Čas pracuje pro inhibici PCSK9

Kolik našich pacientů bylo zařazeno?

Česká republika se na úspěchu studie FOURIER podílela velmi intenzivně, celkově se jí u nás zúčastnilo 2 221 pacientů, více měly jen USA (4 015 nemocných) a Polsko (2 467 nemocných). Například v mnohem větším Rusku se zapojilo o téměř sedm set pacientů méně než u nás. Přímo naše klinika zařadila 175 nemocných, a stala se tak pátým nejpočetnějším sledovaným centrem.

Jak byste charakterizoval zařazené nemocné?

Populace studie FOURIER jsou velmi typičtí vysoce rizikoví pacienti, které – i vzhledem k tomu, že na našem pracovišti vykonáváme katetrizace pro většinu jižní Moravy – potkáváme v kardiologické praxi každý den. Cílem bylo vybrat takové nemocné, kteří i přes velmi dobře vytitrovanou statinovou léčbu nedosahují uspokojivých parametrů lipidového metabolismu. Evolocumab jim přitom byl podáván v rámci sekundární prevence, do budoucna by z něj mohli ale vysoce profitovat i pacienti s prevencí primární.

Jaké použití pro české pacienty si pro evolocumab představujete?

Dvojí. Lék je samozřejmě velmi zajímavou nabídkou pro pacienty s familiární hypercholesterolémií. Toto onemocnění je však poměrně vzácné a v tomto smyslu by měl být vázán na centrovou léčbu. Na rozdíl od některých kolegů jsem však přesvědčen, že by měl být používán i rutinně v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u běžné populace se zvýšeným LDL‑C, ať už symptomatickým, nebo i zcela asymptomatickým. Samozřejmě se jedná o lék nový a finanční náklady spojené s jeho používáním jsou nezanedbatelné. Na druhou stranu kardiovaskulární onemocnění zcela zásadně snižují kvalitu života a jejich léčba je také finančně náročná, ať už prostředky jdou na terapii samotnou, nebo na ušlou produktivitu postiženého v důsledku jeho onemocnění, respektive osoby blízké, která se o něj stará. S širokou preskripcí by mohla jít dolů i cena a já si pamatuji, že podobnou situaci jsme řešili i třeba u prvních statinů nebo inhibitorů ACE. Také to byly léky, které se původně psaly jen výjimečně, a nyní jsou zlatým standardem. Nicméně uznávám, že suboptimální kontrolu LDL‑C na statinech má jenom v sekundární prevenci asi třetina pacientů, takže se bavíme řádově o statisících českých potenciálních kandidátů pro evolocumab.

Jaká je vaše osobní zkušenost s evolocumabem?

Jednoznačně dobrá. Zpočátku jsem se obával, že nemocní budou cítit nedůvěru vůči subkutánní aplikaci, a velmi mě překvapilo, že to bylo spíše naopak. Naprostá většina z nich si tuto lékovou formu pochvalovala, vyhovovalo jim, že nemusejí na lék myslet každý den, stačí si pouze jednou měsíčně „píchnout injekci“. Jednou měsíčně říkám schválně, protože uspořádání studie dovolovalo aplikaci buď právě na měsíční bázi, nebo v poloviční dávce jednou za 14 dní. Nejenom ve studii FOURIER se ukázalo, že výsledky obou terapeutických schémat jsou srovnatelné. Vlastně jsem se na základě evolocumabu zamyslel nad tím, jak by bylo pohodlné, kdyby podobně fungovala i jiná chronická medikace. Nebylo by krásné si třeba jednou za měsíc aplikovat subkutánní injekci a nadále nemuset řešit svou antidiabetickou terapii?

Jakým způsobem probíhala aplikace?

Během prvních dvou návštěv jsme ji s pacienty zpravidla nacvičovali, nadále ji již zvládali sami v domácím prostředí téměř všichni, včetně starších nemocných. Sám jsem sledoval jen asi dva pacienty, kterým zpočátku pomáhala s podáním látky rodina, ale i jejich rozpaky se záhy rozptýlily a aplikaci nakonec zvládali samostatně.

Měl jste nějakou zpětnou vazbu o spokojenosti pacientů s evolocumabem?

Myslím, že ideální zpětnou vazbou je, že evolocumab nedával v podstatě žádný pacient do souvislosti s toxicitou. Jeho klinickou účinnost však pacient subjektivně těžko pocítí. Zvýšená koncentrace LDL‑C nebolí a fakt, že užívání léku vykázalo v klinické studii po třech letech 33% relativní redukci rizika infarktu a cévní mozkové příhody, je pro konkrétního nemocného subjektivně obtížně rozpoznatelný.

Jakým způsobem probíhala spolupráce s mezinárodním týmem studie FOURIER?

Celý proces provázela velmi intenzivní komunikace, ať už přímo s koordinátory, nebo s monitorovací firmou. Jako velké centrum nás navštívilo hned několik kontrol. Veškeré nové informace bylo třeba ihned zadávat do počítače a například okamžité nenahlášení nežádoucího účinku by bylo velkým problémem. Na druhou stranu bylo opravdu zajímavé se podílet na takto velké klinické studii.

Pokračuje ještě sledování populace pacientů ze studie FOURIER?

Studie je celkově uzavřená, ale téměř třetina, tedy asi pět tisíc nemocných, pokračuje v její extenzi. Zapojeni jsou také naši jihomoravští nemocní. Tito pacienti stále dostávají otevřeně evolocumab a sleduje se především, jestli trvá redukce koncentrace LDL‑C. Evolocumab je nicméně plně humánní monoklonální protilátka a rozvoj imunogenicity se tak nepředpokládá, na rozdíl od situace u některých jiných inhibitorů PCSK9.

Jakým způsobem byla hodnocena neurokognitivní bezpečnost?

Asi desetina populace ze studie FOURIER participovala rovněž ve sledování neurokognitivní bezpečnosti v rámci studie fáze III. EBBINGHAUS. Ta byla zahájena později pro rozvoj obecných obav, jestli není výrazně snížená koncentrace LDL‑C spojena s nežádoucími účinky na lidský mozek. Proti tomuto strachu hovoří například fakt, že novorozenci, u kterých se nervová tkáň prudce rozvíjí, mají fyziologicky velmi nízkou koncentraci LDL‑C v plazmě; ani ve studii EBBINGHAUS se neobjevil žádný signál, že by měla být velmi nízká koncentrace LDL‑C jakkoli toxická. Pravděpodobně tak platí, že LDL‑C není nic jiného než toxický odpadní produkt a čím nižší je jeho koncentrace v plazmě, tím lépe. V praxi probíhalo testování studie EBBINGHAUS na tabletech, na kterých sledovaní pacienti hráli nejrůznější hry testující jak paměť, tak například reakční čas. To bylo pro pacienty velmi zajímavé, někteří z nich měli dokonce tablet v ruce vůbec poprvé v životě.

Jaký je podle vás hlavní přínos studie FOURIER?

Já myslím, že pro nás kardiology a českou populaci s vysokým kardiovaskulárním rizikem je nejdůležitější velmi významná redukce rizika akutního infarktu myokardu. Jen na našem pracovišti provádíme tři tisíce katetrizací ročně, z čehož asi pět set je u pacientů s akutním STEMI a provedením direktní PTCA. Pokud by se podařilo s pomocí evolocumabu tuto populační zátěž snížit, bylo by to báječné. Zároveň je nutné zdůraznit, že ve studii FOURIER se neukázal efekt evolocumabu na samostatný parametr celkové mortality. Domnívám se ale, že je to pouze tím, že sledované období nebylo dostatečně dlouhé, a do budoucna můžeme potvrzení efektu evolocumabu na úmrtnost očekávat.

Zdroj: MT