Čas jsou peníze, ale také mozek
Nejúčinnějším prostředkem ke snižování nepříznivých ukazatelů se jeví primární a sekundární prevence. Do hry však vstupuje i čas, jenž je klíčový pro zahájení účinné léčby v případě, že k CMP dojde. Časně indikovaná terapie dokáže eliminovat nepříznivé dopady CMP na pozdější kvalitu života. Časový faktor může ovlivnit i laik, který ihned rozpozná příznaky CMP a správě zareaguje. Nejen o kampani Čas je život mluvila redakce Medical Tribune s prim. MUDr. Alešem Tomkem, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole a předsedou Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP.
Pane primáři, kolik pacientů je ročně v České republice ohroženo cévní mozkovou příhodou?
Nejúplnější data, která máme k dispozici, poskytuje ÚZIS, a ten říká, že je to přibližně 51 000 hospitalizací během jednoho roku. Samozřejmě, u části pacientů se jedná o recidivu, takže odhadujeme, že nových případů je u nás 40–45 000.
Jak vypadá rizikový pacient?
Standardní rizikovou skupinou jsou starší pacienti s mnohačetnými cévními riziky. Polovina zemřelých jsou ženy nad 80 let věku. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik CMP je dlouhodobě špatně léčená či neléčená hypertenze. Dále ji můžeme očekávat u nemocných se standardními aterosklerotickými rizikovými faktory, jako je diabetes mellitus, dyslipidémie a další. Alkohol patří k rizikovým faktorům, jen pokud se jedná o nadměrnou konzumaci. V malém množství je škodlivost alkoholu sporná, spíše se uvažuje o mírně protektivním účinku. Ale musíme si uvědomit, že alkohol je rovněž rizikovým faktorem pro subarachnoidální krvácení a krvácivé mozkové příhody.
Jaký je trend v incidenci cévních mozkových příhod?
Trend výskytu nových případů je naštěstí klesající. Každý rok je hospitalizováno přibližně o dva tisíce nemocných méně. Stejně tak mortalitní data klesají každý rok o několik set úmrtí. Aktuálně byla v roce 2015 mortalita podle ÚZIS 9 800 pacientů, v předcházejících letech 10 300, 10 700, 11 500 a 12 000. Takže viditelně dochází k redukci, i když populace stárne.
Co stojí za tímto klesajícím trendem?
Jednoznačně zlepšení akutní péče se zavedením iktových center a také pokroky v primární prevenci. Zejména léčba hypertenze je proti stavu před dvaceti lety úplně někde jinde, to má jistě podíl na příznivém vývoji.
Jak je v České republice organizována péče o pacienty s CMP?
Máme poměrně velmi dobře organizovaný dvoustupňový systém 45 center akreditovaných Ministerstvem zdravotnictví ČR. Na nejvyšším stupni jsou komplexní cerebrovaskulární centra (KCC), kterých je třináct a jsou ve většině krajských měst. Na nižším stupni jsou iktová centra (ICC) neboli vysoce specializovaná centra pro pacienty s iktem, těch je 32. Všechna pracoviště musela splnit přísné podmínky na materiální a personální vybavení a zároveň Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR ukládá, že každý pacient, který je pozitivní v posledních čtyřiadvaceti hodinách, včetně již odeznělých příznaků, musí být odvezen co nejrychleji do nejbližšího iktového centra. Důležité je, aby laická veřejnost iktus rozpoznala, tedy aby věděla, že pokles koutku, porucha řeči a ochrnutí končetiny jsou hlavní příznaky CMP. Odborník by měl vědět i o osmi vedlejších příznacích a identifikovat triáž pozitivního pacienta, který má minimálně jeden hlavní nebo alespoň dva vedlejší klinické příznaky.
Jaký je hlavní rozdíl mezi komplexním a iktovým centrem?
Pro 90 procent pacientů zásadní rozdíl není, dostanou v obou centrech stejnou péči. Pouze pacient, který potřebuje intervenční neuroradiologii anebo neurochirurgii, je odeslán do centra komplexního. V komplexním centru je léčen pacient s uzávěrem velké tepny indikovaný k trombektomii nebo pacient se subarachnoidálním krvácením s indikací k provedení clippingu nebo coilingu. Dále nemocní s rozvinutým edémem a maligním infarktem střední mozkové tepny, kteří potřebují dekompresní kraniotomii.
Podle čeho by se měli orientovat záchranáři, aby pacienta dopravili co nejdříve do iktového nebo komplexního centra?
Záchranáři jsou povinni znát triáž, a jakmile určí triáž pozitivního pacienta, musejí telefonicky kontaktovat iktové centrum, které už se s nimi domluví na dalším postupu. První problém je v populaci, aby zavolala včas záchranáře, další problém je ten, aby záchranář CMP správně identifikoval, protože zdravotník, který není neurolog, může mít pochybnosti. U infarktu jsou hlavní dva příznaky a většina pacientů má bolest na hrudi. U mrtvic je základních příznaků minimálně patnáct a je jich široká škála postihující motoriku, senzoriku, poruchy zraku i řeči.
Jak pomoci laické veřejnosti, aby včas CMP poznala?
Veřejnost má samozřejmě stejný problém jako zdravotníci, pouze ve větší míře než odborníci. Byla dělána studie mezi ohroženými cévně rizikovými pacienty, zda znají alespoň jeden příznak infarktu a CMP. Asi 90 procent respondentů znala alespoň jeden z příznaků IM, ale jen 30 procent alespoň jeden z mnoha příznaků CMP. Další nevýhodou pro populaci je, že CMP dost často nebolí a nenutí ty pacienty co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc. Nebo, a to je nejhorší situace, jim jejich stav znemožní zavolat rychlou lékařskou pomoc, protože nejsou mobilní nebo nemůžou mluvit, což je typické pro samostatně žijící starší ženy. I proto trvale celosvětově doráží do center včas lehce přes polovinu pacientů, ale druhá polovina buď svůj stav podcení, nebo si opravdu pomoc zavolat nemůže.
Máme možnosti, jak informovanost veřejnosti zlepšit?
Probíhá kampaň Čas je mozek, jejímž cílem je rozšířit alespoň ty hlavní tři příznaky CMP mezi populaci tak, aby je opravdu všichni ohrožení nebo jejich rodiny znali. Snažíme se, aby se informace zaváděly i do školních osnov. Co dělat v případě uštknutí zmijí, se děti učí už v prvouce, i když na ně zemře v České republice možná jeden člověk za dvacet let. Ale jak poznat CMP, na kterou zemře deset tisíc lidí ročně a kde hraje čas nesmírně důležitou roli, to už tak známé není. A měla by to vědět nejširší veřejnost, protože někdy není postižený schopen volat a v tom okamžiku by mělo zasáhnout jeho okolí. Už na začátku správně záchranářům nahlášená diagnóza významně zlepšuje šanci na přežití.
Jaké formy kampaň používá?
Klíčová jsou setkání s veřejností, která jsou organizována formou roadshow, a dny otevřených dveří ve velkých nemocnicích. V nich je připraven informační stánek, kde například nutriční terapeutka upozorňuje na správnou výživu a rizikové faktory. Dále jsou to letáčky v ordinacích praktických lékařů se třemi hlavními příznaky CMP. Existují také webové stránky www.casjemozek.cz, facebookový profil a video na Youtube. Těmito aktivitami kampaň cílí na mladou generaci.
Můžete srovnat kvalitu života pacienta, který přijde včas, a toho, který se do centra dostane pozdě?
Klíčové časové okno tvoří první čtyři a půl hodiny, kdy můžeme provádět trombolýzu, a prvních šest až osm hodin, kdy můžeme udělat trombektomii. Jedním z nejčastějších typů CMP je uzávěr celé střední mozkové tepny, který, když je neléčený, má 50procentní mortalitu. Jen deset až dvacet procent postižených je schopno se nějakým způsobem vrátit do normálního života. Je‑li takový pacient přivezen za hodinu od vzniku prvních příznaků, má šedesátiprocentní šanci na plné vyléčení a mortalita se pohybuje kolem patnácti procent. Šance na uzdravení klesá v čase. Například účinnost trombolýzy klesá tak významně, že pokud ji provedeme za hodinu a půl od příznaků, stačí léčit dva pacienty, aby se jeden z nich dostal do stavu, kdy bude po třech měsících zcela bez příznaků. Za tři hodiny už to musí být sedm pacientů a za čtyři a půl hodiny čtrnáct nemocných. Na tomto příkladu vidíte, jak je efektivita léčby dramaticky navázána na časový faktor.
Jaká je úloha praktických lékařů v léčbě CMP?
Jejich role je v zásadě dvojí. Pokud se u nich v ambulanci objeví pacient s CMP, který nevolal záchrannou službu, musejí jeho stav ihned správně diagnostikovat a nemocného urychleně odeslat do nemocnice. Druhá role spočívá v zajištění dostatečně účinné sekundární prevence u pacientů, kteří přežijí CMP. Tedy pokud už to neudělalo iktové centrum, dovyšetřit etiologii a maximálně kompenzovat všechna vaskulární rizika. Pacient s CMP patří z hlediska kardiovaskulárního rizika do té nejrizikovější skupiny ohrožené mortalitou na recidivu CMP nebo akutní kardiovaskulární příhodu. Tam, kde je fibrilace síní, je třeba indikovat antikoagulační léčbu, korigovat krevní lipidy a hlavně hypertenzi. Samozřejmě stejná pravidla platí i pro prevenci primární, jedny z nejhorších iktů vznikají při fibrilaci síní, a proto je důležité nemocné antikoagulovat ještě před vznikem CMP. Antikoagulační léčba v tomto případě je nejpodstatnější intervencí primární prevence.
Zdroj: MT