Co dělá se srdcem kouření a co zápas sumo?

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VF N vysvětlil posluchačům, že intenzivní sport může měnit srdeční parametry. Protože jsou kardiologové, internisté, ale i praktičtí lékaři čím dále častěji žádáni o vyšetření a posouzení vhodnosti sportovní zátěže, vydala Evropská kardiologická společnost doporučení. Nejen o nich, ale i o otázkách zdravotního stylu hovořil prof. Aleš Linhart v rozhovoru pro MT.

Pane profesore, v diskusi jste uvedl velmi zajímavá data o vlivu kouření na zdraví. Můžete o této aktivitě povědět více?

Před dvěma lety jsme organizovali akci „Lékaři proti kouření a na pomoc kuřákům“. Šlo o aktivitu České kardiologické společnosti, ke které se přidalo celkem osm odborných společností. Touto akcí jsme chtěli informovat o tom, jak pasivní kouření ovlivňuje kvalitu života a s jakými riziky je spojeno. Mezi daty, která podporují zákaz kouření v restauracích, byl i údaj ze zemí, kde tento zákaz již platí – zde vedl ke snížení výskytu infarktu myokardu o 17,5 procenta. Tento údaj vychází z velké metaanalýzy z oblastí, v nichž uvedený zákaz platí již několik let. Snížil se i počet hospitalizovaných pro exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci, snížil se výskyt astmatických záchvatů. To je jen vrcholek ledovce. Představa našich politiků, že bude fungovat volba samotných zařízení, zda budou kuřácká či nekuřácká, je velmi naivní. Tato volba může fungovat ve městech, kde si lidé mohou vybrat, do které restaurace půjdou, ale na venkově, kde je v provozu jediná restaurace, si lidé vybrat nemohou. A to necháváme stranou fakt, že zaměstnanci volbu nemají. Kuřák si může vybrat, zda si půjde zakouřit ven, nekuřák, který přijde do restaurace, je vystaven tabákovému kouři nekompromisně. Jeho jediná volba je do uvedené restaurace nejít.

Druhá část kampaně, která probíhala ve spolupráci s dr. Králíkovou, měla upozornit odbornou veřejnost na to, že u nás existují centra pro odvykání kouření se zpracovanou metodikou léčby závislosti na tabáku. Nechceme nikoho trestat za to, že kouří, chceme jen upozornit na rizika a pomoci závislým se své choroby zbavit.

Předpokládá se, že pohyb je pro srdce prospěšný. Existují nějaké limity, za nimiž už prospěšný není?

Dat, že dochází při extrémním pohybu k nevratnému poškození srdce, je velice málo. Existují studie, které hovoří o tom, že u vrcholových sportovců se po třiceti letech po ukončení aktivní sportovní kariéry objevují ve srovnání s normální populací změny, jež nejsou úplně příznivé. Rozhodně však nejde o závažná postižení. To platí za předpokladu, že nejde o užívání zakázaných látek nebo o něco, co může srdce ireverzibilně poškodit.

Proč se tak detailně zajímáte o změny, které vyvolává v srdci sport?

Srdeční změny u vrcholových sportovců jsou výrazné a je třeba o nich vědět. V poslední době se stále intenzivněji diskutuje o tom, kdy se má provádět a jak má vypadat screening vrcholových sportovců s ohledem na prevenci náhlé smrti. Diskuse je velice zajímavá, protože Evropská kardiologická společnost se rozhodla doporučit screening v podobě vyšetření EKG. Prakticky všichni sportovci s odchylkou na EKG budou však nakonec vyšetřeni i echokardiograficky. Kardiologové by tedy měli vědět, co je očekává, jak vypadají srdce vrcholových sportovců, co je možné považovat za fyziologické, a co už hranici fyziologie překračuje. Někdy to je velice obtížně odlišitelné. Navíc ne všechny choroby, které jsou spojeny se syndromem náhlého úmrtí, vedou ke strukturálnímu nebo funkčnímu postižení viditelnému během echokardiografie.

Liší se srdce u sportovců podle typu pohybové aktivity?

Strukturální a funkční změny srdce velmi závisí na tom, o jaký typ sportu se jedná. Vytrvalostní sporty vedou ke zbytnění srdce, které vypadá fyziologičtěji, zlepšuje se plnění srdce, zlepšuje se kontraktilita. Silové sporty vedou k jiným změnám, které na první pohled až tak příznivě nevypadají, ale nepředstavují žádné riziko. Pro posuzování je pak dobré vědět, jaký nález můžeme očekávat u vzpěrače a jaký u maratonce.

Někdy jsou nálezy překvapivé. Například u zápasníků sumo bychom očekávali, že budou mít jako u silového sportu srdce hodně zbytnělé koncentricky, ale u nich naopak existuje stupeň excentrické hypertrofie, který nás překvapil. Měli jsme příležitost vyšetřit echokardiograficky účastníky Tour de France a výsledky vyšetření byly velice zajímavé. Rozdíl hmotnosti levé komory profesionálního cyklisty a člověka se sedavým způsobem života je zhruba v poměru dvě ku jedné. To je extrémní rozdíl, protože jde o skupinu nejintenzivněji trénujících lidí, kterou jsme zastihli na vrcholu sezony.

Existuje hranice, co je u sportovců ještě normální a co již můžeme považovat za patologii?

Některé limity nejsou téměř nikdy překročeny ani u těchto extrémně trénovaných lidí. Tloušťka levé srdeční komory nikdy nepřekročí 15 mm ani u vrcholových sportovců, u juniorských sportovců není překročeno zpravidla ani 13 mm. Tyto nálezy hodnotíme vždy z hlediska, zda nejde o jedince se sklonem ke kardiomyopatii. Hypertrofická kardiomyopatie je právě nejčastější příčinou náhlých úmrtí při sportu. Pokud dojde při této chorobě k fatální arytmii, je naděje na úspěšnou resuscitaci mizivá.

Projeví se tato kardiomyopatie vždy na ECHO?

Nemusíme ji zachytit, neboť jde o progresivní onemocnění. Sportovec je vyšetřen jako junior s téměř normálním nálezem a po několika letech dojde k progresi kardiomyopatie. Bohužel v ČR není v současnosti běžně dostupný test, který by měl být proveden při jakýchkoli pochybnostech, a to genetický screening. Doufám, že však tato metoda bude dostupná v blízké budoucnosti i u nás. Druhé hledisko tohoto testování je jeho ekonomická náročnost, kdy se dostáváme do rozporu, do jaké míry je jeho provádění nezbytné. Kardiomyopatie není úplně vzácné onemocnění, vyskytuje se u jednoho člověka z pěti set. Za dvě třetiny těchto onemocnění může mutace jednoho z deseti možných genů a detekce těchto změn je propracovaná.

Co se u nás i ve světě považuje za dostatečný screening pro vrcholové sportovce?

V zámoří mají na screening úplně jiný názor. Tam dokonce tvrdí, že ani EKG není tak zcela nezbytné, že nemá takovou výtěžnost, aby se vyplatilo. Screening tam mají postaven na fyzikálním vyšetření a anamnéze.

Kolem screeningu je nyní velká diskuse, která má smysl. Ani interpretace EKG nemusí být zcela jednoznačná, pokud nejde o zcela průkazné závažné změny, jako je inverze vlny T, prodloužení QT a podobně. Část frustních změn patří k atletickému srdci a je pro sportovce fyziologická.

U některých sportovců na začátku sportovní dráhy pro jejich změny na EKG obtížně hledáme řešení. Máme v takovém případě zakázat sportovní aktivitu pro poměrně nízké riziko náhlé smrti? Pro mladého člověka pak zákaz sportování představuje doživotní trauma.

Evropské stanovisko je založeno na výsledcích mnohaletého sledování profesora Corrada v oblasti Veneto, které naznačilo, že úmrtnost na náhlou smrt se u screenovaných snížila dokonce pod úroveň obecné populace, která je bez screeningu. Na těchto závěrech profesor Corrado staví předpoklad, že screening smysl má. Existují však další data, která se k takovému výsledku nedobrala. Evropská kardiologická společnost vydala doporučení, jak EKG u atletů hodnotit s jasnými kritérii, co je normální a co patologické. Analýza podle tohoto návodu je sice výtěžná, ale extrémně pracná a vyžaduje zkušenosti s hodnocením EKG. Dalším stupněm je hodnocení echokardiografické a tam je stupeň složitosti interpretace stejný, nebo dokonce vyšší.

Jak se k tomu staví sportovní organizace?

Mnoho odvětví profesionálního sportu už vyžaduje echokardiografické vyšetření srdce svých sportovců. V poslední době vyžaduje toto vyšetření i FIFA u svých extraligových týmů.

Co by měl lékař, který posuzuje srdce sportovců, zvážit především?

Smysl má screening u sportovců jen tehdy, když lékař ví, jak srdce sportovců vypadá a zná fyziologické hranice. Pod pojmem atletické srdce si představíme zvětšení levé komory, ale jak hodnotit sportovce se zvětšenou pravou komorou? Jde o arytmogenní dysplazii pravé komory? Máme udělat další nákladná a náročná vyšetření? Přitom dilatace pravé komory patří k obrazu atletického srdce, ale musíme znát její hranice a vědět, že poměr mezi levou a pravou komorou se v podstatě nemění. Echokardiografie je vždy trochu subjektivní hodnocení, které záleží na zkušenosti toho, kdo je provádí.

Funkci srdce u sportovců neposuzujeme podle ejekční frakce, která může být v klidu u sportovců dokonce snížená, protože k dostatečnému srdečnímu výdeji jim stačí i nižší procento. V současnosti máme k dispozici metody, jako je tkáňová dopplerovská echokardiografie a deformační analýza (strain), které prozradí o srdečních komorách daleko více a díky nimž můžeme posoudit jak kontraktilitu, tak plnění komor.

Zdroj: Medical Tribune