DRG by mohl být plošně v nemocnicích od roku 2020

Vše je na cestě k tomu, aby v roce 2020, pokud tak politici rozhodnou, se CZ‑DRG uplatnil ve všech nemocnicích. O projektu jsme hovořili s ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR docentem RNDr. Ladislavem Duškem, Ph.D., ministerstvem, nemocnicemi a odborníky ve zdravotnictví.

• Pane docente Dušku, můžete stručně shrnout, v čem je pro lékaře přínos DRG, mají se ho obávat, nebo pro ně bude DRG v něčem výhodné?

Lékaři ani zdravotnický personál se ničeho bát nemusejí. CZ‑DRG se vyvíjí jako úhradový a klasifikační systém, který má za cíl vytvořit mapu akutní lůžkové péče a říct naprosto transparentně a co nejspravedlivěji, kolik lůžková péče skutečně stojí. To znamená, že nebereme tato data čistě z úhrad běžících, ale sbíráme je v nemocnicích, abychom zjistili skutečné náklady. Pokud zjistíme, že skutečné náklady neodpovídají stávajícím úhradám, měl by systém vést k tomu, že se tyto věci začnou narovnávat. Takže z tohoto pohledu by CZ‑DRG mělo lékařům a zdravotnickým pracovníkům pomoci, v žádném případě ne jim uškodit.

• Možná v nemocnicích, kde nyní dostávají víc peněz, než odpovídá jejich výkonu, se bojí…

Nevím, proč by se někdo měl bát lidí, kteří ve sklepě na ÚZIS sbírají data o hospitalizačních případech a sledují k nim reálné náklady v nemocnicích. Opravdu, jak nad tím přemýšlím zprava, zleva, tak nevím, proč by tato činnost měla v někom vyvolávat obavy.

• Přesto se obavy objevují, čemu to přičítáte?

Pokud by nějaká obava mohla vzniknout, tak z toho, že každý nový systém přináší novou administraci nebo kódování zdravotních služeb. Já jsem nepřítelem toho, aby kódovali praktikující a funkční lékaři a zdravotní sestry, už tak jich máme málo, takže budeme vydávat metodiky a budeme se snažit školit kodéry zdravotních služeb. Jak se nám to podaří, bude možné posoudit od teď za rok.

• Můžete stručně shrnout, co už jste udělali a co se chystá v roce příštím a v dalších letech?

Máme síť 42 referenčních nemocnic, ukončili jsme metodickou fázi projektu, nasbírali úžasná robustní data o 43 procentech akutní lůžkové péče za celý rok 2016 a můžeme poprvé oceňovat jednotlivé hospitalizační případy. V příštím roce to budeme validovat, kalibrovat, znovu sbírat, aby si to sedlo ve statistickém slova smyslu do správných mantinelů, a budeme vytvářet metodiky pro kodéry zdravotních služeb. V roce 2019 systém opublikujeme tak, aby mohla začít debata o jeho implementaci, což by mohlo být v roce 2020, ale to jsou věci, které nemůže rozhodnout ÚZIS.

• Při představení aktuálního stavu projektu 29. a 30. listopadu na Konferenci DRG Restart 2017 v Hotelu International Praha jste říkal, že tvoříte „fotku“ současného stavu…

My jsme sběrači dat, modeláři, fotografové. Rozhodnout musí ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami i na základě našich dat a analýz.

• Spočítali jste, že nemocnice dluží svým dodavatelům 60 dnů po splatnosti kolem pěti miliard korun…

Je velké množství pohledávek, které nejsou hrazeny ani těch 60 dnů po splatnosti. Je to obrovská suma.

• A pokud by se systém CZ‑DRG zavedl, máte odhady, zda peníze, které nyní jdou do nemocnic, budou nemocnicím stačit?

Bez komentáře.

• Zeptali jsme se také zástupců referenčních nemocnic. Jako první odpovídal MUDr. Bc. Tomáš Fiala, MBA, ředitel Nemocnice Strakonice, a. s., proč se do projektu přihlásili jako referenční nemocnice, co museli udělat a k čemu zatím došli.

My jsme do toho šli, abychom byli u kultivace nového systému. Abychom věděli, co se bude dít. Čekáme na výstupy, zatím jich moc nemáme. Z konference si odvážím zaheslované CD, kde bude ocenění jednotlivých případů a skrytý benchmarking s jinými nemocnicemi. Podle toho se chceme orientovat a podívat se, co nás kde stojí, kde proděláváme, kde vyděláváme. Bude to pohled dovnitř nemocnice – zatím bych to bral spíše takto než úhradově.

• ÚZIS stejně nemůže rozhodovat, co jak bude hrazeno, to musí dát do úhradových vyhlášek ministerstvo zdravotnictví…

Ano. Pro nás je cenné to, že poprvé uvidíme, jak jsme na tom ve srovnání s jinými nemocnicemi, ale budeme mít i srovnání oborů mezi sebou. Chtěl bych připomenout, že takových nástrojů už v historii několik bylo, třeba měla VZP nástroj tzv. EMU, nebo jsem historicky byl už u prvního AP‑DRG, když jsme v roce 1997 slyšeli, že za rok bude první DRG. Nicméně pak jsme v tom experimentu jeli a používali na benchmarking dovnitř. Máme jich tedy už několik, zase se teď něco dozvíme, například že jedna odbornost je nákladnější, náročnější než druhá, a třeba se potom můžeme nějak orientovat. Neznamená to ale, že v současné době bychom podle toho dělali nějaké zásadní změny v poskytování a vůbec ve spektru péče, to určitě ne.

• Když jste se do projektu zapojili, jak konkrétně jste předávali informace o své produkci?

My máme jednu kodérku hlavní a několik kodérů na odděleních. Ale to, co předáváme, není jen o kodérech, ale o vedoucím ekonomické informační soustavy, o zaměstnankyni, která globálně posílá údaje do zdravotních pojišťoven, a je to o personalistice. Není to tedy jen o jednotlivých kódech, které stejně musíme v DRG vykazovat.

• Nemocnice jsou v projektu rozděleny do několika skupin, ve které jste vy?

My jsme ve skupině oblastních nemocnic, jsme bývalá nemocnice tzv. druhého typu, klasická okresní nemocnice, 560 zaměstnanců, 315 lůžek.

• Na pohled ministerstva zdravotnictví jsme se zeptali náměstka pro legislativu a právo JUDr. Radka Policara. Projekt CZ‑DRG dospěl do určitého stadia, jak předpokládáte, že ministerstvo výsledky využije?

Využije je pro nastavení nových úhradových mechanismů. V jaké konkrétní podobě, jak moc se to zapojí do úhradových mechanismů, v jakém časovém období, to je ryze politické rozhodnutí, takže musíme počkat na nového pana ministra a v podstatě na novou úhradovou vyhlášku na rok 2019, protože to je první moment, kdy lze těchto výsledků reálně využít. Tato pravidla povinně stanovujeme na příslušný kalendářní rok úhradovou vyhláškou vydanou do konce října roku předchozího. Čili úhradová vyhláška 2019 je nejdřívější moment, kdy lze aktuálních výsledků projektu využít.

• Nemocnice to tedy samy na sobě v roce 2019 poznají, že se pro ně v úhradách něco změní?

Řeknu to opatrněji, mohou to poprvé takto poznat, pokud rozhodnutí takto padne a bude to zapojeno nějakým způsobem. DRG se využívá i dnes, ale není to vyloženě úhrada podle DRG, je tam spousta regulačních mechanismů. To je právě to klíčové. Viděli jsme v minulosti zapojování některých věcí částečně do úhrad, je to ryze politické rozhodnutí, musí je sdělit nový ministr zdravotnictví v rámci přípravy úhradové vyhlášky.

• Na konferenci se hovořilo o roku 2020, kdy už by DRG mělo být plošně. Znamená to, že ve vyhlášce na rok 2019 by bylo už něco změněno a v roce 2020 už komplexně?

Nutně to tak být nemusí. Může se třeba z dalších výpočtů ukázat, že je potřeba počkat ještě na další rok sběru a validaci, to ukáže až příští rok. V tuto chvíli máme za sebou teprve první rok sběru dat, prvotní informace, první validaci, ale z opatrnosti je potřeba to udělat ještě jednou a vidět výsledky. Šlo by to možná už pro rok 2019, uvidíme, jak se bude dařit v příštím roce s ověřováním aktuálních výsledků.

• První data ukazují, že nemocnice mají závazky po splatnosti svým dodavatelům až pět miliard korun, a že by tedy v současném systému úhrad mohl být nějaký problém. Myslíte, že by se to mohlo podařit právě díky DRG změnit?

 Na to v tento moment neumím odpovědět. Já jsem to číslo viděl na konferenci také poprvé. Po pravdě je potřeba si analyzovat, čeho je to důsledkem, jestli je to tím, že nemocnice nemá v daný moment hotovost, nebo je pro ni z ekonomického hlediska rozumné rozložení plateb. Na to se musíme teprve podívat detailně, které nemocnice to jsou a co jsou toho příčiny. Nynější „velký“ obrázek nám to nepoví.

• O zkušenostech s ověřováním DRG jsme hovořili se senátorem profesorem MUDr. Janem Žaloudíkem, CSc., ředitelem brněnského Masarykova onkologického ústavu, který je jednou ze zapojených referenčních nemocnic. Co jste museli udělat a co jste zatím zjistili?

Je s tím samozřejmě dost práce a my jsme do toho zapojeni radostně, protože jsme si už po léta mysleli, že tyto věci se musejí znovu přepočítat. Já jsem už v roce 2004 napsal článek Data a vata, přičemž jsem měl podezření, že mnoho věcí, podle kterých hodnotíme lékařskou péči cenově, jsou vata a že potřebujeme víc dat. Jsme o deset let dál, tehdejší paní ministryně Součková pravila, že už od 1. ledna 2005 DRG začne. Nazval jsem tu zkratku Dosti rizikový golem. Po 12 letech vidíme, v jakém rozsahu se ty věci musejí dělat. Všechny vyspělé země, evropské i další, se v DRG pohybují celé roky, zpřehledňují a zdokonalují systém, je to kontinuální proces. Ale cesta se nastoupila, my s tím jako každá referenční nemocnice máme spoustu práce navíc, ale děláme ji, když ne rádi, tak s pocitem nutnosti, abychom po sobě nenechali dalším generacím nějaký nepřehled.

• Onkologie tradičně má velmi přesné statistiky, národní onkologický registr, který dal do pořádku právě docent Dušek.

Jsme si vědomi toho, že pro oblast onkologie máme pravděpodobně těch dat nejvíc, jsme si vědomi významu dat ze specializovaných ústavů, stejně jako transplantačních ústavů, IKEM apod., které musejí dodat specializovaná data. Protože referenčních nemocnice je 42, nikoli tři, jak to bylo při minulém systému, tak je jistota, že budou zastoupeny krajské, fakultní i specializované ústavy, případně segment dalších nemocnic, a že data budou velice relevantní a podobná pravdě. Za tuto práci navíc žádný moc honorář není, ale doufáme, že se dostaneme tímto způsobem do nebe, respektive ti, co to dělají.

• A už jste se z toho dozvěděli něco o sobě, o svém hospodaření a kvalitě péče?

Nebudu zastírat, že jsme byli jednou z nemocnic, která to iniciovala. Nebudu zastírat, že pro datový základ onkologie celá léta docent Dušek pracuje. Samozřejmě i pro ústav dělá analýzy, ještě mnohem hlubší, než je DRG. Takže pro nás to může přinést jedině ty nové poznatky, že zjistíme, jak je onkologická péče financována napříč. Zatím nejsou zveřejněna data, že bychom měli vhled do dat ostatních nemocnic, ale uvidíme, jak si stojíme my v nákladovosti, v oceňování, klasifikaci. Místo v systému budeme vidět jako ústav, a budeme vidět i to, jak je struktura komplexních onkologických center finančně nadhodnocena či podhodnocena – spíš to druhé.

• O vyjádření k poznatkům, které na konferenci zazněly, jsme požádali místopředsedu Mladých lékařů, z. s., MUDr. Jiřího Šeda, Ph.D. Čekáte zásadní změny, zlepšení, nebo se obáváte?

Projekt DRG přináší naději, že náklady ve zdravotnictví budou řízeny a budou moci být řízeny dobře na základě sebraných dat. Jakým způsobem budou například nastaveny úhrady, je vždy věc politického rozhodnutí, ale projekt DRG Restart by měl poskytnout patřičná data pro kvalifikovaná rozhodnutí.

• A na závěr jsme oslovili právníka JUDR. Ondřeje Dostála, co soudí o DRG on?

Tvůrci úhradového systému předpokládají, že spotřeba péče je řízena, že lékař může ovlivňovat nákladovost. Ovšem už od roku 2001 platí Úmluva o lidských právech a biomedicíně, pacient je autonomní a může si volit, jakou péči, hrazenou či nehrazenou, bude čerpat. Jsem přesvědčen, že paušální úhrada, byť případovým paušálem, vyžaduje, aby lékař svým způsobem náklady řídil. Řízení, přidělování péče, je v přímém logickém protikladu s autonomií pacienta a s principem, že pacient je příkazce. To bude muset příští reprezentace vyřešit buď tak, že ze zákona vyjme autonomii pacienta a péče bude na příděl, anebo zásadním způsobem změní úhradový mechanismus od paušálního směrem k personalizované úhradě.

Zdroj: MT