Chtěli jsme udělat příliš mnoho příliš rychle

V porovnání s vyspělými zeměmi poskytuje české zdravotnictví v mnoha ohledech srovnatelnou péči, avšak často mnohem levněji. Je jistě otázka, jak dlouho je to udržitelné. Nemáte ale strach reformou zasahovat do něčeho, co zatím funguje?

Určitý respekt je jistě namístě. Nicméně když se na medicínu podíváme, jsme dnes léčeni úplně jinými metodami a postupy než před dvaceti lety. Nikdo z nás by nechtěl být léčen tak, jak se léčilo v polovině minulého století. Avšak po organizační stránce se zdravotnické systémy pořád hodně podobají tomu, co před více než sto lety zaváděl Bismarck v Německu nebo co navrhl kolem roku 1950 Beveridge ve Velké Británii. Byť byly některé věci původně dobře nastaveny, dnešním podmínkám už nevyhovují. Máme dvě možnosti: Buď nedělat nic až do chvíle, kdy zjistíme, že celý systém už vůbec nefunguje, anebo ho postupně upravovat.

Je namístě slovo "postupně"? Reforma, jak jste ji připravili, byla poměrně radikální.

Byli jsem přesvědčeni, že je to postupně. Připravovali jsme reformu jako logický druhý krok po zásadní změně z let 1990 až 1992, kdy došlo k přechodu na pojišťovenský systém. Chtěli jsme přinést mnohem jasnější vymezení rolí a zodpovědnosti mezi státní správou, pojišťovnami, poskytovateli péče a pacienty. Avšak z dnešního pohledu musím říci, že navrhovaná změna byla skutečně příliš velká, aby se dala vysvětlit a prosadit během jednoho volebního období.

Není ale reforma něco,o čem se ve veřejném prostoru diskutovat nedá, protože je prostě příliš složitá? Na to nyní naráží i prezident Obama, který objíždí americká města a snaží se objasnit, o jaké změny v americkém zdravotnictví mu jde. Čelí přitom mnoha konfliktním situacím, jež se smysluplnou diskusí nemají nic společného.

Na příkladu prezidenta Obamy, jenž má velmi silný politický mandát, vidíme, že reforma zdravotnictví budí vášně kdekoli na světe, vede k velmi intenzivní a mnohdy neférové diskusi a je velmi složité ji prosadit. S trochou nadsázky se dá říci, že na evropské straně Atlantiku spolehlivě zničí reformátory obvinění z "privatizace", zatímco v Americe slovní spojení "státní medicína". Obě obvinění jsou přitom hloupým předsudkem.

Pokud jde o složitost reformy, jistě nemá valného smyslu vysvětlovat veřejnosti technické aspekty, například způsob přerozdělování pojistného. Je však zapotřebí lidem srozumitelně sdělit, že udržení dostupnosti a kvality služeb, za které nebudou muset platit neúměrné částky, vyžaduje změny.

Mohl byste nyní, už s určitým odstupem, shrnout, proč reforma připravená vaším týmem zůstala na mrtvém bodě?

Jednou z hlavních příčin bylo, že se Češi v onu dobu měli až moc dobře. Je trochu paradoxní, ale bohužel to odpovídá lidské povaze, že se věci neřeší v době, kdy je k dispozici čas a prostředky, ale až když nastanou velké problémy. Staré pořekadlo říká: Chceš-li změnu, počkej si na krizi, případně ji vyvolej, což jsme nerespektovali.

Je také jisté, že významné změny mají proběhnout za určité rámcové shody hlavních politických sil - jedna může mít názor posunutý o dvacet stupňů doleva, druhá doprava, aby se odlišily a měly co nabídnout svým voličů. Nesmějí však jít úplně proti sobě. A u nás názory na zdravotnictví byly a jsou diametrálně odlišné. Abych ale neuváděl jen vnější příčiny - skutečně jsme se snažili udělat příliš mnoho změn příliš rychle.

Plánovali jsme vše najedno volební období, asi jsme měli jednotlivé kroky rozprostřít na dvě. Samozřejmě by se povedlo více, kdyby na začátku byl čas přesvědčit větší část veřejnosti, že změny jsou potřebné a že budou ve prospěch pacientů. Mám na mysli definování nároku pacienta, který je v dnešní legislativě velmi vágní, více informací o kvalitě péče, vypracování doporučených postupů. To vše ale chce čas. My jsme na začátku počítali s tím, že máme jen dva a půl roku.

Nebylo také z hlediska komunikace lepší s poplatky počkat a nejprve veřejnosti nabídnout něco, co mohla vnímat jednoznačně pozitivně?

Z hlediska komunikace by to jistě lepší bylo, pak už by ale k prosazení poplatků nedošlo a musely by přejít do dalšího volebního období. Náš čas byl skutečně omezený. Půl roku po volbách se každý musí v úřadu rozkoukat a zajistit, aby fungovaly běžné věci. V našem případě to trvalo skoro rok, protože vláda vznikala řadu měsíců. Pak už se začnou blížit další volby a před nimi není čas na nepopulární kroky.

To, o čem hovoříte, je jeden z nedostatků demokracie. Na ministerstvu zdravotnictví je vše o to komplikovanější, že se ministři často střídají i během volebního období. Není diskontinuita jednou z příčin, proč jsou zásadní změny neprůchodné?

Jistě ano, je ale otázka, co je příčinou a co důsledkem. Právě nedostatek kontinuity je dokladem, že u nás ani v hrubých rysech neexistuje konsensus, jakým směrem bychom ve zdravotnictví měli jít. Zajímavé je, že nejdéle v ministerské funkci vydržel profesor Fišer, který podle mého názoru nechtěl měnit vůbec nic, a hned po něm je co do délky působení Tomáš Julínek, jenž naopak přišel s programem zásadních změn. Na přežití na ministerstvu zdravotnictví tedy není jednoznačný návod.

Dokončení na str. C3

Za tak rychlým střídáním je možná představa, že zdravotnictví lze z ministerstva skutečně řídit. V úloze centrálního ředitele pak zákonitě selhává každý ministr.

Představa o řízení zdravotnictví z jednoho místa je absolutní nesmysl, a to kdekoliv na světě. Jde o nesmírně složité systémy, jež jsou už ze své povahy decentralizovány, protože alespoň základní péči potřebujeme mít blízko svého bydliště. Neznám žádný evropský stát, který by se v posledních dvaceti letech pokoušel reformovat své zdravotnictví tím, že posílí centrální pravomoci.

Platí vaše slova třeba i pro Velkou Británii, která má zdravotnictví založené na Národní zdravotní službě?

Národní zdravotní služba je politickou a společenskou ikonou. Tato fasáda určitě vydrží ještě dlouho. Za ní však můžeme vidět dvacet let opakovaného a velmi soustavného úsilí najít někoho jiného než centrální vládu, kdo by zdravotní péči nakupoval a organizoval. Začalo se s okresními zdravotními správami, pak se vše posunulo trochu výše, v poslední době tuto roli hrály tzv. Primary Care Trusts, což jsou sdružení praktických lékařů, která si najímala další odborníky, například na epidemiologii nebo na vyjednávání s nemocnicemi. Zároveň v posledních letech proběhlo obrovské navýšení prostředků pro britské zdravotnictví. Když se však soukromě bavíme s lidmi, kteří u toho byli, odhadují, že účelně bylo využito asi třicet procent těchto peněz.

Existuje něco jako zdařilá reforma zdravotnictví? Obvykle se v této souvislosti hovoří o Nizozemsku. Opravdu se reforma Nizozemcům podařila, nebo jsme si jen všichni zvykli to říkat?

Nizozemsko figuruje jako pozitivní příklad z dobrých důvodů, proběhla tam zdařilá reforma zdravotního pojištění. Určitě ale neexistuje žádná změna, o níž by se dalo říci, že je definitivní. Sami Nizozemci říkají, že reforma pojištění je jen nutný začátek, aby mohli pokračovat s hlubšími změnami zdravotní péče - s úsilím, jak ji udělat efektivnější a přátelštější k pacientům.

Do jaké míry je možné se při tvorbě reformy inspirovat v jiných zemích? Co funguje v jednom zdravotním systému, může v druhém spustit negativní dominový efekt...

Zkušenosti nejsou přímo přenositelné, ale na druhé straně jsou nesmírně inspirující a obohacující. Nejde ani tak o vnější znaky změn jako o nové principy, proto se nesmíme uzavírat do sebe, ale opravdu se rozhlížet, a to i v zemích, kde by nás to možná nenapadlo - například v Jižní Africe. Tam do systému velmi zajímavým způsobem zahrnuli zaměstnavatele. Za jejich zájmu a přispění pojišťovny připravují bonusové programy, které jsou zaměřeny na skutečné a měřitelné zlepšování životního stylu zaměstnanců.

Zdravotní pojišťovny by měly hrát mnohem aktivnější roli i podle vašeho návrhu. mají však na to?

Zástupci pojišťoven říkají, že by se rádi chovali jinak, ale v současné době nemohou - a mají částečně pravdu. Na druhé straně další hráči v českém zdravotnictví říkají, že pojišťovny už dávno mohly dělat daleko více, a také mají částečnou pravdu. Nemůžeme ale ustrnout v nekonečné diskusi o tom, zda byla dříve slepice nebo vejce. Důležité je začít měnit dnešní situaci.

Česká republika dává na zdravotnictví přibližně sedm procent HDP, což je v evropském srovnání spíše nižší průměr. Je možné u tohoto podílu setrvat?

Podíl HDP vydávaný na zdravotnictví s kvalitou péče příliš nekoreluje. Platí však, že čím bohatší země, tím větší část HDP směřuje do zdravotnictví. Určitě se nevyhneme tomu, že české zdravotnictví bude spotřebovávat větší díl HDP, což je z dlouhodobého hlediska dobrá zpráva pro všechny, kdo ve zdravotnictví pracují.

Pro ty, kdo v něm pracují, nebo pro ty, co dodávají léky a zdravotnické prostředky?

Jsem pevně přesvědčen, že růst z převážné části půjde k poskytovatelům a ke zdravotníkům. V Evropě i ve světě j sou čím dál jasnější trendy zvyšovat efektivitu zdravotnictví a jedním z nich je i tlak na cenu léků a přístrojů. Druhým důvodem je rostoucí nedostatek kvalifikovaných zdravotníků, což povede ke zdražování jejich práce a což se ostatně již děje, zejména v posledních třech čtyřech letech. Jistě se nemůžeme srovnávat s absolutní výší platů ve vyspělejších zemích. Můžeme však porovnávat plat sestry a lékaře s průměrným platem v dané společnosti. Naši zdravotníci jsou na tom stále o něco hůře i při tomto relativním srovnání. Stav ale nelze napravit napumpováním dalších peněz do zdravotnictví - ty klidně můžou skončit v investicích, které nejsou vždycky potřebné.

Nůžky mezi tím, co medicína nabízí a co je ufinancovatelné, se neustále rozevírají. Jak veřejnosti vysvětlit, že do budoucna už prostě není možné zajistit, aby každý měl tu nejmodernější léčbu?

Tomuto vysvětlení se nevyhneme a bude nesmírně obtížné. Vést otevřenou diskusi s občany je úkol především pro politiky, ale i pro zdravotníky. Avšak dříve, než pacientovi řekneme: "Tato léčba je příliš drahá," se musíme ujistit, že jsme vyčerpali všechny možnosti, jak ušetřit bez omezení péče. Zároveň je třeba pečlivě vážit, pro jaké pacienty jsou nejmodernější metody vhodné. Musíme dohlédnout na to, aby takové postupy byly vyhrazeny pro nemocné, kterým skutečně pomůžou.

Následující otázka do značné míry souvisí se standardy péče. Je vůbec možné vytvořit taková doporučení, která by byla skutečně funkční v reálné praxi? Pacienti jsou různí, přicházejí s různými komorbiditami...

Samozřejmě nikdy nenapíšeme algoritmus, do něhož by se vešli všichni pacienti. Ze zahraničních zkušeností vyplývá, že dobrý standard popíše vhodnou léčbu pro 90 až 95 procent nemocných. Určitá část z nich se však bude lišit, proto dodržování standardu by nikdy nemělo být pro lékaře povinné za všech okolností. Vždy musí mít právo se odchýlit, ale musí být také schopen zdůvodnit, proč se odchýlil.

Jestliže se lékař standardy nebude řídit u poloviny svých nemocných, může to být tím, že má ve své péči skutečně zvláštní skupinu pacientů, což se dá snadno ověřit, anebo bude muset změnit své chování. Standardy tedy nemohou mít povahu zákonných předpisů, zároveň však musejí být brány vážně. Proto by se na jejich tvorbě měly podílet všechny důležité autority ve zdravotnictví, jako jsou odborné společnosti, lékařská komora, plátci a ministerstvo zdravotnictví. Ti všichni se musejí sejít a potvrdit, že souhlasí s tím, jak byly doporučené postupy navrženy.

Kdybyste měl extrapolovat, co se stane, když nebudeme dělat nic a necháme vše běžet jen se zcela drobnými kosmetickými úpravami...

Zdravotní pojišťovny už letos budou v propadu, který pravděpodobně překročí deset miliard korun. Ten ještě dokáží vykrýt z rezerv, jež nashromáždily v letech 2007 a 2008. Není tedy pravda, že se tyto peníze zbytečně válely na účtech pojišťoven, dnes vidíme, že je moudré mít rezervy; bohužel je ale potřebujeme dříve, než jsme všichni doufali. V dalších letech, pokud se něco zásadního nezmění, se pojišťovny začnou dostávat do platební neschopnosti a budou oddalovat platby poskytovatelům podobně jako v roce 2004 nebo 2005. Tento vývoj se bude prohlubovat a celý systém se bude zadlužovat...

K dispozici je přece jedno jednoduché řešení - zvýšení platby za státní pojištěnce...

Musíme si uvědomit, že státní rozpočet je v úplně jiné situaci než v minulosti. A byť bych rád viděl ve zdravotnictví více peněz, žádný zodpovědný ministr financí nebude v příštích letech souhlasit s významným navýšením plateb státu. Otázku nedostatku zdrojů ale řeší všechny evropské státy. Všichni mluvíme už pět nebo deset let o tom, co budeme dělat, až se systém dostane do nerovnováhy v důsledku stárnutí populace a nástupu nových technologií.

Najednou tu máme nedostatek zdrojů dříve, než jsme čekali. Co s tím? Máme dvě možnosti: Buď se bude plošně škrtat s nevyhnutelným dopadem na kvalitu a dostupnost péče, anebo současnou situaci využijeme jako příležitost skutečně zvýšit efektivitu všeho, co děláme. Všichni bychom se měli snažit, aby se naplnil ten druhý scénář.

Bráno z dnešního pohledu, odešel jste z ministerstva v pravý čas? nebylo to pozdě nebo neměl jste ještě ve funkci setrvat?

Ne, bylo to ve správnou chvíli. Nelituji ani času, který jsem na ministerstvu strávil, ani toho, že jsem odešel.

Na čem pracujete nyní?

Jedna z věcí, jež jsem na ministerstvu poznal, je, že českému zdravotnictví významně chybí vzdělávání v oblasti managementu a zdravotní politiky. Chybí také otevřená a věcná diskuse o vývoji v zahraničí i v českém zdravotnictví. Pracujeme proto s kolegy na tvorbě uceleného programu, který by tuto mezeru alespoň zčásti vyplnil. Založili jsme vzdělávací společnost pod názvem Advanced Healthcare Management Institute.

Inspirací jsou pro nás programy, které se v zahraničí jmenují Master of Healthcare Administration. Předměty, vyučující, případové studie, vše je založeno na praktických potřebách manažerů ve zdravotnictví. Takový specializovaný program budeme nabízet již v příštím roce.

Zdroj: Medical Tribune