Co přineslo patnáct let studie UKPDS ?

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.,

III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Studie UKPDS byla první velkou studií u diabetu 2. typu, která doložila vliv intenzivnější léčby diabetu v porovnání s léčbou méně intenzivní (též označenou jako konvenční) na rozvoj chronických cévních komplikací diabetu. Demonstrovala především vysoce významný efekt dobré kompenzace diabetu v prevenci mikrovaskulárních změn a současně méně výrazný efekt na makrovaskulární řečiště. Tím ukázala, že rozvoj kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních změn závisí i na jiných faktorech než jen na stavu kompenzace diabetu. Studie svými výsledky podnítila další bádání v oblasti intenzivně vedené léčby a tedy i dosahování určitých cílových hodnot, k nimž by tato terapie měla vést. Otevřela tím cestu k poznání, že nebude možno stejně intenzivně léčit všechny diabetiky, ale že terapie bude muset být individualizovaná, jak ukázaly další studie. Bylo to především v souvislosti s hypoglykémiemi, které již ve studii UKPDS byly častější u intenzivně léčených pacientů než u diabetiků méně intenzivně léčených. Bylo tedy zřejmé, že cesta k nastolení zcela normálních glykémií má svoje limity. Na hypoglykémie, které jsou závažnou komplikací léčby antidiabetiky, se proto zaměřila pozornost v následujících studiích.

Další význam studie UKPDS spočívá v klinickém průkazu „metabolické paměti“. Pacient, který je časně a intenzivně léčen tak, aby jeho výsledky byly co nejlepší, má lepší perspektivu s ohledem na vznik a vývoj cévních změn, jejichž geneze se začne odvíjet s poruchou glukózového metabolismu. Je tudíž zapotřebí včas odhalit metabolickou poruchu a ihned ji léčit, a nikoli, jak bylo zvykem, začínat s farmakoterapií až při zřetelně rozvinuté poruše. Časná diagnóza (a s tím související screening diabetu) a intenzivní léčba ihned od zachycení poruchy jsou proto významnými opatřeními, k nimž také přispěla studie UKPDS.

Význam studie spočívá též v tom, že do prospektivního dlouhodobého sledování zařadila pacienty ihned od stanovení diagnózy diabetu na rozdíl od většiny studií, kde jsou vybíráni diabetici s již rozdílným stadiem rozvoje diabetické poruchy a průvodních cévních změn. Její provedení v určité době znamenalo použití aktuálně dostupných léků, proto mohla doložit efekt především tří skupin, totiž derivátů sulfonylurey, metforminu a inzulinu. Její výsledky poprvé ukázaly velmi pozitivní efekt metforminu, který se dále zhodnocuje prakticky až do současnosti. Jistě studie nemohla vést k závěrům, která z antidiabetik si zachovají určitou pozici v terapii diabetu, což ani nebylo jejím cílem.

Kam se dále bude ubírat vývoj v terapii diabetu 2. typu, bude záviset nejen na bezprostředním posouzení účinku jednotlivých léků, ale především na dlouhodobém efektu při chronické terapii. Vždy je zapotřebí vyvažovat dlouhodobý benefit léčby jejími vedlejšími účinky.

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,

předseda České společnosti pro aterosklerózu

Studie UKPDS byla vpravdě průlomová v mnoha směrech a více než 37 000 citací prací zpracovávajících její výsledky nepotřebuje další komentář. Málokterá klinická studie dokumentovala tolik nových, do doby své publikace neznámých skutečností. UKPDS ukázala, že je možné významným způsobem změnit nepříznivou mikro‑ i makrovaskulární prognózu diabetiků 2. typu pomocí intenzivní a hlavně časné antihyperglykemické a antihypertenzní léčby. Položila základy pro řadu doporučených postupů a představuje hlavní oporu dnes suverénního postavení metforminu v léčbě diabetu. Pozorování provedená po 10 letech od ukončení studie prokázala trvající benefit intenzivní léčby a podtrhla tak význam maximální snahy o těsnou kontrolu diabetu i hypertenze co nejdříve po stanovení diagnózy diabetu. Zajímavé je, že některé výsledky studie UKPDS nebyly dosud překonány – zejména v oblasti prevence makrovaskulárních komplikací diabetu musíme přiznat UKPDS nepřekonané prvenství. Autoři studie bezpochyby zasluhují ocenění, neboť se jim podařilo navrhnout protokol péče o diabetiky 2. typu, který se ukázal jako velmi účinný a prakticky použitelný. Ačkoli dnes už většinu z medikamentózních intervencí používaných ve studii nahradily modernější alternativy, její hlavní poselství se nezměnilo – důraz na včasnou identifikaci diabetiků a intenzivní léčbu od počátku stanovení diagnózy je dnes naléhavější než dříve. A není divu: většina následníků studie UKPDS snažící se o snížení globálního vaskulárního rizika těsnějším ovlivněním hyperglykémie či arteriální hypertenze nezopakovala úspěch UKPDS právě proto, že se snažila o nemožné – zvrátit rozvinuté cévní poškození u nemocných s dlouhou anamnézou diabetu. Navíc některé slibné intervence byly testovány příliš krátkou dobu (vzpomeňme zcela nedávno publikovaných studií s gliptiny trvajících méně než dva roky, které neprokázaly ovlivnění rizika makrovaskulárních komplikací) a těžko mohly ve vymezeném čase přinést nemocným profit. I proto UKPDS zůstává nepřekonaným zdrojem inspirace a návodu na úspěch péče o osoby s diabetem: začít s intenzivní léčbou včas a pokračovat v ní dlouhodobě.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze

Studie UKPDS, jejíž první výsledky byly zveřejněny již před 15 lety, změnila náš pohled na diabetes a jeho léčbu. Co nám ve stručnosti studie říká? Její závěry se klonily k tomu, že kompenzace diabetu je prospěšná a vliv těsné kompenzace snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací. Pro ty, kteří chtěli slyšet, řekla, že lepší kompenzace může znamenat nižší riziko kardiovaskulárních komplikací. Prokázala, že lékem první volby u diabetu 2. typu by měl být metformin, a naznačila, že postprandiální glykémie má význam pro kompenzaci diabetu. Autoři rovněž přišli s myšlenkou, že je jedno, jakými antihypertenzivy se léčí hypertenze, podstatný je samotný pokles krevního tlaku. Kromě toho přinesla studie UKPDS ještě mnoho dalších dílčích poznatků.

A co se následně potvrdilo? Předně, že kompenzace diabetu je pro nemocné s touto chorobou skutečně prospěšná a že těsná kompenzace snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací. Také víme, že lepší kompenzace znamená nižší riziko kardiovaskulárních komplikací. Panuje shoda na tom, že lékem první volby u diabetu 2. typu by měl být opravdu metformin a že PPG má význam pro kompenzaci diabetu. Naopak máme důkazy pro to, že není jedno, čím léčíme vysoký krevní tlak.

Nad studií UKPDS jsem se zamýšlel opakovaně a hledal jsem vysvětlení, proč nevyšly všechny výsledky tak, jak jsem si myslel, že by bylo logické. Třeba málo známý fakt, že se léčba titrovala podle glykémie nalačno, mi vysvětlil, proč nebylo dosaženo lepší kompenzace pacientů s odstupem doby. Nicméně – studii UKPDS náleží pomník, možná spíš monumentální pomník. Její nejdůležitějším výsledkem bylo poznání, že nestačí dosáhnout u pacientů asymptomatického stavu (stavu, kdy pacient nemá příznaky dekompenzace diabetu), ale že je správné snížit glykémii k hodnotám zdravého člověka. Ostatně, proč by jinak zdravý člověk měl hodnoty glykémie takové, jaké má, že. Tento výsledek je tím nejzásadnějším a je třeba jej stále připomínat, protože to, co je nyní samozřejmostí, v době publikace studie UKPDS bylo zásadním, převratným a běh medicíny měnícím poznatkem.

prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.,

Diabetologické centrum I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň

Studie UKPDS sledovala osoby s recentně diagnostikovaným diabetem 2. typu. Kompenzace diabetu u skupiny intenzivně léčené (sulfonylurea, inzulin) byla lepší, ale zhoršovala se v čase podobně jako kompenzace klasicky léčené skupiny. Již po 10 letech byl patrný výrazný efekt lepší kompenzace diabetu na manifestaci a průběh mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací. Desetiletá observace po ukončení studie, kdy byla hodnota HbA1c stejná v obou skupinách, ukázala na význam metabolické paměti v rozvoji makro‑ i mikrovaskulárních komplikací. Studie na malém počtu pacientů ukázala kardioprotektivní vliv metforminu.

V dnešní době máme větší paletu léků, které umožňují intenzivní léčbu diabetu bez významného rizika hypoglykémií, máme statiny, ACE inhibitory, využíváme možnosti invazivní kardiologie a antiagregační léčbu. Přežití osob s diabetem 2. typu se významně prodlužuje. Přesto mají výsledky studie UKPDS stále významný vliv na vývoj a strategii léčebných postupů.

Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.

Vedoucí Diabetologického centra LF UK a FN Hradec Králové

UKPDS znamená položení základního kamene moderní diabetologie, která se zabývá diabetem 2. typu. Od ní vede cesta k současnému snížení diabetických komplikací a akcentaci posílení zodpovědnosti pacienta za vlastní léčbu. A také dala základ k rozsáhlým medikamentózním možnostem s léčebnou filozofií založenou zejména na patofyziologických základech a skýtající zásadní možnost klíčové tendence – individualizace léčby diabetu 2. typu.

Myslím, že tento velmi rychlý vývoj předčil počáteční opatrné hodnocení UKPDS a v tomto smyslu se ubíral jiným směrem. Její jedinečnost je i v jejím vynikajícím designu, který umožnil i další budoucí analýzy a veškerý další moderní klinický výzkum, který z ní vychází a navazuje na ni.

Zdroj: Medical Tribune