Dostál s Gajdáčkem o limitech

Předpokládám, že Vy verdikt Ústavního soudu asi uvítáte.

Host (Ondřej Dostál, právník, Platforma zdravotních pojištěnců):
Určitě. Je to dobrý signál i lékařům i svým způsobem zdravotním pojišťovnám, že péče, která je potřebná, pacient ji potřebuje, měla by být také uhrazena zdravotní pojišťovnou.

Ten případ, o kterém se bavíme, je z roku 2004. Lékařka tehdy podala na pojišťovnu žalobu kvůli neoprávněnému majetkovému prospěchu. Jsou podobné případy i teď? Řešíte třeba něco takového?

Ondřej Dostál
Pokud jde o přesně tento typ případu, tak ten už se mezitím do značné míry vyřešil. Nebo ten problém přestal být tak závažný vzhledem k právnímu vývoji současným nastavením úhradových vyhlášek a smluv, kdy existuje možnost u ambulantních specialistů namítnout, že právě ta péče byla potřeba a tzv. se vyvinit z regulací. Nicméně existují mnohé jiné oblasti, které dopadají jak na ambulantní specialisty, tak i třeba na nemocniční lékaře a další, kdy stále v podstatě poskytovat kvalitní péči je pro ně z ekonomického hlediska ke škodě.


A máte tedy na stole třeba nějaké případy, právě týkající se ambulantních specialistů, kteří jsou třeba penalizováni za to, že překročili ten limit?

Ondřej Dostál:
Setkáváme se například se stížnostmi pacientů, že pokud potřebují konkrétní lék a potřebují tzv. zákaz záměny, tak ne vždy jim lékař tento zákaz záměny napíše, neboť mu to jde tzv. do regulací. A on je tedy ekonomicky motivován, aby pacientovi takový lék v podstatě nepředepsal, respektive nenapsal ten zákaz záměny. To je záležitost, kterou kritizoval už i Ústavní soud, když se posuzovala velká zdravotnická reforma z roku 2007.


A jaké je řešení?

Ondřej Dostál:
No, domnívám se, že řešení musí být systémové. Tedy přiznat si, že není možné, aby lékař musel ekonomicky uvažovat nad tím, zda pacientovi něco neupřít, aby zachoval jaksi svojí ordinaci v černých číslech. Naopak, měl by být co možná odstraňován zdroj v podstatě konfliktu zájmu na straně lékaře mezi tím, zda pacientovi poskytne kvalitní péči nebo zda vydělá. To je věcí, zejména připravované úhradové vyhlášky. Již pro příští rok by, pokud by z ministerstva zdravotnictví byla vůle, šlo to nastavení změnit tak, aby tento problém byl omezen, nebo pokud možno zanikl.


Tak to byl Ondřej Dostál z Platformy zdravotních pojištěnců. Co k tomuto případu řekne šéf Svazu zdravotních pojišťoven a současně ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Jaromír Gajdáček, kterého také máme na lince. Dobrý večer.

Host (Jaromír Gajdáček, generální ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR, výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven):
Dobrý večer.


Tak pane Gajdáčku, jak tedy Vy komentujete ten verdikt Ústavního soudu? Už jsme slyšeli, že podle Ondřeje Dostála z Platformy zdravotních pojištěnců je to dobrý signál i ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám. Tak vidíte to stejně?

Jaromír Gajdáček
Tak já bych především řekl, že se jedná o individuální případ, individuelní jednotlivé ordinace a jednotlivé zdravotní pojišťovny, navíc z roku 2004. To je 1. záležitost. Navíc v téhle té konkrétní záležitosti, my jsme zpochybňovali tenkrát paní doktorce asi 80 tisíc korun a z toho jsme po určitém dialogu a vysvětlení 75 tisíc korun uznali. A penalizovali jsme ji pouze těmi 5tisíci. To si myslím, že je důležitý signál. A pokud se tyto konzultace provádějí, tak já v této době, tak jak už bylo řečeno v tom předcházejícím hovoru, nevidím úplně zásadní problém v tom, pokud ta pojišťovna s jednotlivými lékaři komunikuje. Skutečně každý ten lékař, který překročí limit, má právo s tou pojišťovnou komunikovat. Třeba u nás v současné době je to tak, že my to spočítáme za všechny ordinace, například u praktických lékařů a nejdříve celou záležitost projednáme se Sdružením praktických lékařů, který to projedná se svými členy. A skutečně pak penalizujeme jenom ty nejkřiklavější případy, konkrétně u Sdružení praktických lékařů třeba v minulém roce nedošlo k penalizaci vůbec žádné.


Čili pojišťovna pozná bezpečně, pokud ten lékař překročí tu limitní hranici, že jde, případně nejde o tu nezbytnou péči? Že jde o to navýšení, které lze penalizovat? Je to možné bezpečně poznat?

Jaromír Gajdáček
Tam bohužel… Ano, je to možno takto říci. Naší revizní lékaři se tím skutečně pečlivě zabývají několik měsíců. V těch 1. měsících následujícího roku, kdy se vyúčtovává to období roku předcházejícího. Je třeba říct, že toto opatření je v podstatě nezbytné, aby ten systém byl udržitelný v jakési rovnováze a také, aby se samozřejmě zamezilo některým těm lékařům, kteří podléhají nátlakům farmaceutických firem a tak podobně. My si samozřejmě vážíme práce všech ambulantních specialistů i všech praktických lékařů, kteří jsou poctiví a je nám líto, že se musí zabývat třeba takovou administrativou. Ale bohužel, tyto případy jsou. Takže my řešíme pouze ty případy, které skutečně jsou, jako významně překračují ty limity, které jsou stanoveny. Ale znovu podotýkám, že každá ordinace má právo komunikovat s každou zdravotní pojišťovnou a tyto případy řešit tak, jak tady bylo řečeno.

A jak časté jsou takové případy, ty křiklavé, o kterých jste mluvil před chvílí, třeba za poslední dobu? Účtovali jste třeba nějakou takovou srážku? Uplatnili jste ji?

Jaromír Gajdáček

Je pravdou, že tam jsou některé anomálie, ale mnohdy se ukáže, že to je jenom administrativní pochybení. Ale my uplatňujeme srážky třeba v tom segmentu ambulantních specialistů zhruba v 10% toho, co se vlastně v tom prvopočátku spočítá. Čili je to do 10%. Není to nic velkého. A většinou ti lékaři to sami uznají. Takže z tohoto pohledu je tento verdikt Ústavního soudu skutečně ojedinělý a týká se skutečně toho jediného případu.


Šéf Svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček. I Vám děkujeme za informace a pěkný večer.