Chrápání aneb Když se spí nahlas

 Na otázky o riziku i o možnostech řešení odpovídal MUDr. Jaroslav Betka z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, který mimo jiné působí ve specializované Ambulanci poruch dechu ve spánku.

• Celé generace před námi chrápaly, ale teprve v posledních letech se o chrápání mluví jako o zdravotním problému. Opravdu jde o takové riziko a proč?

Chrápání neboli ronchopatie je fyziologický jev a problém to je zejména sociální – pacient ruší své okolí, ale on ohrožen není. Zhoršení stavu se ale projeví apnoickými pauzami – tedy zástavami dechu ve spánku. Tento stav se nazývá syndrom spánkové apnoe (SAS) a je jednoznačně patologický. Pacient je ohrožen jednak z kardiovaskulárních příčin pro nedostatečné okysličování, jednak v důsledku nekvalitního spánku.

• Z čeho vlastně chrápání vzniká? Jaký je jeho mechanismus?

Příčinou chrápání i SAS je patologické zúžení nebo úplná blokáda horních dýchacích cest. Jejich průchodnost ovlivňují anatomické poměry jednotlivých lokalit; např. vybočení nosního septa, hypertrofie nosních skořep, adenoidní vegetace, zvětšené tonzily, prodloužené měkké patro, hypertrofie kořene jazyka nebo mikrognacie. Dalším faktorem je nedostatečný svalový tonus struktur vyztužujících dýchací cesty, zejména skupiny hltanových svěračů, svaloviny měkkého patra a hlubokých svalů jazyka. Díky tomu dochází ve spánku při nádechu k nasávání měkkých tkání do lumen dýchacích cest, které způsobí vibraci projevující se charakteristickým zvukem popisovaným jako chrápání. Ve chvíli, kdy dojde ke kompletnímu uzavření dýchací trubice, se proud vzduchu zastaví a nastává obstrukční apnoická pauza.

• Je vodítkem nebezpečnosti chrápání jeho hlasitost? Kolika decibelů vlastně mohou takové spánkové projevy dosáhnout?

Chrápání může být velmi obtěžující především pro okolí, intenzita může dosahovat až 80 dB, což se blíží hluku řetězové pily. Nicméně intenzita chrápání nekoresponduje s rizikem vzniku SAS. Navíc pravidelné silné chrápání je pro spolunocležníka daleko snesitelnější než chrápání přerušované apnoickými pauzami.

• Čím to, že chrápou častěji muži než ženy?

Je pravda, že jak chrápáním, tak apnoickými pauzami jsou muži postiženi asi dvakrát častěji než ženy. Příčina je v odlišných anatomických poměrech (silnější struktury krku, svalovina jazyka či dolní čelist) a také ve vyšší prevalenci obezity mezi muži. Ta má přímý vliv na vznik apnoických pauz, redukce hmotnosti je tedy jedním z nejdůležitějších cílů terapie SAS. Jako motivace může posloužit motto z jedné studie: Zhubnutí o deset procent své váhy sníží počet apnoických pauz o polovinu.

• Jak moc člověku vlastní chrápání a SAS narušuje spánek a jaké mohou být důsledky?

Následky chrápání jsou pouze sociální – tedy rušení okolí, výjimečně i sebe během spánku. Následky SAS bývají závažnější a můžeme je shrnout do dvou bodů:

1. Nekvalitní frakcionovaný spánek neplní funkci regenerace organismu, a z toho plyne zvýšená denní únavnost se sklonem k usínání během běžných denních aktivit.

2. Opakované desaturace vedou k arteriální hypertenzi – vyskytuje se u 40 až 60 procent pacientů – s rizikem vzniku dalších kardiorespiračních poruch. Například riziko infarktu myokardu u mužů-apnoiků je 23× vyšší než u ostatní populace.

• Jaká je moderní diagnostika chrápání a SAS? Jak probíhá a jak dlouho trvá?

Prvním krokem při diagnostice SAS je podrobná anamnéza se zaměřením na kvalitu a kvantitu spánku, noční epizody probouzení, přítomnost chrápání a zástav dechu. Protože pacient je málokdy schopen popsat své projevy během spánku, je nespornou výhodou, pokud je v ordinaci přítomen i jeho partner k doplnění informací. Druhým krokem je komplexní ORL vyšetření včetně endoskopie. Zvláštní pozornost bychom měli věnovat šíři hltanové úžiny, velikosti tonzil a případné hypertrofii kořene jazyka. K lepší vizualizaci hltanových poměrů se nově užívá videoendoskopie v navozeném spánku. Třetím krokem je celonoční spánková monitorace.

• Jak probíhá spánková monitorace? Má domácí monitorace srovnatelné výsledky jako měření v laboratoři, kde je pacient monitorován různými přístroji?

Základní forma spánkové monitorace obsahuje souběžnou registraci proudu dýchaného vzduchu před nosem a ústy, dýchacích pohybů, saturace hemoglobinu kyslíkem a registraci pulsů/EKG. Největší význam zde spočívá v odlišení prostého chrápání a SAS a dále ve stanovení stupně závažnosti na základě počtu apnoických pauz za hodinu. Rozlišujeme lehký, středně těžký a těžký syndrom spánkové apnoe. Výsledky monitorace doma či v laboratoři jsou pro běžné případy srovnatelné, výhodou vyšetření v laboratoři je doplnění o elektroencefalografii, elektrookulografii a elektromyografii svalů brady a dolních končetin. To je výhodné k vyloučení některých patologií, např. syndromu neklidných nohou.

• V kterých případech doporučujete operativní řešení chirurgickou cestou? Jaké jsou alternativní možnosti?

Terapie SAS zahrnuje metody jak konzervativní, tak chirurgické. První možností léčby jsou režimová opatření. Pacientovi doporučujeme především redukci nadváhy, zvýšení fyzické aktivity, pravidelný spánek a vyloučení alkoholu a hypnotik. Za zlatý standard v léčbě SAS se stále považuje přetlaková ventilace, která má jednoznačně nejvyšší účinnost pro těžší případy. Chirurgický zákrok je indikován v případě prosté ronchopatie a u lehkých až středně těžkých případů u neobézních pacientů.

• V kterých případech je indikováno laserové ošetření měkkého patra?

Laserová plastika měkkého patra (laser assisted uvulopalatoplasty – LAUP) je podle klinických studií indikována pouze u pacientů s prostou ronchopatií, kde je její úspěšnost kolem 70 procent. U pacientů se SAS se efektivita výkonů pohybuje kolem 30 procent, není tedy pro tyto případy doporučována.

• Komu a jak pomáhá přetlaková ventilace, tzv. CPAP? Jak se používá a jakými výsledky?

V tomto případě malý přístroj spojený trubicí s maskou na nose či ústech pacienta vytváří mírný pozitivní přetlak v dýchacích cestách, a tak brání jejich kolapsu. Výhodou této léčby je jednoznačně její efektivita, která se pohybuje okolo 90 procent. Nevýhodou zůstává poměrně nízká tolerance pacientem (kolem 50 procent). Nejčastější stížnosti jsou na nepříjemný tlak masky, suchost sliznic či sociální obtíže. Nové typy přístrojů se zvlhčovači a velký výběr nosních či ústních masek se ale snaží tyto nedostatky odstranit.

• Na trhu jsou nejrůznější prostředky a pomůcky proti chrápání. Polštáře, nosní klipsy, hodinky s alarmem, spreje, dokonce i náplasti, k babským receptům patří tenisový míček v kapsičce na zádech u pyžama, aby se spáč nemohl uložit naznak, kdy se chápání objevuje nejvíc. Mohl byste něco ze jmenovaných metod doporučit?

Trh se zdravotními pomůckami se poslední léta výrazně rozrůstá a spánková medicína nezůstává pozadu. Bohužel většina výše jmenovaných prostředků proti chrápání má společný jmenovatel – neexistuje žádná objektivní studie, která by prokázala jejich účinnost. Čestnou výjimku tvoří zmiňovaný míček, který opravdu pomáhá u pacientů, kteří mají polohově vázaný SAS. Jiným příkladem fungující pomůcky je protraktor dolní čelisti u pacientů s retrognacií a hypertrofií kořene jazyka.

Zdroj: MT