Fórum: Jak a čím léčit COVID‑19?

Proto se tentokrát zainteresovaných odborníků ptáme: Jak se ve své praxi stavíte k lékům, u nichž se z různých zdrojů tvrdí, že jsou účinné při COVID‑19, ale v této indikaci nejsou schváleny (např. ivermektin, kolchicin, isoprinosin)? Co říkáte nemocným nebo jejich blízkým, kteří se na ně ptají?

• Prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D.,

přednosta Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha

Léčiva ivermektin a isoprinosin mají dlouhou historii a používají se v medicíně desítky let. Od počátku pandemie COVID‑19 trvá snaha rychle najít protivirová léčiva. Vzhledem k tomu, že vývoj antivirotika trvá několik let, zkouší se léky již používané a schválené pro léčbu jiných chorob. Výhodou je, že tato „recyklovaná“ léčiva mají za sebou testování a jejich bezpečnostní profil je dobře znám.

Ivermektin je antiparazitární léčivo, které v buněčných kulturách infikovaných SARS‑CoV‑2 prokázalo schopnost virus inhibovat, nicméně k tomuto bylo potřeba až stonásobně vyšší koncentrace, než které se dosahuje v lidském těle při běžném dávkování. Jde o jeden z důvodů, proč odborné společnosti ivermektin nedoporučují k léčbě COVID‑19. Na druhou stranu jsou skupiny, které použití ivermektinu u pacientů s COVID‑19 prosazují. Jednou z nich je „Front Line COVID‑19 Critical Care Alliance“, jejíž stanovisko vychází především z pozorované nižší úmrtnosti COVID‑19 v zemích, kde je ivermektin v léčbě COVID‑19 užíván (Bolívie, Belize, Makedonie a nejlidnatější indický stát Uttarpradéš). Na webové stránce ClinicalTrials.gov bylo k 3. březnu 2021 registrováno 60 klinických studií s ivermektinem u COVID‑19, přičemž řada studií již byla ukončena. Přesto dosud dostupné publikace jsou převážně teoretické, případně jde o výsledky retrospektivních nebo observačních studií, jejichž hodnota je z principu omezená. Zdrženlivý přístup k ivermektinu je tedy namístě, za úvahu by snad stála účast v případné národní randomizované kontrolované klinické studii.

Isoprinosin je imunostimulační léčivo, které má více než 40letou historii používání. Ví se, že isoprinosin přibližně o jeden den zkracuje trvání lehčích infekcí horních dýchacích cest a že rovněž může zvýšit počet lymfocytů v krvi. Je také známo, že lymfopenie je u COVID‑19 častým nálezem, který může souviset s horší schopností potlačit virovou infekci. Z těchto faktů plyne zájem, který isoprinosin na počátku epidemie COVID‑19 vyvolal. Přispěly k tomu i informace o používání imunostimulačních léčiv v Číně. Isoprinosin jsme od jara 2020 podávali, ale v průběhu času jsme od jeho používání ustoupili. Zčásti to je pro kontroverze, které vyvolala retrospektivní observační studie prof. MUDr. Jiřího Berana, CSc., u seniorů. Současně je potřeba zdůraznit, že podávání isoprinosinu u COVID‑19 nemá v současné době oporu v žádné prospektivní placebem kontrolované studii.

• Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.,

přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN

V případě nových léků, které vstupují do léčby covidu, jde o dvě skupiny. Jednak léky, které předtím již byly užívány u jiných nemocí a nyní se mají využít v léčbě covidu pro jejich předpokládaný účinek, a jednak léky, které jsou primárně vyvíjeny pro covid a vstupují do léčby na základě klinických hodnocení. V tomto případě hovoříme o té první skupině, kdy se domníváme, že by lék mohl mít účinek proti covidu na základě většinou jednotlivých klinických případů bez standardního klinického zkoušení. Zde se jedná spíše o víru, že by lék fungovat mohl, a je na jednotlivém lékaři, zda po dohodě s pacientem lék tzv. off‑label použije. Zhusta se pak stává, že lék není shledán při následném klinickém hodnocení účinným v léčbě covidu. Je to zejména případ isoprinosinu, který byl velmi slabým imunostimulanciem používaným před léty k podpoře buněčné imunity a podpůrné léčbě chřipky a proti covid prokazatelný vliv nemá. V případě ivermektinu vycházíme z předpokladu, že lék v koncentracích přesahujících hodnoty dosažitelné v humánní medicíně v laboratoři virus zabíjí, klinicky však máme jen jednu studii, která je z hlediska medicíny tzv. založena na důkazech, a ta říká, že v počátečních lehkých případech covidu lék pravděpodobně může zkrátit dobu onemocnění a zmírnit jeho symptomy a do jisté míry zabránit rozvoji těžké nemoci. Pro skutečně rizikového pacienta bych použila pro prevenci rozvoje těžkého covidu spíše monoklonální protilátky, z nichž je dostupný bamlanivimab. U lehkých pacientů je v gesci ambulantních lékařů, zda se s pacientem domluví, že vyzkouší, jestli ivermektin zbrzdí a zmírní průběh počínajícího covidu. Stran kolchicinu jde též o předpokládaný efekt na základě známých údajů o jeho vlivu na tlumení nežádoucí zánětlivé reakce, důkazy však také nejsou dostatečné, aby opravňovaly k jeho plošnému použití u pacientů s covidem či zařazení do doporučených postupů.

• Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.,

přednosta Pracoviště preventivní kardiologie IKEM

Západní medicína je medicínou založenou na důkazech, proto je třeba pro doporučenou medikaci hodnotit výsledky řádně provedených studií. Vámi uvedené přípravky jsou podávány v různých indikacích (ať už kolchicin, či inosin pranobex), ale sdělení pro tvrzení „Isoprinosin snižuje úmrtnost na covid“ bohužel nemají za sebou potřebné výsledky. Isoprinosin je lékem známým mnoho let, podávaným v nejrůznějších indikacích, včetně virových onemocnění.

• Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Vědomí možných komplikací při onemocnění COVID‑19 pochopitelně mezi lidmi vyvolává obavy a hledání cest, jak co nejlépe ochránit sebe a své nejbližší. Při virózách jsme byli zvyklí doporučovat „nejlepší obvyklou léčbu“; v případě covidu to ale připadá lidem málo a často se dožadují například výše zmíněných léků. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) je častým adresátem žádostí o doporučení různých přípravků našim členům. SVL v říjnu 2020 zveřejnila doporučený postup, který se mimo jiné věnuje léčbě pacientů s COVID‑19 v mimonemocniční péči (www.svl.cz). Vychází z EBM k datu vydání. Od té doby sledujeme doporučení odborných společností se vztahem k postupům v primární péči. Zahraniční doporučení pro komunitní postupy se shodují v tom, že nejsou podklady pro plošné podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), kortikoidů, antivirotik a dalších léčiv. V primární péči platí individuální přístup k nemocným, podle míry jejich rizik, kontakt s nimi v průběhu nemoci, případná konzultace jejich stavu s odborníky a včasná opatření při hrozících komplikacích; plicních, tromboembolických a jiných.

Požadují‑li moji pacienti isoprinosin, obvykle jim vyhovím s vysvětlením, že se jedná o neindikované podání za vlastní úhradu. U kolchicinu se předpokládá omezení zánětlivé reakce, která by mohla vést k syndromu respirační tísně, ale na studii, která by měla toto potvrdit, čekáme. Recentně zveřejněná studie zpochybnila účinek ivermektinu u pacientů s covidem. Nás by navíc přesvědčila spíše studie provedená v primární péči, kde jeho podání může mít smysl. Nově můžeme v definovaných klinických situacích indikovat infuzní podání bamlanivimabu ve speciálních centrech.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Situace je hodně nepřehledná. Z jedné strany žádnou zcela prokazatelně fungující léčbu cílenou na COVID‑19 nemáme, z druhé strany pak nevíme, jak a zda vůbec některé „slibné“, nové i tradiční léky působí. Z hlediska evidence‑based medicíny skutečně data chybějí a publikace přinášejí rozporné informace. Jediným racionálním postupem je komplexní léčba s ohledem na individualitu nemocného. Nesmíme opominout antikoagulační léčbu a pak se řídíme doporučenými schématy a samozřejmě i podle zkušeností vlastních i kolegů.

Z léků uvedených v otázce jsem svým pacientům s covidovou infekcí předepsal pouze isoprinosin, z další, věřme alespoň podpůrné léčby, vitamin D. O dalších diskutujeme s kolegy, hledáme alespoň trochu validní informace… Hlavní je pacienta nepoškodit, ale také nevzbuzovat falešné naděje. Snažím se vtáhnout do rozhodovacího procesu pacienta. Vedeme společensko‑odbornou diskusi, a pokud je pacient racionální, k nějakému závěru dospějeme. Obvykle dojdeme k nějakému kompromisu, odpovídajícímu přání nemocného a váze našich (ne)znalostí. Protože nevím, sám pro sebe se snažím postupovat tak, jak bych postupoval u svého bratra nebo sestry. To obvykle říkám i nemocným. S těmi je obvykle domluva možná. Horší je to někdy s příbuznými, nabitými čerstvými informacemi z bulvárního tisku a z internetu. Tam přeci jen musí někdy nastoupit na místo partnerství autorita. A ruku v ruce s autoritou, jakkoliv to zní protichůdně, pokora. A všechno se mění každým dnem. Co jsem napsal, nebude možná už v den publikace platit. Ale možná ano.

• MUDr. Zorjan Jojko,

kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Žijeme v právním státě, kde lékař smí k léčbě užít jen léky, které jsou schválené, a to jen v rozsahu indikací odpovídajícím právě tomu schválení. Pokud by užil soukromý lékař neschválený lék, nebo byť známý lék, ale v neschválené indikaci a došlo by k poškození pacienta, nejspíše by tento problém nebyl kryt profesním pojištěním. Tedy informace sleduji, nicméně sám začnu uvažovat o eventuálním předpisu těchto léků v souvislosti s onemocněním COVID‑19 až tehdy, až budou v té indikaci schválené SÚKL. A to je i má obvyklá odpověď pacientům.

• MUDr. Michal Bábíček,

1. místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR, všeobecný praktický lékař, Chomutov

Téma terapie onemocnění COVID‑19 je stále neprobádané a touha po zaručeně účinném a bezpečném léku je patrná ze strany lékařů i pacientů. Problém je, že pro doporučení postupů terapie na komunitní úrovni není dostatek důkazů. To konstatuje řada příslušných národních autorit v Evropě i v Americe. Pro praktické lékaře neexistuje EBM návod, a proto je v jednotlivých případech třeba postupovat po konzultaci a v konsenzu s příslušnými odborníky. V současné době jsme pod palbou různých sdělení typu: všem dejte kyselinu acetylsalicylovou (ASA), těm nízkomolekulární heparin (LMWH), isoprinosin, ivermektin atd., které ale nevycházejí z EBM a reality primární péče. Své doporučení nabízejí např. infekcionisté, Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP, Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, ale i v těchto doporučeních je konstatován nedostatek podkladů pro doporučení v primární péči. Hledáním konsenzu pro praktické lékaře je pověřena Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, která vydala v říjnu 2020 doporučený postup Pandemie, a to ve stavu vědění k tomuto termínu. Vzhledem k dynamickému rozvoji poznatků z výzkumu se bude dále postupovat formou dodatků, které jsou v přípravě, včetně dodatku pro postcovidovou péči. Pacientům tedy v současné době trpělivě vysvětluji, že zmíněná léčiva nejsou pro onemocnění COVID‑19 schválena, nejsou dostatečné důkazy o jejich účinku a zpravidla je jejich užívání zatíženo nemalým rizikem nežádoucích účinků. Zároveň pacientům sděluji, že pokud si někde „zaručeně účinné léky“ opatří, pak se pasují do role pokusného králíka s nejistým výsledkem.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Podobné léky nepíšu pacientům s tím, že nejsou schváleny pro dané užití.

• Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA,

KARIM 2. LF UK a FN v Motole, vedoucí katedry AIM IPVZ Praha

Ve svojí praxi nyní léky nepředepisuji, a proto ani nekomunikuji s pacienty či jejich blízkými. Mohu tedy jen zcela obecně: Podání neschváleného či neregistrovaného léku (podání „off‑label“) není neznámý postup a je plně na zodpovědnosti indikujícího lékaře. Je na něm, aby velmi pečlivě a střízlivě zhodnotil zdroje a v nich obsažené informace, na základě kterých své výjimečné rozhodnutí přijal. Toto rozhodnutí je možné, jen pokud lékař nabude přesvědčení o prospěšnosti podání léku, která musí převážit nad možnými riziky. O postupu svého rozhodování musí pacienta i jeho blízké informovat, sdělit předpokládaný přínos a možná rizika. Nesmí nic zamlčet. Pacient musí s navrhovaným postupem souhlasit. Pacientův souhlas lékaře předem nijak nevyviňuje, zodpovědnost za indikaci léčiva i za možné komplikace spočívá na indikujícím.

• Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.,

vedoucí lékař NZZ Urologie prof. Pacík

Stará česká přísloví praví: „Kdo se bojí, nesmí do lesa“ a „tonoucí se stébla chytá“. Je v nich nepochybně lidová moudrost, ale představují vždy jen více nebo méně kulhající paralelu. Žijeme v 21. století, ve kterém v medicíně má pevné a nezpochybnitelné místo EBM (evidence‑based medicine), tedy medicína založená na důkazech. Bez odvahy a zkoušení nových věcí by jistě nebylo pokroku. Ale pokrok v oblasti ochrany lidského zdraví a života by rozhodně neměl být živelný a založený na jednotlivých případech. Doporučit neprověřenou medikaci na úrovni EBM nemůže být seriózní, i když je to jistě možné a někdy i úspěšné. Dávám přednost té ověřené alternativě. Tedy standardně doporučit podobné medikace v této indikaci bych si nedovolil.

Současně víme, že medicína je dynamická a závěry se mohou vyvíjet a v čase i značně lišit. Takovým aktuálním případem příkladu dynamického vývoje (navíc rovněž se týkajícím tématu covid) může být i vakcína firmy AstraZeneca, která zprvu nebyla doporučována pro populaci seniorů. A to právě proto, že nebylo dostatek dat právě pro tyto věkové kategorie. Masivní medializace této skutečnosti jí ale zjevně u laické veřejnosti udělala medvědí službu. Na základě dat získaných z velkých čísel ze Skotska o něco později to vypadá přesně naopak. A to je ta medicína založená na důkazech. Jsem jen zvědav, jestli medializace tohoto významného posunu bude stejně masivní…

• Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, FACC,

přednosta Kardiologické kliniky, vedoucí lékař Kardiocentra 3. LF UK a FNKV, děkan 3. LF UK

Nemám na uvedené indikace těchto léků žádný názor, protože neznám jedinou řádně provedenou klinickou studii (tj. randomizovanou, optimálně i dvojitě zaslepenou). Bez takové studie nevíme, zda léky pomáhají (což nemohu vyloučit), nebo svými nežádoucími účinky škodí (což také nelze vyloučit) anebo nedělají nic, a jsou tedy zbytečné (což je možná nejpravděpodobnější). Považuji za dost pravděpodobné, že pokud by kontrolovaná randomizovaná studie byla provedena, dopadne to podobně jako s (hydroxy)chlorochinem – tedy po počátečním humbuku jasný průkaz naprosté absence efektu. Určitě bych však podpořil provedení randomizované studie s kterýmkoli z uvažovaných léků.

Zdroj: MT