Budoucnost české psychiatrie ovlivní její reforma i nové léky

Co by měla přinést reforma české psychiatrie v roce 2017 i jaké jsou novinky v léčbě některých psychiatrických onemocnění, prozradil v rozhovoru pro MT doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s.

• Čeho by mělo být letos v rámci reformy psychiatrie dosaženo?

Ačkoliv sám za reformu jako takovou nepovažuji pouze centra duševního zdraví, tak určitě toho, aby proběhla první vlna výběrových řízení týkající se center duševního zdraví (CDZ), což by znamenalo, že by letos v Česku mělo začít fungovat pět takovýchto center. Na těch prvních pět budou vypsány veřejné zakázky a je otázkou, zda se dále půjde cestou, která byla využita např. u komplexních onkologických center, tedy, že by si síť řídilo přímo ministerstvo zdravotnictví. Tuto variantu nyní ministerstvo diskutuje. Samozřejmě, i tak by centra musela splnit požadovaná kritéria. V současné době je veřejná soutěž daná nejnižší cenou, ale trochu se obáváme, že tento parametr ještě nezaručuje kvalitní služby.

• A kromě tolik diskutovaných center?

Je to realizace dalších plánů, které máme nyní ve fázi projektů, podaných žádostí atd. Zde je nutná koordinace s ministerstvem zdravotnictví, bez níž se nehneme. Máme několik projektů, které jsou ve vysoké fázi připravenosti, a nyní budou záviset jenom na státní mašinérii. Vůle k jednání a realizaci ale naštěstí je, i když nám personální změny zamotaly a stále motají hlavu…

Koncem ledna by měl být spuštěn projekt Deinstitucionalizace psychiatrické péče. Na MZ by měl začít personální nábor zhruba 30 lidí, kteří by se věnovali projektu CDZ I. i dalším projektům a aktivitám. Počítáme i s tím, že vznikne jakási odborná rada složená ze zástupců různých oblastí psychiatrie, kterou by měla projít všechna zásadní rozhodnutí.

Součástí reformy bude účast zahraničních expertů, což souvisí s aktivitou v oblasti pořádání národních a mezinárodních konferencí. Na letošní rok chystáme konferenci týkající se doporučených postupů, přičemž nejde jen o farmakoterapii, ale snaha je vytvořit komplexní „State of the art“ české psychiatrie – tedy určit, v jaké jsme fázi, jaké jsou lékové postupy, jaká jsou doporučení a standardy pro jednotlivé typy zařízení i normativy pro kvalitu péče, podle nichž by se péče mohla následně i hodnotit. Národní konference, která je plánována na listopad do Českých Budějovic, by měla zohlednit i organizaci péče, tedy celý systém české psychiatrie.

• Hodně se mluví o vzdělávání…

Letos by se měly zahájit i programy vzdělávání pro odbornou veřejnost. Chceme spolupracovat s praktickými lékaři i s lékaři jiných odborností, kteří mají co do činění s duševně nemocnými. Dále pracujeme na různých doporučených postupech i pro ostatní obory medicíny, např. pro pacienty trpící depresí na kardiologii, endokrinologii či na celé řadě dalších oddělení.

Velkou kapitolou je kvalita péče, kdy chceme zjistit, jaké jsou konkrétní potřeby uživatelů a jak ji oni vnímají. Pro to, abychom mohli hodnotit kvalitu našich služeb, musíme mít ale nejprve jasně stanoveny standardy kvalitní péče. Vzniknout by měl i systém kontroly a certifikace služeb a měli bychom mít možnost zařízení, která splní naše doporučení a standardy, označit třeba hvězdičkou jako doporučené místo.

• Jaká má být konečná síť psychiatrických zařízení?

Nyní se značná aktivita týká právě regionálního síťování péče. Všichni po něm volají a chtějí vědět, kde bude léčebna, kde CDZ, kde ambulance. Je to děsivé, ale dodnes tohle není úplně jasné. Sice vzniká jistá síť pod garancí zdravotních pojišťoven, ale těžko lze hovořit o vyváženém systému psychiatrické péče. Jsou stále kraje, kde není dostupné psychiatrické oddělení, kde se čeká na vyšetření půl roku a podobně.

Velkým přesahem je skutečnost, že do regionální sítě péče by měly vstupovat kraje. Řada krajů si dnes vytváří své vlastní plány, jak by to u nich mělo vypadat. My bychom je rádi akceptovali a věděli o nich, aby byly v souladu s celkovými změnami, k nimž v rámci reformy dochází. Plánujeme udělat regionální konzultanty služeb, odborné garanty v regionu atd. Zde bude velmi důležitá spolupráce a vzájemná komunikace.

• Nemáte problém se zajištěním dostatku lékařů či komunitních sester v CDZ?

Samozřejmě, ostatně podobně jako v každé jiné oblasti medicíny… Dnes pro tyto profese neexistuje systém vzdělávání, takže se necháváme inspirovat zkušenostmi ze zahraničí. Zpočátku, ač to zní paradoxně, mohou CDZ vznikat při psychiatrických nemocnicích, které prostřednictvím centra péči vysunou do komunity. Psychiatrické nemocnice disponující dostatkem zkušeného personálu by byla ideálním místem. Jsme si vědomi toho, že zejména zpočátku nebude dostatek schopných zaměstnanců, situace se ale bude postupně vyvíjet.

Největší problém je profese komunitní sestry, těch je v oblasti psychiatrie velmi málo. Plánem je jejich vzdělání usnadnit a zřejmě půjdeme cestou sdílených seminářů, kde se budou zájemci dál vzdělávat. V tuto chvíli ale kromě pár lidí, kteří tuto práci dělají dlouhodobě, a to převážně v sociálních službách, zatím nemáme jasné know‑how.

• Na nedávné psychofarmakologické konferenci se hodně diskutovalo o inovativních lécích. Jak si celkově stojí v této oblasti psychiatrie?

V psychiatrii mnoho inovací ve smyslu nových mechanismů účinku nebo nových látek zcela prolamujících dosavadní paradigmata nemáme. Tento obor bohužel v poslední době zaznamenává zpomalení, protože klesá ochota zdravotních systémů platit za relativně nízkou míru účinnosti. Psychiatrie je obor, na kterém pohoří řada výrobců, kteří jsou v jiných oborech dobře etablovaní.

Je těžké vysvětlit plátcům, jak extrémně důležité je, že nám sice neroste účinnost, ale výrazně se zlepšuje tolerance léků nebo se objevují nové formy podání léku, které umožní kontrolu tzv. adherence, což je tématem č. 1 medicíny obecně. I když mluvím s kolegy mimo obor, shodují se, že není problém nemoci léčit ve studiích, ale léčit reálné pacienty, kteří léky neužívají vůbec nebo ne tak, jak je jim doporučováno.

• Co od inovativní léčby v nejbližší době tedy očekáváte?

Pokud něco očekáváme, tak by to bylo v horizontu dvou až pěti let, pokud se podaří dokončit např. monoklonální protilátky proti různým proteinům v léčbě Alzheimerovy demence. Snaha je i nacházet v léčbě schizofrenie léky, které fungují jinak než ty současné, tedy bez vlivu na dopaminergní systém, které nám zatím scházejí. Na konferenci byly mimo jiné diskutovány látky typu canabisu nebo psychedelik. Bohužel řada těch, které byly nadějné, zklamala a firmy od jejich vývoje ustoupily.

• Co bylo podle vás v rámci letošní konference největším přínosem?

To, co se v psychiatrii nyní děje, je, že se portfolio zlepšuje nebo zkvalitňuje v otázce nabídky „proadherentních forem“ léčby, tedy hlavně v oblasti antipsychotik. Dnes máme k dispozici farmaka pro pacienty trpící schizofrenií, kde nedílnou součástí nemoci je ztráta náhledu na nemoc samotnou. Proto se nelze na tyto pacienty zlobit, že si nejsou vědomi, že trpí schizofrenií, když sama choroba náhled lidem bere. Když schizofrenii léčíme, snažíme se nemocným vrátit mimo jiné i náhled, tedy to, že jejich potíže lze výrazně zmírnit léčbou. Oni sami nevidí důvod, proč léky užívat, a teprve až v momentě, kdy se jim epizoda opakovaně vrátí a naruší nebo rozvrátí jejich život, jsou schopni akceptovat, že jde o přechodný stav. I to vede výrobce k tomu, že se hledají formy hlavně v oblasti nových antipsychotik v aplikacích na delší časové období.

• Stále častěji se mluví o finanční nákladnosti inovativní léčby…

Dnes máme k dispozici nejen léky, které je možno aplikovat v intervalu 14 dní nebo měsíce. To, co bylo představeno právě na konferenci v Jeseníku, byl lék, který se aplikuje jednou za tři měsíce, což je obrovský pokrok i z hlediska samotného pacienta. Vždyť vezměte jen úsporu času, která je spojena s často složitým a zdlouhavým cestováním do ordinace. Nemyslím si, že z finančního hlediska by tyto nové léky devastovaly zdravotnictví, a vezměme v úvahu data SÚKL o tom, kolik léků se neužívá a končí v popelnicích. Sám to mohu potvrdit z vlastní praxe, když mi rodina pacienta, nad jehož léčbou si lámu hlavu, pošle krabici léků, které měl doma a neužíval. To jsou reálně vyhozené peníze… Ale máte‑li léčivo, které pacientovi aplikujete do svalu, nelze je odstranit a lék je stoprocentně přítomný v těle. Pokud nemocný přijde na další injekci, je stabilizovaný a přijde za tři měsíce na další injekci a je stabilizovaný, tak je stoprocentní jistota, že lék funguje, zatímco když na další injekci nepřijde, máte stoprocentní jistotu, že pacient léky neužil a je třeba učinit nějaká opatření.

Na jednom ze sympozií konference se diskutovalo o času do relapsu, který je velmi důležitý, protože každý z nich je pro mozek silně neurotoxický, nemoc tak de facto prohlubuje svůj dopad na funkční stav pacienta. Jde o dobu od přerušení léčby do doby, kdy se vrátí příznaky onemocnění. Zatímco u tablet je medián okolo 50 dnů, takže pacient se schizofrenií má za jeden až dva měsíce příznaky onemocnění zpět, při použití jednoměsíční injekce se doba do relapsu prodlužuje na 172 dnů. Ale u tříměsíční injekce je období prodlouženo až na 395 dnů do doby, než se nemoc vrátí! To dává obrovskou časovou možnost k tomu, udělat vše pro to, aby se pacient dostal zpět na léčbu. Díky těmto moderním lékům se nemoci jako schizofrenie sice nedají vyléčit, ale dají se velmi dobře léčit a řadu pacientů vrátit zpět do života a jejich rolí v rodině a společnosti.

Zdroj: MT