Co nemocnici a pacientům může nabídnout urgentní příjem – když ho nikdo nebude zneužívat

Když jsem zhruba před 25 lety začínal po promoci svou dráhu lékaře ve velké fakultní nemocnici, byl jsem, jako mladší lékař, zařazen do provozu na akutní ambulanci interní kliniky. Zkušenost to byla náramná. Pro mladého lékaře bylo dobré vidět za noc několik desítek akutních pacientů a být takzvaně „hozen do vody“.

Triáž pacientů pro nemocnici dělal tehdy vrátný. Pokud přijížděl pacient sanitkou, většinou již zdravotníci věděli, na jaké oddělení ho chtějí vézt, stačilo ukázat cestu. Ale když přicházel pacient sám nebo s doprovodem laika, byl to právě vrátný, který jim podle potíží poradil, kde je interna, kde chirurgie a podobně. „Břicho? Tak na chirurgii. Dušnost? Zkuste internu, nebo počkejte, tam teď někdo šel, tak zkuste raději plicní.“

Pacienti potom pár hodin čekali před některou z ambulancí nemocnice, aby se část z nich po vyšetření dozvěděla, že mají jít do jiné ambulance. Tam se celá situace při troše smůly mohla opakovat. Tento systém se podle nemocnice jmenoval „motolské“, „vinohradské“ anebo jiné kolečko. Existují příběhy, jistě nepravdivé, o tom, jak pacient po návštěvě interní, chirurgické, neurologické a nakonec infekční nebo jiné ambulance skončil kolečko nad ránem na patologii.

V každém případě byl tento systém již tehdy před čtvrtstoletím neefektivní, nebezpečný a pro všechny zúčastněné stresující.

Ve Velké Británii, USA, Kanadě, Austrálii a v některých zemích Evropské unie existuje dlouhá tradice takzvaných urgentních příjmů (Emergency Department). Jsou to místa, kde pracují odborníci urgentní medicíny. Pacienti jsou zde tříděni podle závažnosti svého stavu a příznaků, vyšetřeni, je stabilizován jejich stav a potom jsou co nejrychleji předáni specialistům jednotlivých klinik. Pacienti, jejichž stav hospitalizaci nevyžaduje, jsou odesláni po krátkém vyšetření a léčbě s patřičným doporučením domů.

Postupující atomizace medicíny a specializace jednotlivých oborů (jen v naší nemocnici je nyní padesát klinických pracovišť) a stále se zlepšující přednemocniční urgentní péče (záchranná služba) si žádají zavedení takových pracovišť i v České republice. Pokud je nemocný od zavolání z domova do deseti minut ošetřen a do patnácti minut odvezen záchrannou službou, dává smysl, aby také v nemocnici byl přijat co nejdříve a aby jeho léčba začala ihned po přijetí. To lze zajistit pouze pomocí urgentních příjmů.

Místo, které zkracuje čas do intervence

Odpůrcům oboru často říkám: kdybyste vy anebo váš blízký příbuzný měl závažné onemocnění a byl akutně ohrožen na životě anebo zdraví, příznaky byly nespecifické a nemoc v začátku, chtěl byste v takovém případě objíždět jednotlivé ambulance specializovaných klinik? Nebo byste chtěl raději být na urgentním příjmu, kde je možnost všech základních vyšetření a kde vás uvidí kvalifikovaný zdravotník ihned a podle vašeho stavu hned poté i lékař? Odkud budete okamžitě směřován dál, zatímco vám budou léčit bolest a stabilizovat váš stav?

Urgentní příjem je místo, kde se od záchranné služby přijímají pacienti, kteří se třídí a ošetřují podle priorit daných stupněm ohrožení života a zdraví. Stejně jsou tříděni pacienti, kteří přijedou sami. Cílem je co nejrychleji diagnostikovat nemoc, stabilizovat pacienta, léčit bolest a předat ho tam, kde proběhne léčebná intervence. Ta může být zahájena již na urgentním příjmu.

„Door to needle time“ je čas od chvíle, kdy nemocný projde dveřmi nemocnice, do chvíle, kdy je mu podána léčebná látka (antibiotika, trombolýza, antidotum, analgetikum aj.), nebo do chvíle, kdy je provedena PTCA, operace anebo je pacient uložen na lůžko intenzivní péče. Tyto časy ovlivňují mortalitu a morbiditu nemocných přicházejících do nemocnice, a to zásadním způsobem.

Čím rychleji je provedena diagnóza cévní mozkové příhody, infarktu myokardu, vnitřního krvácení, otravy, sepse, tím dříve můžeme podat trombolýzu, provést PTCA, operovat a zastavit krvácení (i endoskopicky), podat antidotum anebo antibiotikum. To je hlavní účel urgentní medicíny: co nedříve a v co nejlepším stavu dostat nemocného k definitivnímu řešení. To definuje rozdíl mezi dřívější triáží na vrátnici s kolečky mezi ambulancemi nemocnice a moderním urgentním příjmem.

Definice urgentního příjmu a potřeba jeho založení u všech větších poskytovatelů akutní lůžkové péče byla před rokem představena ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky (2015/4). Legislativně je definice urgentního příjmu stanovena v zákoně č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, v § 6 odst. 3, kde se uvádí:

„Urgentní příjem je specializované pracoviště poskytovatele akutní lůžkové péče s nepřetržitým provozem, které zajišťuje příjem a poskytování intenzivní akutní lůžkové péče a specializované ambulantní péče pacientům s náhle vzniklým závažným postižením zdraví a pacientům v přímém ohrožení života.“

Dále je zde uvedeno, že na oddělení urgentního příjmu se poskytuje neodkladná a akutní zdravotní péče, přičemž výše uvedený zákon obě definuje takto:

Neodkladná zdravotní péče je péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.

Akutní zdravotní péče je péče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí.

Zákonnou normu jsem v tomto případě citoval, protože pomůže dále vysvětlit, co je a co není možné od pracoviště urgentního příjmu (a zde pracujících lékařů urgentní medicíny) očekávat a požadovat. Vše ostatní je potom lidová tvořivost a v podstatě zneužití drahé a důležité služby.

Výše jsme si popsali hlavní účel urgentní medicíny, co očekávat můžeme a co urgentisté a urgentní příjem musejí vždy udělat – rychle a kvalitně, přesně a bezpečně řešit akutní stavy, které ohrožují zdraví a život nemocného anebo jeho okolí.

Drahá zkratka k omezeným zdrojům

Z principu věci je urgentní příjem nízkoprahové pracoviště, které bez prodlení vyšetřuje a ošetřuje indikované pacienty. To svádí některé pacienty, ale také ostatní účastníky zdravotního systému k „použití zkratky“ a ulehčení si přístupu ke zdravotním službám. Zdrojů (lékařů, sester, lůžek, peněz, času aj.) je v každém systému zdravotnictví nedostatek. Výjimkou jsou snad jen privátní služby pro lidi, kteří mají neomezené prostředky.

Tato omezená dostupnost zdrojů potom vede některé spoluobčany k myšlence využít akutní služby k uspokojení svých neakutních a neindikovaných potřeb. Někdy je využití (zneužití) opravdu bizarní. Opil se vám manžel a již ho nemůžete snést doma? Zavolejte 155 a oni ho odvezou na urgentní příjem. Co na tom, že snížíte dostupnost záchranky a že se na urgentním příjmu věnují těžkým pacientům. Zbavíte se ho a vyřešíte svůj problém, a to bez rizika!

Urgentní příjem není místo, jež by mělo nahrazovat praktického lékaře, který je na dovolené nebo onemocněl. Není to místo, kam by se měl nemocný obracet, když není v místě svého bydliště a potřebuje praktického lékaře (může vyhledat výjimečně jiného tam, kde je). Není to místo, kam by měl nemocný přijít, když svému praktickému lékaři nebo jinému ambulantnímu lékaři nedůvěřuje nebo když ho zajímá tzv. „druhý názor“. Když se podíváte do čekárny, uvidíte hodně pacientů s průjmem, rýmou, bolavým palcem aj., u kterých by bylo velmi logické, kdyby šli k praktikovi.

Jistě také není správné a indikované, když si pacient přijde na urgentní příjem pro recept, pro elektrody k holterovskému ekg (které se mu odlepují), pro plenky, případně přijede proto, že ho již čtyři roky bolí třísla namožená při sportu.

Praktický lékař nemůže na urgentní příjem posílat pacienty bez neodkladného či akutního onemocnění. Není to místo, kde by měl být pacient „dovyšetřen“, není to místo, kam by měl být odeslán k odbornému vyšetření internistou, chirurgem nebo jiným specialistou – k tomu jsou ambulance poliklinik, soukromých specialistů nebo jednotlivých pracovišť. To, že specialisté na poliklinice a v nemocnicích mají „plno“ a čekací lhůta na jejich vyšetření je dlouhá, není indikací odeslání nemocného na urgentní pracoviště.

Vysloveným zneužitím je odeslání pacienta na urgentní příjem proto, že pacient již dlouho potřebuje ošetřovatelskou péči, kterou ale rodina nezvládá. Místo aby řešili situaci (která vzniká měsíce nebo roky) s praktickým lékařem a sociálními službami, zavolá rodina (většinou před dovolenou) záchranku a nechá nebožáka odvézt na urgent. Vrcholem schopnosti zneužití je, když mu rodina sebere klíče od domova, odjede na chatu či na dovolenou, zamkne byt a vypne si telefony.

Na urgentní příjem se pacient má dostat jen zvenku

Na urgentní příjem ale přicházejí neindikovaně i pacienti z vlastní nemocnice. Primárně platí pravidlo: na urgentní příjem se pacient může dostat jen zvenku – tedy záchrannou službou nebo sám po vlastní ose. Nemá tam být „přepinkáván“ z jiných oddělení a ambulancí nemocnice. K tomu má sloužit konziliární služba. Za nemocným má jít zdravý lékař konziliář, nemocný se nemá trmácet z ambulance do ambulance.

Pokud kolega z jiné ambulance zavolá, máme možnost mu situaci vysvětlit, poradit mu nebo – výjimečně – pacienta přijmout na urgentní příjem. Stejně jako může být rafinovaný postup zoufalé rodiny v případě sociálních problémů (viz výše), je leckdy takový i přístup některých kolegů: „Poslali mne k vám z jiné ambulance tady nahoře, prý máme jít sem. Nevím, kdo mne poslal, snad sestra.“

Když potom na danou ambulanci voláme, samozřejmě nikdo nic neví. Sází se na to, že jakmile se pacient na nízkoprahovém urgentním příjmu přihlásí, naši zdravotníci na sebe v případě jeho odmítnutí berou riziko možných komplikací a dále riziko, že si na ně rozčilený pacient (který chodí po špitále už hodnou chvíli a posílají ho od čerta k ďáblu) bude stěžovat.

I zdravý člověk může znenadání utrpět infarkt. A tak přehození zodpovědnosti na akutní medicínu leckdy funguje. Ošetřovat pacienty s chronickým problémem, kteří jsou již značně frustrováni tím, jak dlouho vše trvá (leckdy měsíce) a jak jim je stále stejně, je to, čemu osobně říkám „instantní doktor House“. Tito pacienti a jejich lékaři nechtějí, aby akutní příjem řešil to, co je psané v zákonné normě. Chtějí, aby během dvou hodin urgentní lékař vyřešil oříšek, který doktor House řešívá při své genialitě za týden až dva, a to ještě po opakovaných chybách a rozpacích!

Poslat pacienta na urgentní příjem z odborné ambulance, abychom ho „dovyšetřili“ či mu poradili, jaké léky má brát, nebo doplnili „interní a jiné“ vyšetření, je ze strany ambulantních pracovišť vlastní nemocnice porušením směrnic a zneužitím urgentní medicíny k diagnostické činnosti (a k zbavení se problému – pacienta). Stejně tak na urgentní příjem nelze odesílat pacienty, kteří se překládají z oddělení na oddělení nebo z nemocnice do nemocnice.

Když tedy lékař kliniky nemocnice domluví překlad a příjem z jiné nemocnice a bez domluvy do zprávy napíše: „překlad cestou urgentního příjmu, kde bude pacient dovyšetřen“, jde o lidovou tvořivost a zneužití akutního zařízení, protože nejde o první kontakt s akutně nemocným a triáž, jde o snahu ulehčit si práci.

Mohl bych asi pokračovat ještě dlouho. Urgentní příjem je svou dosažitelností, svou nízkoprahovostí a univerzálním zaměřením skutečně lákavou obětí každého, kdo ať už záměrně, nebo z pohodlnosti, únavy, vyhoření nebo zoufalství chce najít rychlé a jednoduché řešení, jak se dostat k chybějícím zdrojům a vyhnout se nepříjemné zodpovědnosti, práci nebo vyřešit rychle a pohodlně jakékoli problémy, i ty banální.

Co s tím? Počet pacientů, kteří k nám přicházejí, jsou přivezeni nebo odesláni s často bizarními požadavky (nikdo už dlouho neví, co mi je, můj ortoped už měsíce neví, jak mě léčit, pan doktor je na dovolené, nevěřím mu, poslal mne k vám někdo jiný, nevím kdo aj.), stále roste. Snažíme se pacientům a jejich lékařům objasnit, co to urgentní příjem je, voláme odesílajícím lékařům a vysvětlujeme.

Snažíme se popularizovat náš obor a ukazovat, jak vypadá tam, kde již roky funguje.

Urgentní medicína si musí dobýt respekt

V rámci nemocnice, která urgentní příjem zřídila, si musejí urgentisté a jejich vedení dobýt respekt a pochopení pro svoji činnost. Nemocnice z dobře fungujícího urgentního příjmu profituje a není potřeba jej zneužívat, naopak. Průměrná doba ošetření na našem urgentním příjmu je dvě hodiny.

Průměrná cena je poměrně vysoká, mnohonásobně vyšší než cena vyšetření praktickým lékařem (který je navíc placen paušálně) nebo ambulantním specialistou – tedy lékaři, kam by měla velká část pacientů jít místo toho, aby zneužila záchranku a urgentní příjem.

Je známo, že v České republice scházejí praktičtí lékaři pro dospělé i pro děti, že jejich populace je přestárlá. Zavedená kapitační platba nemotivuje praktické lékaře k návštěvní službě u nemocných doma. Návštěvy pro ně představují práci navíc a jejich úhrada praktikům nezajišťuje nejen důstojnou odměnu za práci, ale ani pokrytí nákladů za dopravu. Pacientům potom nezbývá než sednout do auta a jet do nemocnice nebo rovnou zavolat záchranku, místo aby je navštívil jejich lékař. Protože pojištění dobře nehradí návštěvní službu praktika, generuje se mnohem dražší akutní péče, která není z velké části vůbec indikovaná (1× ošetření praktikem vs. výjezd posádky ZS, převoz do nemocnice + ošetření na urgentním příjmu).

Dlouhodobou bolestí českého zdravotnictví je takzvaná pohotovostní lékařská služba. Praktičtí lékaři jsou soukromí podnikatelé a nemají motivaci pracovat v noci a držet pohotovost, která je pro pacienty téměř zdarma – a je tedy velmi zneužívána. Tuto službu potom suplují specialisté v nemocnicích.

V řadě míst České republiky, zejména v Praze, jsou k opilcům na ulici voláni záchranáři a lékaři záchranné služby. Místo aby opilý člověk bez zdravotních potíží nebo úrazu byl převezen strážci pořádku – policií na záchytnou stanici, jak je podle zákona správné, volá se záchranka, která ho převeze do nemocnice. Lékaři a sestry urgentních příjmů se potom musejí starat o zdravé opilce a objednávají jim převoz na záchytku.

Tento zvyk je podle mého názoru dále neudržitelný. Opilci bez poranění, bez závažné poruchy vědomí nebo jasných známek akutního onemocnění nepatří do záchranky a už vůbec ne do akutního lůžkového zdravotnického zařízení. Je opět na lékařích a ostatních představitelích nemocnic, aby se společně této věci postavili. Argument, že prostá opilost je diagnóza, neobstojí, protože bychom potom museli každý pátek večer léčit několik set tisíc pacientů s touto diagnózou a na Josefa nebo Silvestra bychom měli v republice asi milion „nemocných“.

Pevně věřím, že jakmile bude naše práce v nemocnici na urgentním příjmu hrazena pojišťovnami adekvátně, bude i jejich zájmem případnému zneužití dostupného nízkoprahového systému zabránit. Bude to i zájmem ostatních plátců zdravotního pojištění.

Zvýšit práh a komplikovat dosažitelnost urgentního příjmu by nebylo správné, akutní pacienti musejí mít možnost rychlého a hladkého přijetí a léčby. Zneužití urgentní medicíny je nejen obrovská finanční ztráta. Je to i ohrožení zdraví a životů nás všech.

Pokud záchranka veze neindikovaného pacienta, pokud na urgentním příjmu vyšetřujeme neindikovaného pacienta, ve stejnou chvíli může být jinde (v čekárně, na zemi u bazénu, na silnici nebo doma na podlaze) skutečně urgentně nemocný pacient, který potřebuje rychlou pomoc a bude na ni muset zbytečně čekat. Takové čekání ho bude stát zdraví a možná i život.

Je potom na nás, urgentních lékařích, na pacientech a pojišťovnách, na dalších lékařích, abychom se chovali eticky, neplýtvali zdroji a hlavně neriskovali životy a zdraví těch, kteří to opravdu potřebují.

Problém nízkoprahové služby a jejího zneužívání není specifický jen pro Českou republiku, existuje i jinde ve světě. V řadě zemí existují poplatky a pokuty za zneužití záchranné služby, existují pokuty za zneužití systému urgentních příjmů. Jinde je systém komerční a urgentní příjmy za neindikované ošetření účtují komerční ceny, které zneužívání regulují. Myslím, že náš systém záchranné služby a nově vznikajících urgentních příjmů v tom má velké rezervy.

Základní podmínkou je trvat na náplni činnosti urgentních pracovišť tak, jak je definována výše v citacích zákonných norem a Věstníku Ministerstva zdravotnictví, a dodržovat vnitřní předpisy nemocnic a doporučení Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP.

Zdroj: MT