Co by pomohlo praktikům a jejich pacientům?

Prof. Richard Roberts, MD,

prezident WONCA, USA

Ještě před zahájení kongresu WONCA jsem měl příležitost v Praze navštívit dvě praxe praktických lékařů, kde také probíhala odborná příprava rezidentů. Mohl jsem chvíli sledovat běžný provoz i krátce mluvit s pacienty, kteří byli evidentně spokojení. Našel jsem zde velmi dobrá, moderní pracoviště, za kterými zcela jistě jsou roky těžkého úsilí a tvrdé práce. Z mého pohledu rodinného lékaře mi tu trochu chyběla větší orientace na celou rodinu. Když máte v péči matku a zároveň dítě, je váš kontakt mnohem užší, přirozeně získáváte informace, ke kterým jinak jen těžko máte přístup. Kolegové mi vysvětlili, že o této otázce se u vás vedla velká diskuse, ale vzhledem k silné tradici praktických lékařů pro děti a dorost není zásadní změna nyní aktuální.

MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Problém je v nastavení úhrad a pravidel poskytování zdravotní péče. Zjednodušeně lze říci, že současný systém motivuje lékaře nabrat co největší počet lidí a co nejméně se o ně starat. Proti tomu stojí absolutní absence regulace poptávky, tj. pacienti masivně zneužívají neregulovaného přístupu k lékařům – nejen praktickým. Když už má praktický lékař motivaci poskytovat více než ošetřování běžných nachlazení, tak mu jsou v rámci systému házeny klacky pod nohy (nemožnost proplacení určitých výkonů, preskripční omezení, regulace na léky, komplement, finančně těžce podhodnocená návštěvní služba atd.). Nesmyslné administrativní úkony také významně odčerpávají čas lékaře.

Výsledkem je, že praktik musí mít v péči velké množství pacientů, aby se uživil, ale nemá dostatek času na komplexní péči tak, jak bychom si to mnozí (zejména pacienti) představovali.

Současný systém bonifikací za celkové náklady na registrovaného pojištěnce je nefunkční, protože vůbec nezohledňuje regionální rozdíly v dostupnosti jiných specializací a praktický lékař nemá možnost návštěvy svých pacientů u jiných lékařů prakticky regulovat.

Zvýšení prestiže nejvíce pomůže, když sami lékaři budou pracovat na svém vzdělávání, sami se budou snažit svou poctivou prací budovat dobré jméno oboru a zároveň těmto snaživým bude usnadněno poskytovat péči v širším rozsahu bez rizika penalizace či finanční ztráty.

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,

ministr zdravotnictví v demisi

V porovnání se zahraničím naši praktičtí lékaři stále mají ještě otevřený prostor, který by mohli obsadit. Po roce 1989 se u nás váha poskytování péče přesunula zbytečně vysoko do superspecializace. Potrvá určitě ještě několik let, než se postavení praktických lékařů výrazně zlepší a přiblíží se západním zemím, kde praktici mají podstatně širší pole působnosti. Je k tomu zapotřebí i určité kulturní změny. Je nutné rozšířit spektrum hrazených výkonů, které jsou praktiční lékaři oprávněni provádět. Navrhl jsem řediteli VZP, aby se zasadil o sledování nákladů, respektive toho, kolik jejich pacienti čerpají péče. Myslím si, že pokud je praktický lékař hodně aktivní a pacienty atrahuje, tak šetří systému více než praktik, který se příliš nesnaží, jeho pacienti pak spontánně navštěvují specialisty. Prestiž pak už záleží na samotných praktických lékařích. V tomto věřím pacientům, ti velmi dobře poznají a mezi sebou si řeknou, který lékař je dobrý.

MUDr. Pavel Touška,

praktický lékař pro dospělé, Chomutov

Myslím si, že by nejen praktickým lékařům prospělo, kdyby se stále neměnila pravidla předepisování léků. Preskripční omezení jsou u některých léků dost nesmyslná, některá by zasluhovala rychle zrušit. Chápu, že plošně zrušit nejdou, proto by se mi líbilo, kdyby některé léky šlo předepisovat po absolvování proškolení v určité problematice (např. nová antidiabetika, bronchodilatancia, některá psychofarmaka). Rovněž v nasmlouvávání nových výkonů bych rád viděl větší prostor, schází mi možnost provádět určitá specializovaná vyšetření (např. 24hodinovou monitoraci TK, spirometrii), klidně bych absolvoval příslušný kurz. Myslím si, že zvlášť u kolegů na venkově by pojišťovny měly být v nasmlouvávání mimokapitačních výkonů velkorysejší a pružnější. U léků mi ještě vadí přístup pojišťoven, kdy čím má lékař celkově menší náklady, tím je lépe hodnocený, tento pohled jistě nepřispívá k dobré léčbě řady nemocí.

MUDr. Jana Vojtíšková,

praktická lékařka pro dospělé,

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK

Dobrá a silná primární péče znamená jistě lepší zdravotní stav obyvatelstva, proto si myslím, že pro stát je velmi účelné:

1/ Změna financování systému ve smyslu přesunu části finančních prostředků do primární péče (dosud vynakládané procento je nepatrné) – tzn. podporovat vzdělávání všeobecných praktických lékařů (pokrok nastal se zavedením rezidenčních míst), podporovat systém účelného motivování praktických lékařů, aby jejich ordinace byly dobře technicky vybavené. S tím se pojí další důležitý moment, a sice:

2/ Posilování kompetencí všeobecných praktických lékařů, tak jako je tomu ve světě, neboť praktičtí lékaři jsou dnes dostatečně dobře připraveni vykonávat svoji práci. O tom ostatně svědčí i neustále narůstající zájem studentů lékařských fakult a obecně velmi dobré výsledky u přísných atestačních zkoušek.

3/ Dojít konečně ke konsensu se specialisty v tom smyslu, že přebírám‑li do své péče pacienta, za jehož léčbu ručím, dělám to se vším všudy (tedy i s veškerou administrativní agendou).

Věřím, že bude stoupat prestiž všeobecného praktického lékařství a naše medicína bude nejen silná, dobrá, ale také zaplatitelná. Pořádání světového kongresu praktických lékařů v Praze je důkazem, že jsme vykročili správným směrem.

MUDr. Jaroslava Laňková,

praktická lékařka, Kamenice nad Lipou

Kompetence a postavení lékařů primární péče jsou v různých zemích světa široce rozdílné v závislosti na kulturně‑politickém uspořádání a úrovni zdravotní péče. Pro nás je srovnatelnější prostředí členských zemí OECD (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj, aktuálně 34 zemí světa). Podle statistik OECD máme např. jednu z nejvyšších frekvencí lékařských konzultací na hlavu (vedle Slovenska, Maďarska, Koreje a Japonska). Jestliže v roce 2010 bylo v Česku 11 lékařských konzultací na hlavu za rok, pak např. ve Švédsku ve stejné době to bylo 2,9, v Polsku 6,6, v Anglii 5,0, v Rakousku 6,5, v Kanadě 5,5. Zatímco v počtu konzultací za rok jsme na předním místě, v délce očekávaného života při narození (spojeno pro obě pohlaví) jsme pod průměrem – 77,7 roku v ČR oproti průměru 79,8 v OECD. Např. v Rakousku, kde je 6,5 konzultace na hlavu za rok, je délka očekávaného života při narození 81,8 roku.

Ve světle těchto čísel se nutně vynořuje otázka, proč v Česku občané navštěvují lékaře dvakrát častěji, než je průměr v rozvinutých zemích, a přitom nejsou ani více nemocní, ani zdravější, ani se nedožívají delšího života? To je jasně ekonomicky nerentabilní až kontraproduktivní situace.

Jednou z odpovědí je selhání primární péče. V českém zdravotnickém systému není bohužel potenciál primární péče správně využíván. Akademicky vzdělaní lékaři, draze vyškolení v oboru primární péče, jsou při výkonu svého povolání blokováni řadou různých omezení a zákazů, které jim nedovolují řádný výkon lékařské práce a tlačí je do role (exkluzivně drahých) distributorů a sekretářů specialistů. Praktický lékař, který nemůže předepsat základní léky, je nucen odesílat pacienty do sekundární péče. Řada výkonů, které by mohl provádět ve své ambulanci, mu není proplácena. Každé potvrzení pro úřady o nemoci pacienta musí mít razítko nějakého specialisty. Vzniká situace, kdy mnoho celkem zdravých pacientů navštěvuje až několik specialistů najednou, přitom by jejich problém mohl lehce vyřešit jejich praktický lékař sám. Není divu, že návštěvnost u lékařů je v Česku tak vysoká.

Řešení je možné. V první řadě je potřeba praktickým lékařům uvolnit ruce zrušením nesmyslných omezení, která nemají ve vyspělém světě obdoby. Zejména jde o rádoby regulační preskripční omezení na běžné léky a zdravotnické prostředky. Dále je nutno motivovat profesionální rozvoj lékaře tím, že jeho odměna se bude odvíjet od kvality jeho práce – bude‑li distributor, bude placen jako distributor, bude‑li lékař, bude placen jako lékař a bude bonifikován za dosažení ukazatelů kvality péče. Schémata odměňování lékařské péče podle morbidity pacienta a dosahování kvalitativních ukazatelů existují. Jde jen o politickou vůli je přijmout a implementovat. Odměnou by byly přinejmenším lepší zdravotní výsledky při stejných nákladech na zdravotní péči.

Omlouvám se za zjednodušení, která jsem musela z důvodu omezeného prostoru pro tento příspěvek použít. Nicméně věřím, že i tak jsou uvedené příklady dostatečně výmluvné.

MUDr. Věra Dudková,

praktická lékařka pro dospělé, školitelka

I pacient by měl být limitován, aby k praktickému lékaři nechodil s úplnými banalitami – řešit si sociální otázky, maloměstské drby, průjem trvající dvě hodiny či pocit, že se špatně vyspal, s dotazem, zda na něj něco neleze, když na dnešek méně spal.

Pak by měl praktik čas věnovat se skutečně nemocným. Nějaká míra regulace poptávky je prostě nutná.

Praktický lékař má léčit komplexně, avšak k tomu by bylo vhodné navýšit kapitaci, aby nemusel mít v kartotéce obrovský počet kapitovaných – ten je dnes ekonomická nutnost k přežití. S velkým počtem kapitovaných přichází i velký počet návštěv v denní ordinaci a následně nedostatek času.

Také prosíme specialisty, aby své povinnosti neházeli na praktiky. Ti pak nemají čas na pacienty, když musejí dělat administrativu, psát léky a žádanky místo indikujících specialistů.

A pak samozřejmě apeluji přímo na praktiky, aby „neustrnuli ve vývoji“, neustále se vzdělávali a nežili pouze z poznatků z fakulty a své atestace. To vše zvýší jejich prestiž, je to i otázka plateb za práci praktiků, avšak ne pouze těch.

MUDr. Norbert Král,

praktický lékař pro dospělé,

Sdružení Mladí praktici

Co by zvýšilo prestiž všeobecného lékařství? Tato otázka je položena v době, kdy probíhá světová konference WONCA 2013 Prague. V době, kdy se jako „mladý praktický lékař“ cítím naprosto výjimečně a s lehkou nadsázkou považuji svůj obor za středobod lékařských oborů: vzděláváte se, získáváte nové zkušenosti, seznamujete se s kolegy ze zahraničí, hledáte inspiraci pro sebe, svou praxi a jste neustále nuceni ke konfrontaci.

Zjišťuji, že každá země má své nedostatky a že sdílení poznatků a zkušeností je možnou cestou, jak jim třeba předejít či dosáhnout jejich odstranění. Jedna věc mi však doslova leží na srdci, a tou je vzájemná úcta lékařů. V dnešní době si ji lékaři velmi málo prokazují a není nic jednoduššího než se v rámci mezioborové spolupráce očerňovat. Přál bych si, aby se lékaři povznesli nad toto chování, aby se jim vrátil nadhled, aby se snažili vrátit lékařské disciplíně důvěru lidí. To by přineslo prestiž nejen všeobecnému praktickému lékařství, ale celému lékařskému stavu. Nemohu si odpustit domněnku, že stále ještě jsou lékaři, kteří si doby, kdy právě ta vzájemná úcta a disciplína patřily k základu výkonu povolání medicinae universae doctor, pamatují a stále se podle toho chovají. Ještě není pozdě jim naslouchat a třeba dát „věcem“ správný směr.

Zdroj: Medical Tribune