FÓRUM: Co lze vyčíst ze zveřejněných smluv na internetu?

MUDr. Igor Nykl,

lékař, poslanec, člen zdravotního výboru

Zveřejňování smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli služeb včetně všech dodatků je základním předpokladem toho, aby se dalo říci, že ve zdravotnictví v ČR platí jasná pravidla a určitá zdravotnická zařízení nejsou neoprávněně zvýhodňována proti jiným. Ze smlouvy by mělo být ale mimo jiné i zcela jasné, kolik pojišťovna za určitý lékařský zákrok platí danému zařízení; mělo by to být vyjádřeno tak, aby to bylo lehce srovnatelné s jiným zařízením. Podobně by mělo být jasné, kolik se danému zařízení platí za konkrétní materiál, aby byla možnost to snadno srovnat. Z mnoha VZP dosud uveřejněných smluv a dodatků s fakultními nemocnicemi to není vůbec snadné zjistit, uveřejněny jsou doslova „hromady papírů“, které vypadají pro každou nemocnici trochu jinak a jsou celkově málo přehledné. Podstatné je, aby v případě, že bude jasně patrný výrazný rozdíl v platbě mezi dvěma relativně rovnocennými fakultními nemocnicemi za stejné úkony či materiály, byl jasně vysvětlen důvod tohoto rozdílu cen (což není prakticky nikde možno dohledat) nebo jinak zjednána náprava ve formě cenového srovnání. To by mělo samozřejmě platit obecně i pro jiné, „nefakultní“ nemocnice. Z dosud zveřejněných údajů lze už dnes vyčíst některé zajímavé údaje. Například informace o cenách kardioverterů‑defibrilátorů ve FN Motol a FN Vinohrady. Ve smlouvách jsou uvedeny ceny těchto přístrojů uzavřené například v dubnu 2013, kdy nejsložitější přístroj s kódem č. 17629 měl v obou zařízeních úhradu 594 882 Kč – a náhle v Motole v říjnu 2013 dle dodatku již jen 320 000 Kč. Oproti tomu Vinohrady dle dodatku z října 2013 měly úhradu za stejný přístroj 496 588 Kč! Ty poklesy jsou tedy velmi rozdílné a z těchto smluv se vůbec nedají zdůvodnit. Navíc je neuvěřitelné, jak moc a ve velmi krátkém období se dá měnit cena těchto implantovaných přístrojů. Jako kardiolog si nejsem vědom, že by došlo v těchto přístrojích v tomto udávaném období po technické stránce k něčemu tak podstatnému, co by vysvětlilo tyto obrovské cenové změny.

MUDr. Milan Prášil,

medicínské datové centrum, Univerzita Karlova

Myslím, že z těchto smluv moc nevykoukáte. Zaprvé se do konce dubna mohou uzavírat individuální ujednání, takže nevíte, jak to aktuálně vypadá. Zadruhé se v případě nedohody rozhoduje přes úhradovou vyhlášku. Ta zdánlivě srovnává základní sazbu, ale indexuje ji podle centrovosti péče. Skutečnou nákladovou váhu byste získala pronásobením indexu centrovosti a základní sazby. Potom uvidíte, kolik za jednotlivé zákroky pojišťovna dává. To ale ještě nevidíte, kolik dostává konkrétní nemocnice, to byste musela vidět reálnou produkci nemocnice a pronásobit ji těmi sazbami. Jak vidíte, je to opravdu komplikované. Myslím, že aby se prostředí kultivovalo, musíte začít zveřejňovat jednoduché věci. Například bDRG 0704 – laparoskopická cholecystektomie. To je velmi četný a velmi srovnatelný výkon. Podobně jsou na tom porody a porody císařským řezem. S výjimkou několika nejspecializovanějších pracovišť tam většina nemocnic nevymyslí zásadně odlišný důvod pro odchylky. Pokud tedy srovnáte produkci nemocnice v těchto DRG a k tomu platbu, kterou za to dostala, můžete něco vidět. Taky ale nemusíte, protože si ta nemocnice může ty důležité peníze přihrát přes tu oblast péče, kterou dělá zdánlivě unikátně. Potom máte jedinou možnost, nechat nějakým způsobem posoudit výši platby za tu oblast. Třeba i relativně k výši platby za jiné oblasti. Já jsem i přes to všechno rád, že se data začala zveřejňovat. Je to jenom začátek a víc symbol než informace. Ideální stav by byl, kdyby nemocnice zveřejnily ceník péče. Tedy svou nabídku, za kolik jsou ochotny péči kontrahovat. Tam by se asi ty rozdíly rozkryly. To se ale hned tak nestane. Ne všichni si to umějí spočítat a i ti, kdo to umějí, to asi nebudou moc chtít zveřejnit.

Ing. Petr Sláma,

odborník na systém úhrad ve zdravotnictví

Zveřejnění smluv a cenových dodatků zdravotnických zařízení se zdravotními pojišťovnami je určitě pozitivním krokem vedoucím k transparentnosti smluvních vztahů a částečně i finančních parametrů. V tomto případě se však nejedná o formu vhodnou k porovnání skutečné výše úhrad (peněz, které byly za poskytnuté zdravotní služby vyplaceny). Jedná se o nástroj umožňující cílené srovnání nastavení parametrů úhrad daného období konkrétního zdravotnického zařízení v souladu s „úhradovou vyhláškou“ v případě cenových dodatků. V případě smluv je možné posoudit, zda obsah odpovídá podmínkám vyhlášky, kterou se vydávají rámcové smlouvy (vyhláška č. 618/2006 Sb.). Systém úhrad zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění je v současné době velice komplikovaný, zejména pro nemocnice poskytující akutní péči. Zveřejněné cenové dodatky pouze upřesňují parametry úhrad dané „úhradové vyhlášky“ pro konkrétní zdravotnické zařízení. Definují pouze předběžné platby (zálohy), které jsou následně vyúčtovány až po ukončení období úhrad (roku). Skutečná výše úhrad je ovlivněna mnoha faktory, například \

- regulacemi a uplatněnými regulačními srážkami,

- revizemi a výší sankcí,

- podílem vyžádané extramurální péče,

- parametry pro konkrétní zdravotnické zařízení – výše individuální základní sazby, individuální cena bodu atd., které jsou vypočteny až v rámci vyúčtování.

V průběhu roku zdravotnické zařízení nezná přesnou výši úhrad, pouze ji odhaduje a dozví se ji teprve v rámci ročního vyúčtování. Porovnání je tedy možné provádět až po vyúčtování všech srovnatelných zařízení, kdy už je známá výše úhrad a parametry o objemu a struktuře poskytnuté zdravotní péče. Mezi tyto parametry patří v případě hospitalizačních zařízení zejména počty případů sestavených metodikou DRG a Case‑Mix, což je součet relativních vah všech případů (relativní váhy jsou poměry nákladů srovnatelných případů hospitalizací). Dalšími parametry pro srovnání mohou být náklady na léky a materiály (tzv. zvlášť účtované léčivé přípravky a materiály) a počty bodů. Existuje celá řada dalších parametrů vhodných k porovnání, které se už dnes používají ve zdravotnických zařízeních k posuzování efektivity poskytované zdravotní péče. Pro zveřejnění dat ve srozumitelné a porovnatelné formě je potřeba definovat konkrétní souhrnné parametry, které dávají informace o úhradách ve vztahu k poskytnuté péči. Takovými ukazateli v první fázi mohou být individuální základní sazba a individuální vypočtená hodnota bodu. Na základě těchto parametrů bude patrný rozdíl ve výši úhrad za srovnatelnou zdravotní péči. Tento rozdíl je mezi nemocnicemi v současnosti velmi vysoký (až násobky), avšak je dán zejména historickým nastavením úhrad, kdy se v roce 1997 přešlo z výkonového systému dle Seznamu s bodovými hodnotami ke globálnímu paušálu. Při zavedení DRG pro akutní lůžkovou péči nebylo možné okamžitě nastavit princip „stejné úhrady za stejnou péči“, protože by to vedlo u některých ZZ o skokový pokles úhrad o desítky procent; proces narovnávání probíhá postupně. Přesto uvedené ukazatele, zejména v delší časové řadě, mohou dát informace o možném nestandardním nastavení úhradových parametrů u některých ZZ, které je možné si v konkrétních případech dohledat ve zveřejněných smlouvách a cenových dodatcích.

JUDr. Ondřej Dostál,

analytik a lektor zdravotnického práva

Zatím eviduji, že VZP zveřejnila některé smlouvy s nemocnicemi. Z toho nelze zjistit nic moc zásadního. Za zajímavé bych považoval například to, kdyby pojišťovna zveřejnila ceny vykazovaných léků, materiálu a služeb u konkrétních nemocnic a současně daná nemocnice zveřejnila nákladové, resp. nákupní ceny; je‑li daná nemocnice veřejná či veřejně vlastněná, podléhá totiž informační povinnosti dle zákona č. 106/1999 Sb. stejně, jako jí podléhá zdravotní pojišťovna. Případně by tyto informace mělo za jednotlivé přímo řízené nemocnice zveřejnit přímo Ministerstvo zdravotnictví. Cenná by byla i informace o tom, od kterých dodavatelů a za jakých podmínek nemocnice nakupují; to je dosud zřejmé jen z šetření Nejvyššího kontrolního úřadu, ze kterých je však bohužel veřejně přístupná jen obecná, anonymní verze šetření. Jinak oceňuji, že VZP zveřejnila návrh smlouvy i dodatku, který nabízí v rámci smíru Protonovému centru. Možná by nebyl špatný nápad, aby všechny pojišťovny zveřejňovaly všechny návrhy úhradových dodatků se všemi poskytovateli, jsou‑li jejich podmínky odlišné od „výchozích pravidel“ platné úhradové vyhlášky. Z dostupných informací není možné získat informaci, za jaké výkony je placena jaká úhrada. Už proto, že čistě výkonová úhrada se takřka nepoužívá, výkony jsou agregovány do globálního či případového paušálu, lůžkodne či kapitace, nebo jsou alespoň objemově zastropovány. Způsob, kterým se jednotlivé výkony naceňují, sdružují, limitují aj., je dán nejprve zcela netransparentním mechanismem tvorby Seznamu výkonů na MZ, následně zcela netransparentním mechanismem tvorby úhradové vyhlášky (včetně např. výpočtů relativních vah DRG), a konečně podléhají zcela netransparentnímu dotváření formou úhradových dodatků jednotlivých pojišťoven. Pokud chtějí pánové Zeman a Babiš hledat „černou díru“, mohou začít hledat zde, v mechanismech dle § 17 zákona o zdravotním pojištění. Zde takřka jistě naleznou jak případy, kdy je péče nepřiměřeně předražená, tak i případy, kdy je konkrétnímu poskytovateli hrazena zcela nedostatkově. Jinými slovy, nelze mávnutím kouzelného proutku okamžitě rozmotat to, co minulí ministři zdravotnictví v těsné součinnosti se zdravotnickými zájmovými skupinami po desetiletí pilně zamotávali. Asi nelze tento uzel ani rozetnout, neboť by to poškodilo mnoho poskytovatelů, kteří se účelově nechovají a které jako pacienti potřebujeme. Co však lze již nyní, je začít pomocí analýz vykázaných dat alespoň hledat nejhorší místa plýtvání a účelového vykazování.

Zdroj: Medical Tribune