníkem na infekční choroby ani na onemocnění plic, tak jsem si původně říkal, že pozvání do diskuse odmítnu. V poslední době ale pozoruji, že se v naší zemi vyjadřuje řada lidí k problematice, o které nemá velké povědomí (to zdaleka neplatí jen pro medicínu), a možná takový medializovaný názor „trochu informovaného laika“ může rozproudit diskusi a posléze možná zabránit případným nesprávným výstupům.

O koronaviru víme zoufale málo a o jeho dlouhodobých účincích na zdraví skoro nic. Takže se musíme především odvolávat na obdobná virová onemocnění s podobným průběhem. Budeme se řídit průběhem. Lehčí až středně těžký (bez nutnosti hospitalizace) průběh asi po přiměřené rekonvalescenci několika málo týdnů další sledování vyžadovat nebude. Přesto je třeba každého, a možná spíše celou populaci, poučit o tom, že virové onemocnění může postihovat celou řadu důležitých orgánů. Postiženo může být například srdce, a rozhodně nebudeme schvalovat zahájení sportovní aktivity druhý den poté, co se nemocný cítí dobře a nemá horečku.

Kontrolu specialistou (nejčastěji to bude pneumolog) bude vyžadovat pacient po těžkém, či dokonce kritickém průběhu s postižením plic. Jistě se brzy dočkáme oficiálních doporučení, třeba kontrola za šest týdnů, další za tři měsíce. Pak bych „jako internista“ považoval nemocného po COVID‑19 za „vyléčeného“. Je to však stále jen odhad a daty nepodložená spekulace.

Co ale považuji za zásadní, je komplexní přístup k nemocnému po koronavirové infekci. Všichni víme, že existují rizikové faktory těžkého průběhu, kam patří kromě onemocnění plicních zejména obezita, diabetes, kardiovaskulární onemocnění a další závažné chronické choroby. Právě na jejich kompenzaci a pravidelné léčbě závisí a bude záviset i v budoucnu zdraví i život nemocného. Je potřeba zdůraznit, že kontrola nemocného po COVID‑19 nesmí být pouhou kontrolou protilátek, parametrů zánětu a zobrazení plic. Se zvětšujícím se odstupem od akutního onemocnění musí být větší a větší pozornost věnována diagnostice a léčbě závažných chronických onemocnění (kardiovaskulárních a metabolických především), jejichž kompenzace a průběh budou rozhodovat o budoucím osudu pacienta.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař

Podle mého názoru je potřeba k problému přistupovat racionálně. Pokud se pacient zcela uzdraví a nevykazuje žádné příznaky či omezení, není potřeba se tím zabývat. Zatím se data zkoumají a je možné, že i v tom se budou doporučení vyvíjet. Jiná situace je u pacientů, kteří prodělali těžší průběh a přetrvává u nich určité omezení či mají perzistující příznaky, tam je vhodné sledování ve specializované ambulanci.

• MUDr. Martin J. Stránský, M.D., FACP,

Poliklinika Na Národní, neurolog

Odpověď na tuto otázku se stále hledá a je složitá. Zaprvé je tu mnoho variabilních faktorů, které komplikují diagnózu pacienta s „reinfekcí“ oproti „perzistentnímu nosiči“ CoV. Dle různých studií, tak jak to bývá u virů, reinfekce je vzácným fenoménem, který se zatím dá spočítat na jednotlivé případy. Zadruhé u většiny z reinfikovaných jsou symptomy i důsledky mírnější. Otázkou tedy je, do jaké míry má smysl obětovat další finanční prostředky a tvořit nejasné strategie týkající se aktivního sledování post‑infekčních případů, než přibudou další data. Místo toho bych navrhl rozšířit obezřetnost a prevenci na další běžná virová onemocnění, počínaje obyčejnou chřipkou, která zabije cca 1 500 našich občanů ročně.

• Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

místopředseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

Na jaře 2020 v době první vlny koronavirové pandemie jsme se téměř nesetkali s někým, kdo tuto infekci prodělal. Avšak nyní na podzim poměrně často přicházejí do našich ordinací alergologie a klinické imunologie pacienti s údaji o jejím absolvování. Zkušenosti teprve získáváme, anamnéza nemoci je krátká. Zatím se nezdá, že by alergici či astmatici, jejichž choroba je pod dobrou kontrolou, i nemocní s lehkými poruchami imunity ve smyslu imunodeficience nebo autoimunity byli nemocí COVID‑19 nějak více alterováni, než je tomu v běžné populaci. Proto se také jejich další průběžné sledování nijak neodlišuje od naší běžné klinické praxe. V individuálních případech je ale třeba pacientům s přetrvávajícími komplikacemi věnovat zvýšenou pozornost a sledovat je i po odeznění těchto potíží, což se v našem oboru děje automaticky, bez ohledu na to, zda dotyčný nemoc prodělal, nebo ne.

Zdroj: MT