Co by pomohlo venkovským lékařům?

MUDr. Jiří Marek,

praktický lékař pro děti a dorost, Veselí nad Lužnicí

Já osobně jsem problém s malým počtem pacientů nikdy neřešil, měl jsem vždy spíše opačné potíže, tedy jak kvalitně zvládnout větší počet registrovaných dětí anebo jak sehnat zástup na dovolenou. Přesto myslím, že se mohu kvalifikovaně vyjádřit, je to totiž čistě matematická úvaha.

Počet registrovaných dětí by měl být okolo tisíce na jednoho lékaře, aby to stačilo ke slušnému živobytí. Takže bonifikace 30 procent může být dost, pokud budu mít 750 až 800 dětí, a může být málo, pokud budu registrovat jen 500 až 600 dětí. Takže bych doporučoval „plovoucí“, individuální bonifikaci podle lokality a počtu pojištěnců s tím, že velikost bonifikace by sjednávali zástupci plátců se zástupci Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost, u dospělých pak Sdružení praktických lékařů.

MUDr. Michal Pukovec,

praktický lékař pro děti a dorost, Bartošovice, Kunín, Nový Jičín

Ministerstvo zaspalo, praktických lékařů pro dospělé je asi 6 000 a z toho polovina nad šedesát let věku, praktických lékařů pro děti a dorost je 2 000 a z toho více než polovina ve věku nad šedesát let. Rezidenčních míst pro letošní rok bylo vypsáno 100, resp. 30. Tudíž lékaři nejsou a nebudou, pokud ministerstvo zdravotnictví výrazně nezvýší počty rezidenčních míst a taky dotace, které na školení nových lékařů poskytuje. Je smutné, když minimální mzda činí 9 800 Kč a čistá mzda lékaře rezidenta se pohybuje kolem 13 000 Kč po šesti letech studia. Rovněž praktiky některých nemocnic nejsou v souladu s legislativou; smluvní úvazek a plat mladého lékaře může být v rozsahu 0,1, ale práci musí odvést, jako by měl úvazek 1,0. Při pohledu na výplatní pásku pak lékař sbalí kufry a zamíří za hranice, kde jsou mzda a podmínky nesrovnatelně lepší.

Pokud se lékař nakonec vyškolí, do výběrového řízení na vesnickou praxi se nepřihlásí, protože jednoduchá ekonomická kalkulace jej od toho odradí.

Aby se lékař na vesnici uživil, musí mít dostatečnou klientelu. Tu dnes nemá, protože mladí na vesnici nenacházejí pracovní příležitosti a odcházejí do měst. Lékař pak musí provozovat alespoň dvě ordinace, aby se uživil. S klesajícím počtem praktických lékařů se zvyšuje počet praxí, které se pro nedostatek lékařů musejí sloučit. Na vesnici není šance zvyšovat počty klientů a tím stabilizovat praxi! Je to limitováno nižším počtem obyvatel a ani třicetiprocentní navýšení kapitace problém nevyřeší. PLDD jsou na tom ještě hůř, počty dětí jsou asi čtyřikrát nižší než počty dospělých.

Praktický lékař na vesnici na tom bude vždy hůř než lékař ve městě. Náročnější práce bez zázemí komplementu, vyšší náklady na provoz ordinací, menší pravděpodobnost získávání nové klientely, stále větší a větší byrokratické obstrukce pramenící ze stále „kvalitnějších“ zdravotnických zákonů a v neposlední řadě nižší finanční ohodnocení přes vyšší pracovní nasazení, to vše povede k dalšímu úbytku lékařů na vesnicích i přes eventuální třicetiprocentní navýšení kapitace.

Další otázkou zůstává, kde na lepší finanční ohodnocení vesnických lékařů ministerstvo zdravotnictví vezme. V dnešní době, kdy většina finančních prostředků ze zdravotního pojištění míří do nemocnic, nezbývají peníze na lepší ohodnocení nejen lékařů, ale i sester a primární sféra začíná výrazně strádat.

MUDr. Jan Bělobrádek,

praktický lékař, Červený Kostelec

Zmiňovanou informaci je třeba vnímat v širším kontextu. Zejména zdravotní pojišťovny byly dlouhodobě kritizovány, že se otázce udržení sítě na periferii prakticky nevěnují. Pokud došlo k takto výraznému názorovému posunu jak u VZP, tak u ministerstva zdravotnictví, pak jde o skvělou zprávu nejen pro odbornou veřejnost, ale zejména pro občany. Uvedená čísla bych v této chvíli považoval více za vyjádření míry uvědomění si vážnosti problému.

Podle mého názoru již nyní v ČR existují dvě praktická lékařství: Podhradní, tedy to ve městech, kde je v provozu nemocnice, a venkovské, v ostatních, menších sídlech. Odlišná je náplň práce kolegů, míra odpovědnosti za vlastní práci a v neposlední řadě ekonomická výkonnost. Úvaha VZP je nepochybně ovlivněna novými analytickými daty, jež tento trend potvrzují. Příčin je více, ale jsou v této chvíli méně podstatné.

Výsledky všech diskusí, které jsem na toto téma v poslední době vedl, se pozoruhodně shodují. Romantismus dávno nefrčí, veškeré ideály dnes válcují peníze, a proto nic jiného než razantní finanční bonifikace periferie situaci dlouhodobě nevyřeší.

MUDr. David Halata,

praktický lékař, Hošťálková, zástupce ČR v Evropské asociaci pro venkovské a odlehlé praxe (EURIPA)

Velice oceňuji snahu VZP a ministerstva zdravotnictví věnovat se problematice venkovského lékařství, byť prezentovaný návrh považuji spíše za počátek diskuse než reálnou snahu řešit situaci. ČR v otázce venkovského lékařství neuvěřitelně zaspala, Evropa (včetně zemí jako Polsko, Lotyšsko, Chorvatsko) ji řeší již více než dvacet let. Když nic jiného, kdo v Česku zná evropskou definici venkovského lékařství (v hustě osídlené střední Evropě dostupnost PLNĚ vybavené nemocnice do 30 minut)?!

Pacientů má venkovský lékař dost, pracuje sám, pacientům je stále dostupný, často v několika ordinacích, čímž se zvedají jeho provozní náklady. Okolnosti, tlak pacienta a zhoršená dostupnost další péče nutí lékaře pracovat daleko více samostatně než ve městě (a tedy levněji pro systém). Nemálo nesmyslných systémových nástrojů mu práci ztěžuje nebo jej rovnou trestá (omezení preskripce léků a pomůcek na odbornost, zrušení výdejen léků, regulace pojišťoven, centralizace nemocniční péče a extrémní omezování péče „okresních nemocnic“ v posledních pěti letech, zrušení oboru praktického lékaře pro děti a dorost…).

Neméně důležité je životní prostředí na venkově pro lékařovu rodinu. Letos zveřejněná studie zmiňuje horší fyzickou zdatnost venkovských dětí z nedostatku sportovišť či výrazně méně kvalitní venkovský potravinový koš z horší nabídky potravin. Každý se pochopitelně zamyslí i nad tím, zda v místě nalezne jeho partner odpovídající práci, jaké jsou možnosti vzdělání dětí, nabídka kultury nebo dopravní obslužnost…

Řešení situace znají jiné země mnoho let. Venkovská populace v ČR tvoří přibližně 30 procent. Pokud chceme na venkově lékaře, bez výrazného toku financí to nepůjde, ideály nezmůžou všechno. V první řadě je třeba zatraktivnit venkov obecně, zlepšit kvalitu života – podpora státu na jednoho obyvatele města je stále několikrát (!) větší než na obyvatele venkova. Je nutné podpořit venkovské lékaře systémově – to kromě zvýšení kapitace a zvýšení systémových kompetencí zahrnuje i podporu samosprávou či zřízení tzv. „venkovských advokátů“ ve státní správě… V zahraničí se velice osvědčilo povinné absolvování části předatestační přípravy na venkově, protože velká část lékařů se vrátí na venkov za naplňující celostní medicínou.

Zdroj: Medical Tribune