Fatálním chybám lze předejít jen systémovými změnami

K napsání tohoto textu nás inspirovala aktuální kauza sestry z jedné pražské nemocnice, která byla odsouzena na tři roky nepodmíněně za neúmyslné předávkování pacientky kaliem. Nemocná bohužel zemřela. Uvědomujeme si, že riziko při naší práci je obrovské a do stejné či podobné situace se ne vždy vlastní vinou může dostat každá z nás.

Celý případ nás opětovně donutil zamyslet se nad aspekty, které mohou vést k podobnému, bohužel často fatálnímu profesnímu pochybení a poškození pacienta.

Samozřejmě je nám nesmírně líto dotčené rodiny a nechceme v žádném případě do této kauzy vnášet jakékoli pochybnosti a dělat si jakési alibi předem pro případná další pochybení. Domníváme se však, že je nutné podívat se na tuto problematiku ze dvou stran a přemýšlet, zda se tak velkému neštěstí pro obě zúčastněné strany nedalo zabránit.

V současné nelehké době nejen ve sféře zdravotnictví jsme my, sestry, i ostatní personál mnohde nuceny okolnostmi pracovat pod velkým tlakem, ve stresu, v minimálních počtech a v maximálním počtu hodin strávených na pracovištích. Jsme při své práci vyrušovány neustálým vyzváněním telefonů, alarmů a signalizací a zdržovány přemírou byrokracie, což samozřejmě k naší práci patří, ale i kvůli těmto vlivům ztrácíme občas důležitou koncentraci.

Všechny víme, jak taková praxe ve zdravotnických zařízeních vypadá, všechny si i mnohde postěžujeme, ale to je tak vše, co můžeme udělat, pokud se nechceme pustit do křížku s nadřízenými a managamenty v našich ústavech. Věta: „Pokud se vám to nelíbí, běžte jinam,“ je již tradiční a běžnou reakcí vedoucích pracovníků na naše podněty a připomínky.

Sociální nejistoty, obzvlášť v oblastech mimo centra velkých měst, jsou pádným důvodem raději mlčet než ztratit zaměstnání. I to je jeden z vážných a podle nás jeden z nejčastějších a stěžejních důvodů, proč sestry chybují. Jsme na pracovištích samy, nezřídka s třiceti pacienty, a jsme tam prakticky nepřetržitě. Samozřejmě jsou i světlé výjimky zaměstnavatelů, kteří se opravdu snaží vytvořit svým zaměstnancům co nejlepší pracovní podmínky.

Ano, šetříme… Šetříme však hlavně na kvalifikovaném personálu. To je totiž podle představ pánů ministrů a poslanců jediná možnost, jak ušetřit efektivně a rychle. Podle nás je to však fatální omyl, který může skončit i takovýmto smutným způsobem. Také proto je z našeho pohledu jedna z věcí, která v současném systému zdravotnictví akutně chybí – závazná vyhláška stanovující optimální počty zdravotnických pracovníků na konkrétních odborných pracovištích.

Dalším z problémů, s nimiž se setkáváme na pracovištích neustále, je duplicita neboli obrovská podobnost balení léků či jiných léčebných a podpůrných přípravků. Pak stačí chvilka nesoustředěnosti, stres, lékař, který požaduje tři věci u tří pacientů najednou, nebo nejasně a nepřesně napsaná ordinace a malér je opět na světě.

O neustálých změnách v názvech léčebných přípravků a jmenné podobnosti ani nehovoříme.

Pro budoucí eliminaci takovýchto případů jsou především nutné systémové změny. Na ty by měl být kladen maximální důraz. Pro představu čtenářů přikládáme několik fotografií, kde obaly léků jsou prakticky totožné nebo jen minimálně odlišné, rozdíly v účincích léků jsou však obrovské a záměna může skončit i smrtí pacienta.

Jde jen o malou ukázku z našich lékáren, kdy změny v designu léků a uspořádání v lékárnách mohou pomoci zminimalizovat rizika záměny, a tím i případného pochybení zdravotnického personálu a následného poškození pacienta. Naším hlavním cílem by mělo být zdravotnictví ještě bezpečnější. Bezpečné jak pro nás zaměstnance, tak pro pacienty.

Zdroj: Medical Tribune