eHealth: lékařům vadí, že úřady prosazují záměry silou
Patříte ke kritikům současného způsobu zavádění eHealth v ČR. Řada lékařů z praxe nechápe smysl celé elektronizace zdravotnictví. Ministerstvo tyto námitky vykládá tak, že lékaři nechtějí zavádět elektronizaci zdravotnictví, protože by se ukázalo nepoctivé chování některých z nich….
Takový argument je naprosto scestný. Dnes jsou informace o preskripčním chování lékařů dostupné v elektronické podobě. Zároveň většina zdravotnických zařízení vykazuje poskytnutou péči elektronicky. Pojišťovny ve svých interních systémech mají přehled o vykázaných výkonech i předepsaných lécích. Proto se nedomnívám, že by se v možnostech sledovat a kontrolovat preskripci či vykazování péče něco změnila aktuální rétorika o nutnosti elektronizace zdravotnictví kvůli odhalení neefektivit. Je-li politická vůle začít sledovat poctivost lékařů a penalizovat ty, kteří solidární systém zneužívají, tak to lze dělat již nyní, byt v řadě případů to ještě nepůjde v reálném čase. Uvedu jeden příklad, který tento problém dobře ilustruje. Už před pěti lety říkali experti na lékové informační systémy, že z dostupných dat, která jsou běžně využívána ke sledování vývoje trhu farmaceutickými firmami, se dá přesně poznat, kdy a jak úspěšně projel reprezentant konkrétní firmy krajem, podle toho, jak se změní preskripční chování lékařů. Nevím o tom, že by kdokoliv mimo farmaceutický průmysl měl o jiné, natož pak kontrolní využití těchto dostupných dat tehdy či dnes oficiálně zájem.
Proč podle vás politici nemají zájem využívat tato data již dnes?
Skutečným důvodem proč nejen lékařské společnosti nesouhlasí s aktuálními kroky politiků, je absence hledání shody na potřebách českého zdravotnictví v horizontu následujících 10 let. Teprve s nalezením této shody na potřebách lze projektovat, které služby eHealth dává smysl zavádět hned a které později. Zároveň nelze zavádět jakékoliv informační systémy za prostého použití aktuální politické síly, jak to před nedávnem předvedlo bývalé vedení MPSV. Tedy bez jakékoliv objektivní analýzy potřeb rozvoje elektronických služeb vyměnit to, co už máme k dispozici, za řešení od nových dodavatelů, prostě nevzbuzuje důvěru koncových uživatelů. Zavádět eHealth stejně jako sKarty primárně coby bič na nepoctivou minoritu mezi aktéry veřejné služby evidentně nepůjde ani v časech politiky proklamované krize veřejných rozpočtů. Jak už jsem řekl, i dnes lze tedy kontrolovat nepoctivé chování lékařů a lékárníků. 100 procent lékáren je dnes digitalizováno. Stejně tak platí už dnes povinnost posílat všechny v lékárně vydané recepty do centrálního úložiště elektronických receptů.
Bývalý ředitel SÚKL uvedl, že „odmítání e-preskripce se dá vykládat také obavami některých lékárníků, že pojišťovna, nikoli SÚKL, nad nimi bude mít trvalý dohled“. Co říkáte na tento argument?
Položme si nejprve otázku, proč zde máme odpor nejširší veřejnosti k centrální digitalizaci. Jde o to, že tyto aplikace jsou prosazovány zcela silově, bez toho, aby byly diskutovány s tím segmentem, kterého se změna dotkne. Myslím, že nikdo není proti e-preskripci, ale proti tzv. Centrálnímu úložišti – tedy proti sběru dat mimo systém eRp, což se ve všeobecném povědomí slučuje. Tedy lékárníci říkají e-preskripce ANO, sběr veškerých dat o výdejích léků NE. Úřady často tvrdí, že bojují proti nějakým nešvarům. Oficiální stavovská reprezentace lékárníků naopak kvituje, že systém odhalí „baťůžkáře“ – tedy nepoctivé lékárny. To, co lékárníkům a lékařům vadí je, že místo toho, aby úřady svůj záměr komunikovaly s těmi, kterých se to týká a vyjednaly postupné kroky k zavedení nových nástrojů, pokouší se prosadit záměry silou.
V prohlášení za České národní fórum pro e-Health kritizujete současný způsob zavádění elektronizace zdravotnictví. Zaujala mně zde informace o plánovaném zřízení jednotného portálu pro komunikaci s pojištěnci. V čem vám vadí, že ministerstvo chce zřizovat jednotný web pro všechny klienty z různých pojišťoven?
Podle mne to je naprosto zbytečná investice veřejných peněz. Na co potřebujeme jednotný portál pro všechny pojištěnce? Ministerstvo tvrdí, že náš zdravotní systém je založen na konkurenci zdravotních pojišťoven. Dnes si pojišťovny ve skutečnosti až tolik nekonkurují, oblastí pro jejich konkurenci jim legislativa upravující zdravotní pojištění ponechává velmi málo. Jednou z toho mála oblastí, ve které mohou mezi sebou soutěžit, je komunikace s klienty. A pokud ministerstvo tvrdí, že chce zachovat stávající konkurenci pojišťoven, pak nechápu, proč zamýšlí tuto centralizaci. Náklady na zřízení a provoz takového jednotného portálu mají jít do desítek až stovek milionů korun. Člověka při tom napadá s ohledem na připravovaný zákon o zdravotním pojištění otázka, zda tento krok není náhodou přípravou na to, aby se všechny pojišťovny sloučily v jednu, která již třeba nebude mít tak veřejný status jako VZP, když pro pojištěnce budou stejně již dávno mít jednu virtuální tvář.
Jsou vám známy ještě další IT projekty, které ministerstvo zamýšlí realizovat?
Ministerstvo se nechává opakovaně slyšet, že je potřeba znovu nainvestovat další desítky milionů do centrálního úložiště elektronických receptů, poté, co už do CUER byly ivestovány necelé dvě stovky milionů korun.
Náměstek ministra Petr Nosek mi v nedávném rozhovoru řekl, že dosud stál systém 150 milionů korun a ministerstvo plánuje investovat dalších 150 milionů do softwarové nadstavby.
Velmi by mne zajímalo, co konkrétního bude za tyto další peníze nakoupeno. Pokud půjdou investice pouze na další technické upgrady stávajícího systému, jsou to vyhozené peníze. Po technické stránce je úložiště plně funkční – lékárny jsou s ním schopny normálně pracovat a nástavbové funkce podpory rozhodování v klinické praxi (interakce, lékový profil paicneta apod.) by rozhodně neměly být stejně drahé jako samotné vytvoření informačního systému. Dnes je problém spíš to, že nepřináší žádné benefity ani poskytovatelům zdravotní péčeani pacientům a nikdo cílové skupiny eRx neplánuje školit v používání elektronických služeb, aby skutečně vedly k vyšší kvalitě a dostupnosti poskytované péče. Na to by se mělo ministerstvo zaměřit, nikoliv na to, aby se za drahé peníze překopal stávající software centrálního úložiště.
Kritizujete také celkový záměr ministerstva vypsat soutěž o návrh na vybudování funkčního e-Health v České republice. Vaše prohlášení podepsali také profesoři Pirk, Svačina a Zima... Co vám na tom zadání ministerstva nejvíce vadí?
Od prvního okamžiku, kdy MZ vyhlásilo záměr vypsat soutěž o návrh funkčního a efektivní elektronického zdravotnictví a zadání soutěže připravit ve spolupráci s odbornou veřejností, zástupci eHealth fora a ICT Unie žádali o schůzku s panem ministrem či jiným členem vedení MZd zopovědným za přípravu soutěže. Bohužel k této schůzce před vypasáním soutěže nikdy nedošlo. Přitom máme k dispozici celou řadu zkušeností z implementace eHealth i eGoverment řešení z ČR i zahraničí. Můžeme se poučit ze zkušeností, které jsme za dekádu elektronizace veřejných služeb nasbírali. Můžeme řadu strategických dokumentů převzít a poměrně snadno je lokalizovat. Česká republika má tu výhodu, že naše zdravotnické systémy jsou identické s některými zahraničními nastaveními. Bylo by možné se poučit například ze zkušeností Slovenska. Nechápali jsme, proč ministerstvo chce utratit 900 tisíc za návrh, který existuje v daleko komplexnější podobě na Slovensku, a který je k dispozici zcela zdarma.
Realizaci e-Health na Slovensku tedy pokládáte za dobrý projekt. My jsme o něm před časem psali a zjistili jsme, že tamní lékaři ho příliš nepodporují. Vadí jim shromažďování ohromného nmnožství citlivých dat na jedno místo a také to, že je provozován izraelskou firmou, která byla jediným účastníkem výběrového řízení...
Zavádění centrálních služeb, databází a registrů elektronického zdravotnictví se ve všech zemích, kde se tak děje, setkává s řadou připomínek jak k obsahu těchto novinek, tak k jejich dodavatelům. Podstatné je, nakolik se institucím, které tyto změny zavádějí, daří veřejnou debatu vést konstruktivně, nalézat shodu nad objektivními potřebami cílových skupin a elektronických službách, které je mají uspokojovat. Slovensko zvolilo cestu širokého společenského dialogu, kde mají všichni aktéři elektronického zdravotnictví dostatek času a prostoru obhájit svoje objektivní potřeby. I díky tomu koplexní návrh zákona o Národním zdravotnickém informačním systémů prochází zatím hladce schvalovacím procesem bez protestů profesních skupin slovenského zdravotnictví proti předem s nimi dohodnutému zavádění povinností administrovat poskytovanou zdravotní péči pouze elktronicky od 1.1.2016. Zároveň již na začátku tohoto procesu byla jasně stanovena odborná, apolitická instituce, která zajišťuje kontinuitu přípravy a implementace eHealth strategie přesahující jedno volební období. Digitalizace zdravotnictví totiž není projektem, který by se dal politicky i odborně úspěšně zvládnout během volebního období natož pak jeho druhé poloviny. Stejně tak to není projekt, jehož jednotlivé implementační fáze by kdekoliv na světě zvládal realizovat jediný komerční subjekt.
Vraťme se zpátky k českému e-Health. Ministerstvo loni v září vyhlásilo soutěž na návrh provedení funkčního e-Health a dalo zájemcům na vypracování projektu jeden měsíc. Je to podle vás dostatečná doba na přípravu kvalitního projektu?
Vzhledem k zadání, které vyžaduje návrh zásadních změn systému zdravotní péče, a to změn z oblasti legislativy, procesních a ekonomických modelů, technických řešení a zhodnocení dopadů všech navrhovaných segmentů, se jedná o nepochopitelně krátký časový horizont. Především se ale v této lhůtě nedá dosáhnout strategického konsenzu nad budoucími potřebami systému poskytování zdravotní péče dosaženým celospolečenskou debatou tak, aby zdravotnictví bylo s využitím nástrojů a aplikací Zdraví 2.0 schopno uspokojovat rostoucí poptávku po zdravotní péči ve stárnoucí populaci s rostoucí incidencí i prevalencí civilizačních chorob.
Kritikům návrhu ministerstva se také nelíbí klauzule navrhované licenční smlouvy, která požaduje, aby práva na poskytnuté řešení byla udělena pro všechny státy světa. Podle nich diskriminuje potenciální zahraniční účastníky soutěže, kteří tak nemohou nabídnout koncepty v zahraničí již licencované a v praxi používané. Můžete to blíže vysvětlit?
Má-li být dle klauzule 4.4., v licenční smlouvě udělena licence pro „všechny státy světa“, nemohou se soutěžě účastnit ty subjekty, které již v zahraničí eHealth koncepty a řešení implementovali. Mají je tudíž již licencovány pro území států, ve kterých jsou v praxi elektronického zdravotnictví úspěšně používány. Automaticky by se tak dostaly do rizika licenčních sporů v zemích, kterým licence pro danou zemi udělily. Existuje celá řada jiných, v praxi osvědčených způsobů, jak zadavatel návrhu může předejít budoucím sporům o licence. Často se používá klauzule, kdy se předkladatel návrhu s původním knowhow pojišťuje proti případným sporům o původnost navrženého knowhow nastolených v budoucnu proti zadavateli a zároveň se předkladatel zavazuje zadavateli tyto spory řešit na svou zodpovědnost kdykoliv by se po dobu platnosti licence objevily.
V kritice také píšete: „Součástí návrhu musí být podepsaná licenční smlouva, kterou uchazeč převádí veškerá práva na své předložené řešení na MZ. Hodnocení soutěže tak ztrácí jakýkoliv smysl, protože MZ bude oprávněno použít jakýkoliv návrh nebo jeho část bez ohledu na to, který návrh bude vyhlášen jako vítězný.“
Zadanání v podstatě říká popište nám svoje knowhow jak byste digitalizovali české zdravotnictví a udělte nám absolutní práva dělat s ním cokoliv a kdekoliv po světě. My pak vyhlásíme jeden vítězný návrh, kterému vyplatíme první cenu, ale výsledné řešení si poskládáme zcela libovolně ze všech předložených návrhů, u nichž dokonce vyžadujeme i možnost měnit jméno autora. Tento požadasvek je dle dostupných informací světové unikum, protože autorem se můžete stát tím, že něco původního vytvoříte, nikoliv aktem změny jména v podpisu autorského díla byť posvěcené ministerským úředníkem. Proč pak vybírat vítěze, když se ani nepředpokládá postup podle jeho jistě kvalitního a komplexně provázáného návrhu, ale zadání pro výběr řešení k implementaci má být poskládáno ze všech došlých návrhů několika úředníky, bez jakékoliv natož pak širokého a otevřeného připomínkování zainteresovanými subjekty nejen ve zdravotnictví, ale například i v oblasti sociálních služeb či eGoverment strategie?
Další nedokonalou věcí je pdole vás koncepce takzvaného emergency data setu v digitální podobě. Co je podle vás konkrétně v tomto záměru nesprávně?
Ministerstvo v zadání soutěže o návrh efektivního a funkčního eHealth požaduje, aby zdravotnická dokumentace byla sdílena v situacích, kdy je to nezbytné pro poskytování zdravotní péče. Je to velmi vágně popsaný stav bez toho, aby někde byly tyto situace jasně definovány s ohledem na různé specializace. Toto zadání žádá od informačního systému, aby hledal všechny dostupné informace o pacientovi a shromáždil je ošetřujícímu lékaři akutního pacienta na jedno místo. A daný lékař se v té chvíli dostane do obrovské právní nejistoty. Bude na jeho zodpovědnosti, jaké informace si v této akutní situaci vybere, zároveň nebude mít žádnou garanci, že v došlém přehledu jsou skutečně aktuální všechna v akutních stavech významná klinická data. Představme si situaci, kdy na akutní příjem přivezou pacienta ve změněném stavu vědomí. Čas běží v tuto chvíli strašně rychle a na lékaře vychrlí systém dokumentaci třeba od praktického lékaře, od gynekologa, od kardiologa, od psychiatra a z poslední hospitalizace v nemocnici… Lékař bude mít před sebou pacienta v akutním stavu, který mu spolehlivé anamnestické údaje není schopen poskytnout, ale bude logicky očekávat , že mu lékař poskytne lege artis péči při níž zohlední jeho anamnézu ze sdílené elektronické dokumentace. Lékaře přitom zaplaví spousta informací nerelevantních pro emergentní situace, navíc dle posledních informací z MZd v pdf formátu, tedy bez jakékoliv možnosti v nich alespoň rychle vyhledat informace relevantní, natož pak využít jakoukoliv funkci podpory rozhodování, která by mu pomohla zpřesnit a zároveň zrychlit diferenciální diagnostiku akutního stavu.
Iva Bezděková, www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz