Co přinese omezení pitev?
Nový občanský zákoník, který nabyl účinnosti 1. ledna 2014, zasahuje do všech sfér života společnosti, a tedy i do zdravotnictví. Jednou ze změn, které přinesl, je omezení lékaře v indikaci pitvy – právníci zaměření na medicínské právo tuto normu čtou tak, že lékaři nyní mohou k pitvě přistoupit pouze v těch případech, kdy zákon provedení pitvy nařizuje, nebo se souhlasem zesnulého. Počet pitev tak dramaticky poklesl. Proto se tentokrát v diskusním fóru zainteresovaných odborníků ptáme, jaký dopad podle nich tato úprava bude mít. Většina oslovených se shoduje na tom, že hlavním negativem je ztráta zpětné vazby o správnosti postupu, kterou patologové dávají klinikům. Avšak nejen to.
JUDr. Radek Policar,
přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, LF MU Brno
Dopady jsou bohužel pouze negativní. Řada z nich již byla v dosavadních debatách popsaná: nižší propitvanost, omezená možnost ověření klinické diagnózy a správnosti léčebného postupu, komplikace pro lékaře, pokud se jedná o splnění podmínek pro dosažení specializace v oboru patologie. Jaké benefity vyváží tyto ztráty? Žádné! Mám rád sentenci velkého českého právníka druhé poloviny 20. století prof. Viktora Knappa, že právo má být nástrojem dosažení společenské homeostázy. Když však hledám důvod změny právní regulace pitev a snažím se porozumět tomu, jaká nestabilita či nerovnováha zde existovaly, že stát měl potřebu změnit „pravidla hry“, nenacházím žádnou racionální odpověď. S lítostí tak musím konstatovat, že autor či autoři příslušné pasáže nového občanského zákoníku podle všeho bez dobré znalosti věci se rozhodli k této změně právního řádu, aniž by existoval ve společnosti problém, který by bylo třeba takto řešit. Skutečný problém tak nebyl příčinou změny právní úpravy, ale je jejím důsledkem. Nyní je tak třeba přikročit k dosažení společenské homeostázy a zbrusu novou právní úpravu je třeba – světe, div se – novelizovat. Než se to však povede, pokud se to povede, uplyne v lepším případě řada měsíců nedobrého právního stavu.
MUDr. Luboš Kotík, CSc.,
Interní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha
Tvořit a schvalovat zákony je velmi zodpovědná činnost, protože zákony vytyčují hranice, které není možno překročit, a tím víceméně určují cestu, kterou by se jednotlivci i společnost měli ubírat. Jako občan bych čekal, že každý paragraf by měl být konzultován s jednotlivci nebo skupinami osob, které jsou omezeny, a jejich názor vyslechnut. V naší republice tomu již dlouho tak není a na zákonech ze všech oblastí je to patrné. Ze strany tvůrců zákonů je to stejně tragické, jako když lékař nepostupuje lege artis. Lékař bude potrestán, mýlit se nesmí, ale tvůrci zákonů se mýlit mohou, to je přece lidské. Toto je však zmýlení z nedbalosti, které by mělo být o to závažněji posuzováno.
Úprava o pitvě v novém občanském zákoníku je zřejmě motivována přeexponovanou snahou dodržovat individuální lidská práva. Respektujeme práva individua tak, že zanedbáváme práva ostatních osob ve společnosti. Touto úpravou zákon nerespektuje potřebu lékařů poučit se v zájmu jejich budoucích pacientů z případů, kde neměli plnou jistotu o průběhu onemocnění, nerespektuje zájem blízkých osob dozvědět se přesnou příčinu smrti jejich příbuzných z hlediska možného ohrožení zdraví chorobami s dědičným sklonem, nerespektuje právo na spravedlivější posouzení případných pochybení v léčebné péči. Bude omezen lékařský výzkum některých chorob a jejich léčby, kde pro hodnocení výsledků je nezbytné znát přesný patologicko‑anatomický popis chorobného stavu. Zákon tedy nerespektuje zájem všech na zlepšování úrovně zdravotní péče. Dodržování lidských práv se zase jednou odrazí zanedbáním lidských práv všech žijících občanů.
Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP
Legislativní změny týkající se provádění patologicko‑anatomických pitev zemřelých budou mít dopady přinejmenším ve třech oblastech. Z hlediska krátkodobého je jistě nejzásadnější ztráta zpětné vazby pro ošetřujícího lékaře zemřelého pacienta a nemožnost ověření správnosti diagnostických a terapeutických postupů. Z hlediska dlouhodobého se jedná o další dva dopady – pitvami na patologii si doposud prošel každý student lékařské fakulty a naprostá většina z nich hodnotí zkušenosti získané na pitevně jako extrémně důležité pro svou další medicínskou kariéru. O to nyní budou studenti do značné míry ochuzeni. Třetím dopadem dramatického poklesu pitev bude takřka úplné zablokování postgraduálního vzdělávání nových patologů. Nenaplnění požadavků vzdělávacího programu povede k oddalování atestací u nových adeptů oboru patologie. Již v současné době chybí v České republice zhruba 50 patologů. Lze tedy očekávat, že se tento problém dále prohloubí, což bude mít v konečném důsledku dopady na snížení dostupnosti bioptických vyšetření živých pacientů. Nezbývá mi než si postesknout – současná situace je důkazem toho, kam může vést přijímání legislativních změn (prováděných pravděpodobně v dobré víře) bez jakékoli předchozí konzultace s odbornou veřejností.
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP
Samozřejmě, že je z obecného hlediska správné, že má člověk právo rozhodnout o tom, jak bude naloženo s jeho tělem po smrti. Možná je ale chybná interpretace legislativců, že je normální, logické a samozřejmé přání nemocného být nepitván. Kdybychom u člověka, který se nechal léčit, předpokládali, že stejně jako léčbu považuje v případě úmrtí za zcela normální poslední zdravotnický úkon „stanovení konečné diagnózy“, asi by nebyl problém. Člověk, který by si pitvu nepřál, by toto své přání vyjádřil třeba v mládí, v plném zdraví, a u ostatních by o pitvě rozhodovaly důvody objektivní. (Ostatně výjimky z pravidla o nemožnosti pitvy bez souhlasu zemřelého mi jednoznačně dávají za pravdu – budu‑li zavražděn, bude moje tělo rozřezáno bez ohledu na má výslovná přání, s trochou cynismu tedy zostření trestu – nejen násilná smrt, ale i „násilná“ pitva).
Nicméně to, co je problémem, tedy „pitva jen se souhlasem zemřelého“ (jen na okraj, zemřelý vystupuje a „jedná“ i v dalších paragrafech nového občanského zákoníku), může být nahlíženo z několika hledisek.
Lékaře (ale jistě i pacienty) nejvíce zajímá hledisko odborné. K čemu slouží pitva? Především k lepšímu poznání, ke stanovení diagnózy a tak k pokroku a ke zlepšení léčebné péče v budoucnosti. Někdy dokonce i k rozpoznání chyby, nesprávného postupu, opět s pozitivním výstupem pro budoucí terapii. Jistě, převážná většina pitev potvrdí diagnózu a prokáže jen fakt, že současná medicína nedokázala za správného využití všech dostupných a známých možností zastavit onemocnění, které dospělo až do finální, ireverzibilní fáze, a pacient zemřel. Na druhé straně každá, byť jen minimální neshoda klinické a patologicko‑anatomické diagnózy byla důvodem zahájení odborné diskuse. Pro každého klinika pak tato neshoda znamenala (krom dlouhého zvažování, jestli se nedalo přeci jen něco diagnostikovat a léčit dříve či jinak) především novou znalost a hlavně zkušenost využitelnou pro příští nemocné.
Jako učitel lékařské fakulty nemohu opomenout vzdělávací hledisko. Patologická anatomie (a pitva je její nesporně zásadní součástí) představuje jeden z nejvýznamnějších preklinických oborů, jehož úloha pro výchovu mladé lékařské generace je nenahraditelná. A jakákoli restrikce tohoto oboru se může projevit na kvalitě příštích generací lékařů.
Z etického (ale i psychologického či psychoterapeutického) hlediska je významný fakt, jak získat souhlas nemocného. Už dnes jsou některé formulace „informovaných souhlasů“ pro naše nemocné trochu děsivé. A představa, že jdu třeba jen na „banální“ výkon (a možná ještě hůře, když půjdu na komplikovanou neurochirurgickou či kardiochirurgickou operaci) a někdo se mne po překročení prahu nemocnice zeptá, zda souhlasím s tím, abych byl po smrti pitván… Jsem lékař, tak chápu, ale opravdu nevím.
Nakonec si nemohu odpustit poznámku, která mne trápí v posledních letech obecně. Většina z nás, kdo pamatujeme „reálný socialismus“, je nesmírně ráda, že toto období už je někde daleko za námi. Bohužel nám některé atributy tohoto období přežívají do současnosti a naopak těch pár věcí, které fungovaly, se ruší, mění, rozbíjí (systém postgraduálního vzdělávání lékařů je typickým příkladem). S pitvami je to stejně. Když jsem v devadesátých letech žil a pracoval v USA, považovali tehdejší československé číslo „propitvanosti“ za propagandu a když mi uvěřili, nesmírně záviděli. Je fakt, že propitvanost klesá na celém světě. Je ale velkou otázkou, zda tomuto trendu má tak výrazně napomáhat i legislativa a zákony naší země.
MUDr. Pavel Stodůlka, Ph.D.,
přednosta oční kliniky Gemini
S překvapením jsme zjistili, že v novém roce po vstupu nového občanského zákoníku v platnost se významně snížila dostupnost rohovek pro transplantace. Důvodem je pravděpodobně příliš striktní nebo i nesprávný výklad nového občanského zákoníku, který požaduje souhlas zemřelého s provedením pitvy pro účely vědy, výzkumu a výuky. Oblast odebírání rohovkové tkáně pro lékařské účely ale upravuje speciální transplantační zákon č. 285 z roku 2002, který je občanskému zákoníku nadřazený a který souhlas s odběrem tkání nevyžaduje. Proto věřím, že se budeme opět řídit zákonem transplantačním a rohovek bude dostatek. Bohužel jsme museli letos už odvolat několik transplantací, protože rohovky nebyly k dispozici z důvodu příliš striktního výkladu nového občanského zákoníku.
MUDr. Martin Syrůček,
primář Oddělení patologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Podle mého názoru by zmiňovaný § 113 a 114 nového občanského zákoníku neměl mít na množství provedených pitev výrazný vliv, neboť námi prováděné pitvy se řídí speciální právní úpravou, která je dána zákonem o zdravotních službách, majícím charakter veřejnoprávního předpisu. Zákon o zdravotních službách přesně rozlišuje typy pitev, a to podle toho, k jakému účelu má zjištění příčiny úmrtí sloužit.
Zákon o zdravotních službách v taxativně uvedených případech zcela přesně stanoví povinnost provést pitvu u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních, která se provádí na odděleních patologické anatomie.
Zákon tedy nejen ukládá povinnost, ale současně opravňuje poskytovatele provádějícího pitvu rozhodnout o provedení patologicko‑ ‑anatomické pitvy, i když nebyla určena ohledávajícím lékařem, a o neprovedení takové pitvy, pokud se nejedná o pitvu povinnou, i když její provedení ohledávající lékař určil.
Rozhodnutí o provedení pitvy je tedy dle mého přesvědčení plně v kompetenci poskytovatele provádějícího pitvu a má oporu v právní úpravě, která ho k takovému rozhodnutí opravňuje.
Tedy jinými slovy, pokud nedojde ke změně zákona o zdravotních službách, neměl by nový občanský zákoník do problematiky pitev významněji zasáhnout.
K tématu se na straně A5 vyjadřuje také prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc. (Proč se omezují pitvy, zlatý standard kontroly kvality?)
Zdroj: Medical Tribune