České školy mě pro práci v zahraničí připravily dobře
Při příležitosti slavnostního předávání cen Neuron 2012 Medical Tribune požádala letošního laureáta prof. RNDr. MUDr. Marka Malíka, DrSc., DrSc., FESC, FACC, FHRS, o krátký rozhovor.
Můžete stručně shrnout hlavní témata výzkumu, jimž se dlouhodobě věnujete?
Mým odborným zájmem je relativně úzká oblast elektrofyziologie, především zpracování elektrokardiografických záznamů. Výzkum, jímž se zabývám, je přibližně dvojího druhu. V první řadě se jedná o výzkum autonomních vlivů na srdeční činnost, což má značný význam pro odhadování rizika např. náhlé srdeční smrti u kardiaků. V její prevenci lze použít defibrilátor, což je v současnosti jediný klinicky ověřený terapeutický prostředek pro tyto pacienty. Defibrilátory se profylakticky implantují pacientům se sníženou ejekční frakcí, nicméně je nepochybné, že stratifikace založená pouze na tomto parametru má jak nevysokou senzitivitu, tak i nízkou specificitu. Mnoho pacientů, jimž je na základě snížené ejekční frakce profylakticky implantován automatický defibrilátor, jej nikdy klinicky nepoužije, zatímco nemalý počet pacientů, kteří přežili akutní fázi infarktu myokardu, stále následně umírá náhlou srdeční smrtí. Ukazuje se totiž, že pacientů, kteří mají zachovalou ejekční frakci, ale zvýšené riziko náhlé srdeční smrti, je podstatně více než těch, kdo mají stejné riziko se sníženou ejekční frakcí. Literární údaje dokonce říkají, že jen u 20 až 25 % pacientů s implantovaným defibrilátorem výboj defibrilátoru skutečně zastaví život ohrožující arytmii. Pro zpřesnění stratifikace nemocných, kteří budou mít z implantace reálný prospěch, bude potřeba zvažovat i další rizikové faktory než jen pokles ejekční frakce. Vypadá to, že ke zpřesnění může přispět i charakterizace poruch autonomních modulací srdeční periodicity pacientů. Na našem pracovišti se mj. snažíme věnovat vyhodnocování statistických populačních modelů, problém je v tom, že sledování populace těchto pacientů je velmi organizačně obtížné a finančně nákladné. Proto jsme se spojili s dalšími pracovišti, kupř. s prof. Schmidtem z Mnichova, jenž má asi největší soubor pacientů po infarktu myokardu s podrobnou elektrokardiografickou dokumentací.
Vyplývají z těchto hodnocení poruch autonomních reakcí nějaké praktické závěry?
Máme porovnání úmrtnosti u pacientů sledovaných po přežití akutní fáze infarktu myokardu s a bez tzv. severe autonomic failure (pacienti s těžkým postižením autonomních reakcí), kde je po pěti letech u nemocných s tímto postižením až 40% úmrtnost ve srovnání s méně než desetiprocentní mortalitou u pacientů bez tzv. severe autonomic failure. Tyto výsledky je však třeba pro praktické použití nejprve prospektivně otestovat, což je nesmírně finančně nákladná záležitost závislá mj. i na organizační podpoře výrobců defibrilátorů. Proto zatím v blízké budoucnosti výraznou změnu v indikačních doporučeních nelze očekávat, i když bych si přál, aby ke zpřesnění došlo co nejdříve.
Směřují tyto nové poznatky spíše k tomu, že by se zúžil počet pacientů indikovaných k implantaci defibrilátoru, nebo by se hlavně měnilo spektrum nemocných?
Zpřesnění by se pravděpodobně ubíralo oběma směry. U některých pacientů indikovaných podle dnešních doporučení by se od implantace ustoupilo a nově by mohli být např. zahrnuti další vysoce rizikoví nemocní po prodělaném infarktu s nedostatečnými autonomními srdečními reakcemi. Časem by tato kritéria mohla být popř. rozšířena i na širší populaci, protože víme, že osob, jež zemřou na srdeční příhodu, která je první manifestací ICHS, je asi desetkrát více než těch, kdo zemřou až poté, co přežili infarkt myokardu. Bylo by vhodné provádět screening pro vyhledávání vysoce rizikových osob, ale tato realita je ještě dosti vzdálená.
A jaká je zmiňovaná druhá oblast výzkumu, které se věnujete?
V současnosti musí být podle regulačních pravidel každý nový lék, vyjma těch pro lokální použití, které se nedostávají do systémové cirkulace, testován na ovlivňování QT intervalu EKG, protože se ukazuje, že přípravky, jež ho prodlužují, mohou mít potenciálně proarytmologickou toxicitu. Poznatky o možném kardiotoxickém vlivu léků jsou známé více než 20 let. První doporučení tohoto testování vydala EMEA v polovině devadesátých let minulého století a od té doby se metodika tohoto výzkumu značně změnila. Náš výzkum v této oblasti se zabýval odhalením změn QT intervalu kvůli léky navozené změně srdeční frekvence a jejích odlišení od situací, kde lék působí na QT interval přímo. Toto odlišení je v praxi důležité, protože QT interval se mění v závislosti na srdeční frekvenci, a proto je nutné určit, odpovídají‑li změny QT intervalu změně srdeční frekvence, nebo zda lék ovlivňuje QT interval přímo. U přípravků, které prodlužují QT interval, je možnost této toxicity nutné speciálně vyhodnotit. Před asi šesti lety byla vydána společná směrnice evropských, amerických a japonských lékových regulačních orgánů s názvem E14, jež upřesňuje požadavky na takové klinické testování. Část popsané metodologie, kterou jsme navrhli, je uznávanou komponentou těchto regulačních směrnic a používá se na celém světě. Dá se tedy shrnout, že když někdo vyvíjí nový lék, musí u něj provést mj. specializovanou studii, jež bude zjišťovat, do jaké míry bude QT interval ovlivněn.
Při pohledu na množství titulů, které máte před i za jménem, zahrnujících kromě gradů z oblasti medicíny také doktorát z matematiky a docenturu na matematicko‑fyzikální fakultě, člověk vnímá šíři vašeho nadání a schopností. Pokud byste se podíval zpět do mladých let a měl možnost si znovu vybrat oblast, jíž byste se chtěl v životě věnovat, vybral byste si stejnou profesní dráhu?
Práce, kterou dělám, se mi líbí a uspokojuje mě. Takže bych šel asi stejnou cestou. Nikdy jsem toho nelitoval.
V roce 1982 jste poprvé získal grant k výzkumné činnosti ve Velké Británii. Jak moc těžké bylo prosadit se v zahraničí?
Popravdě řečeno, ani moc ne. Potěšilo mě, že se svými vědomostmi z českých škol se vyrovnám zahraničním odborníkům. Vždycky jsem se zaměřoval na výzkum a akademickou práci, nikdy jsem se však nesnažil proniknout do praktické kardiologie a mít např. svou privátní ambulanci. V této oblasti bych na růžích ustláno určitě neměl.
Je o vás známo, že máte mnoho kontaktů s českými kardiology a Českou republiku často navštěvujete. Máte čas vnímat kardiologii v kontextu situace českého zdravotnictví?
Nemohu sledovat vše, ale například v počtu implantabilních defibrilátorů na počet obyvatel je na tom Česká republika lépe než mnohé státy západní Evropy, včetně Velké Británie a Francie. V této oblasti České republika nijak nezaostává. Z obecného pohledu na ekonomiku českého zdravotnictví se mi zdá, že se prostředky věnují na dobré přístrojové vybavení nemocnic, včetně drahých zdravotnických prostředků, ale nedostatečné je ještě oceňování práce lékařů, sester a dalších odborníků. Také se příliš nedaří v porovnání s Velkou Británií dosáhnout uspokojivého zabezpečení starší generace, aby všichni měli přístup k potřebné zdravotní péči bez hrozby chudoby. V Anglii mají například osoby starší 60 let všechny předepsané léky bez jakýchkoli poplatků zdarma.
Můžete ještě závěrem říci, jak vnímáte cenu Neuron 2012 za celoživotní dílo?
Ocenění Nadačního fondu Karla Janečka si velice vážím a jsem velmi rád, že v mé staré vlasti se našli lidé, kteří jsou ve svém oboru podnikání velmi úspěšní a uvědomili si, že peníze neslouží jen k vydělávání dalších peněz, ale dají se smysluplně využít i jinak. Jsem rád, že nadace dává granty mladým výzkumníkům, jimž mohou pomoci v jejich další kariéře. Považuji si toho, že ocenění, na které mě navrhli kolegové, dostávám od člověka, jenž má k vývoji naší společnosti takto pozitivní vztah.
Zdroj: Medical Tribune