Efektivní e‑Health může fungovat jen na povinné bázi

Jednou z možností, jak přispět k racionalizaci v oblasti poskytování zdravotní péče, je rozšíření prvků elektronizace ve zdravotnictví. Pojem e‑Health je spojen nejen se zvýšením kvality a bezpečnosti celého systému, ale také s dosažením větší efektivity a tím i úspor. Proti rychlejšímu zavádění elektronizace zdravotnictví ovšem hovoří dosavadní zkušenosti, neznalost a strach ze změn. O tom, jak si zavádění e‑Health představuje ministerstvo zdravotnictví, hovořila Medical Tribune s Ing. Petrem Noskem, náměstkem ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění.

Při čtení zprávy o konci elektronických zdravotních knížek (IZIP) by se mohlo zdát, že jsme v oblasti elektronizace zdravotnictví opět na začátku. Mohl byste shrnout, jak daleko pokročily snahy o zavedení e‑Health v ČR?

Atmosféra v médiích, která se v poslední době vytváří kolem ukončení financování IZIP, vytváří dojem, jako by se IZIP rovnal e‑Health. Toto spojení je poněkud nešťastné a svým způsobem poškozuje snahy o elektronizaci zdravotnictví jako takové. Přitom elektronizace zdravotnictví probíhá již delší dobu přirozenou cestou díky tlaku nových technologií a využíváním různých systémů v praxi, takže se dá říci, že přibližně 70 až 80 % zdravotnické dokumentace je uchováváno v elektronické podobě. V nemocnicích, laboratořích či na pracovištích zobrazovacích metod je elektronická dokumentace součástí komunikačních a vyhodnocovacích systémů, a tudíž naprostou nezbytností. Rozšíření výpočetní techniky postupuje poměrně rychle i v ambulantní sféře a navzdory určitému odosobnění přináší ulehčení práce a zvýšení efektivity. Při pohledu na obecný rozvoj informačních technologií ve společnosti nestojí otázka, zdali, ale kdy a za jakých podmínek bude elektronizace zdravotnictví fungovat.

O výhodnosti e‑Health není opravdu pochyb, otazníky visí spíše nad výběrem konkrétní platformy a její implementace v praxi tak, aby dílčí systémy jednotlivých zdravotnických zařízení a dalších relevantních subjektů spolu komunikovaly a přispívaly k větší kvalitě a efektivitě poskytované péče. Jaká je v tomto představa ministerstva zdravotnictví?

Při debatě o e‑Health se nevyhneme srovnání s IZIP, a proto je dobré na úvod připomenout jeho základní charakteristiky. IZIP byl zpočátku konstruován tak, že se jednalo o úložiště dat, kde se na bázi dobrovolnosti o pacientovi shromažďovaly údaje týkající se jeho zdravotního stavu. Nevýhodou bylo, že tyto informace pak byly přístupné opět jen s výslovným souhlasem daného pacienta, a navíc shromažďované údaje neměly ověřenou kvalitu, ani nebyla zaručena jejich aktuálnost. V době vzniku se sice jednalo o „převratnou“ myšlenku, ovšem dnes je tento systém již morálně zastaralý.

Naší snahou není budování nového úložiště dat, ale chceme, aby nový systém umožnil sdílení stávajících dat uložených na různých lokálních serverech jednotlivých zdravotnických zařízení, a to pouze v případech, kdy je to potřeba. Předpokladem je definování různých úrovní přístupů k těmto datům s cílem poskytnout kvalitnější a bezpečnější péči pacientovi. Díky sdílení informací odpadnou zbytečná opakovaná vyšetření nebo se sníží riziko paralelní preskripce zaměnitelných, či dokonce potenciálně nevhodných léků.

Struktura dat v jednotlivých informačních systémech však není uniformní, a tudíž sdílení takových informací a jejich vyhodnocování může být obtížné. Jak dosáhnout vzájemné kompatibility?

V této věci není úplně jasno a o detailech je třeba ještě diskutovat. Nicméně je zřejmé, že systém by měl umožňovat výměnu jak strukturované přesně definované informace, jako jsou výsledky různých druhů zobrazovacích vyšetření, které mají jasné výstupní formáty, tak nestrukturované informace v podobě nemocniční propouštěcí zprávy či zprávy o vyšetření u ambulantního specialisty či jiného lékaře. Nyní se nacházíme na určitém rozcestí, protože hledání nejvhodnějších formátů probíhá také v Evropské unii a řešení, které si zvolíme, bude muset zajišťovat kompatibilitu nejen v rámci českého zdravotnictví, ale i směrem k Evropské unii, což je jedna z podmínek fungování efektivní přeshraniční péče.

Vedle struktury obsahu bude důležité definovat situace, kdy a v jaké podobě ke sdílení bude docházet. Jiné nároky na informace o pacientovi budou v případě emergentní situace, jiné před elektivním výkonem či při neakutní návštěvě lékaře…

Základním předpokladem použití dat bude ovšem jednoznačná identifikace pacienta, a proto volba nezaměnitelného identifikátoru pacienta bude klíčová. Obě věci spolu částečně souvisejí. Bez jednoznačné identifikace pacienta totiž nebude v emergentní situaci možné využít základní údaje o jeho předchozím zdravotním stavu a užívaných lécích. Individualizovaná péče poskytovaná na základě informací ze speciálních emergentních datasetů by byla výhodou zvláště u rizikových skupin osob, kam patří např. pacienti s některými chronickými onemocněními.

Současná identifikace pacientů pomocí rodného čísla je z důvodu ochrany jejich soukromí do budoucna nepoužitelná. O jakém náhradním identifikátoru pacienta se tady uvažuje?

Diskuse o budoucí podobě identifikátoru ještě není uzavřena, ve hře jsou různé varianty. Jednou z možností je využití čísla Evropského průkazu zdravotního pojištění (EHIC). V případě jeho převedení do čárového kódu by se usnadnila např. identifikace v lékárnách či při hospitalizaci, ale i v jiných situacích, ve kterých lze využít čtečku čárového kódu.

Pro identifikaci pacienta se nabízí také využití čipů. To však obnáší vybavení poskytovatelů speciálními čtečkami. Ani jedna tato forma však neřeší jednoznačnou identifikaci pacienta obrazem, například při ztrátě vědomí, protože neobsahují věrohodnou fotografii majitele karty. Proto jde jedna z úvah také cestou využití elektronického občanského průkazu, který má vazbu na základní registry a obsahuje obrazovou identifikaci. Pro potřeby přeshraniční péče by ale musela být dořešena technická stránka napojení na formát EHIC, který má striktně danou podobu. Složitost celé implementace takového systému nejen na národní, ale i mezinárodní úrovni dokládá např. postoj Velké Británie, která upozorňuje, že se zavedením elektronického občanského průkazu pro své občany zatím nepočítá.

Bude však nutné řešit i otázku jednoznačné identifikace zdravotníků, kteří do systému přistupují a chtějí například napsat elektronický recept. Elektronické podpisy zatím vlastní jen menšina z nich…

Máte pravdu, tato skutečnost je například jednou z věcí, jež limitují elektronickou preskripci, protože vybavení všech lékařů elektronickým podpisem a jejich správa není pro zdravotnická zařízení levnou záležitostí. Komplikací je i poměrně velká fluktuace zaměstnanců. Proto uvažujeme, že by identifikace zdravotníků byla spíše řešena spojením se základními registry zdravotnických profesionálů. Lékař, popř. jiný zdravotník uvedený v registru s příslušným oprávněním bude mít zároveň právo vstupu do systému sdílení dat přesně podle typu oprávnění, které bude vyplývat z druhu jeho vzdělání. Konkrétní varianta identifikace a přístupových možností ještě není upřesněna a je otázkou výběru daného technického řešení. Jednoznačná identifikace zdravotníka při vstupu do systému by současně sloužila i k verifikaci ukládaných dat.

Pojďme se podívat do zahraničí. Je možné dát některou zemi za vzor v oblasti elektronizace zdravotnictví – alespoň pokud jde o cílový stav, popř. některé dílčí agendy?

Existuje několik dílčích řešení, jež by se dala aplikovat i v České republice, ale nikde nemají systém, jejž bychom mohli kompletně „okopírovat“ a použít bez výhrad u nás. Zdravotnictví se totiž vyvíjelo v každé zemi silně autonomně, z čehož vyplývají odlišnosti jak v systému poskytování zdravotní péče, tak v mechanismech její úhrady. Proto musí být každý národní systém přizpůsoben místním podmínkám. Přesto lze řadu zkušeností čerpat např. z Dánska, kde jsou poměrně daleko v e‑preskripci a provozují registr chronicky nemocných a fungující portál zdravotnických informací. Pro poskytovatele zdravotní péče je účast v jejich systému e‑Health a sdílení dat povinné, na straně pacientů je však kladen velký důraz na informovaný souhlas s jejich zveřejněním, např. ve zmiňovaných registrech. Otázka potřeby informovaného souhlasu se sdílením dat o pacientech velmi rezonuje i v dalších státech Evropské unie, a proto s ním musíme počítat i při přípravě našeho systému.

Poskytovat informovaný souhlas s každým jednotlivým úkonem nebude v praxi možné. O jakých jiných formách uvažujete?

Pracujeme s několika možnostmi. V úvahu připadá absolutní souhlas s poskytováním dat, souhlas s výhradou nebo nějaká forma deklarace absolutního nesouhlasu. Bude také záležet na preferencích zákonodárců a není vyloučeno, že v konečném důsledku také na názoru Ústavního soudu.

V souvislosti s realizací e‑Health se mluví se o dvoukolovém výběrovém řízení, kde by se nejprve soutěžil nápad a až poté technické řešení. Po zkušenostech s IZIP je v této souvislosti skloňována potřeba transparentnosti a nezávislosti na jednom konkrétním subjektu nebo technickém řešení a vysoké míry kompatibility. Koho plánujete oslovit v prvním kole takového řízení?

Předpokládám, že v prvním kole, které by mělo definovat základní parametry systému, bychom oslovili zástupce poskytovatelů zdravotní péče nebo zástupce akademické sféry. Neuvažujeme v této situaci o účasti konkrétních komerčních IT firem ani jejich sdružení. Ti by měli předkládat své představy a nabídky a soutěžit se svým technickým řešením až v další fázi.

V minulosti jsme již byly svědky podobných pokusů. V roce 2007 vznikla z iniciativy ministerstva zdravotnictví Národní koncepce rozvoje e‑Health, v jejímž rámci byl ustanoven meziresortní koordinační výbor a definovány základní pilíře systému elektronického zdravotnictví. Praktická aplikace např. standardizace vedení zdravotnické dokumentace ztroskotala na neexistenci povinnosti řídit se těmito zásadami.

Jakým způsobem lze takovou povinnost poskytovatelům uložit? Hovoří se např. o vazbě na úhradu péče zdravotní pojišťovnou či na část smluvních podmínek.

Je to možné, ale o podobné povinnosti v obou zmiňovaných případech nelze uvažovat bez opory v zákoně, takže nás nejspíše čeká zajímavá debata se zákonodárci. Fakt, že toto téma bude třeba řešit, naznačují i komentáře k neúspěšnému fungování IZIP, které za jeden z faktorů neúspěchu označují právě dobrovolnost celého systému. Je třeba si však uvědomit, že s povinností také souvisí odpovědnost za vložené údaje a možnost sankcí v případě porušení této povinnosti.

Jaké další poučení, kromě potřeby zákonného rámce, který by stanovil podobu a podmínky fungování e‑Health v České republice, si lze z kauzy IZIP odnést?

Pro fungování a budoucí stabilitu systému by bylo ideální, kdyby se nad jeho konceptem a hlavním „architektem“ shodli jak zástupci poskytovatelů, tak plátců zdravotní péče, ale i zákonodárců, ministerstva zdravotnictví či pacientských organizací. Šance, že by se systém vyvíjel nezávisle bez ohledu na momentální politickou situaci, by pak byla mnohem větší.

Dalším klíčovým faktorem úspěchu bude financování e‑Health. Bude třeba najít zdroje nejen na jeho budování, ale i následný provoz. Objevují se také požadavky na finanční kompenzace ze strany uživatelů systému. Jaké jsou představy ministerstva v tomto ohledu?

Při vlastním budování systému lze uvažovat o spolufinancování prostřednictvím evropských fondů. Podporu vlastního fungování systému bych pak viděl na straně zdravotních pojišťoven, které by mohly vytvořit vhodné motivační podmínky pro jeho větší využívání. Rozhodně bych nechtěl, abychom budovali nový systém s předpokladem, že lékař bude honorován za to, že bude sdílet propouštěcí zprávu o svých pacientech.

Předpokládám, že sdílení informací by mělo být především primární snahou zdravotníků, protože je to v zájmu jejich pacientů. Na příkladu IZIP je vidět, že na principu dobrovolnosti však sdílení informací o pacientech v českých podmínkách příliš nefunguje. Z toho vyplývá, že pro úspěšné fungování systému bude nutné zakotvit povinnost zdravotnických profesionálů se ho účastnit.

Úvahy o finanční kompenzaci se spíše týkají nárůstu administrativní zátěže lékařů v souvislosti se zaváděním systému v přechodném období…

Tyto obavy chápu. Rád bych však zdravotníky ujistil, že by k podobným věcem nemělo docházet. Veškeré změny související s upřesněním definice různých druhů výstupů by měli provádět automaticky přímo dodavatelé softwaru a IT řešení a nemělo by to znamenat zvýšenou administrativní zátěž pro poskytovatele. Tu bychom určitě zvyšovat nechtěli, spíše naopak. Navíc už dnes softwarové systémy od dodavatelů s větším podílem na trhu umožňují jako nadstavbu sdílení některých dat u subjektů v rámci těchto systémů i navenek. Výhodou je také, že většina systémů pracuje v mezinárodním datovém formátu.

Dá se říci, že technické předpoklady pro flexibilní přizpůsobení jednotlivých informačních systémů zvolenému řešení existují. Příkladem úspěšné elektronizace zdravotnictví již ve stávajících podmínkách jsou nemocnice v Kraji Vysočina. Tam funkční sdílení některých dat o pacientech usnadnil fakt, že zavedení elektronizace mohl v nemocnicích, které kraj vlastní, nařídit hejtman. Na celostátní úrovni si budeme muset počkat na schválení příslušného zákona.

Vraťme se závěrem ještě k IZIP. Oznámení o konci projektu, jehož počátek se datuje do roku 2001 do doby vlády Miloše Zemana, nastoluje otázku, kdo za jeho neúspěch ponese odpovědnost. Jak rozptýlit obavu nejen odborné veřejnosti, že celý projekt budování e‑Health neskončí podobně neúspěšně a s podobnou finanční ztrátou jako IZIP, když dosud za utracené více než dvě miliardy korun nikdo oficiálně odpovědný není?

Odpovědět na otázku, kdo je za neúspěch IZIP odpovědný, není jednoduché. Od roku 2001 se v křesle ministra zdravotnictví vystřídalo mnoho politiků. Změny proběhly i na postu ředitele VZP a členů dozorčí rady této pojišťovny, stejně jako členů zdravotního výboru Poslanecké sněmovny. Pokud někdo z dotčených porušil své povinnosti „péče řádného hospodáře“, měla by být vůči němu vyvozena jasná odpovědnost a vše podrobně vyšetřit orgány činné v trestním řízení.

I proto z popudu ministerstva zdravotnictví probíhá kontrola, která má objasnit fungování IZIP, včetně množství finančních prostředků a účelů, k nimž byly použity. V každém případě lze říci, že ne všechny zmiňované finanční prostředky byly použity pro zřízení a správu elektronických zdravotních knížek.

Kdy budou známy výsledky této kontroly?

Myslím, že výsledky bychom mohli očekávat nejdříve v průběhu podzimu.

Zdroj: Medical Tribune