Brát lůžka těm menším není správné

MUDr. Vladimíra Danihelková, MBA, je absolventkou Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno. Po promoci nastoupila na Gynekologicko‑porodnickou kliniku FN Brno. V roce 1995 se stala ředitelkou zdravotní divize společnosti 1. Silas, a.s. V roce 2003 nastoupila do havířovské nemocnice jako ekonomická náměstkyně, o rok později vyhrála konkurz na místo ředitele břeclavské nemocnice. V roce 2005 složila atestační zkoušku z oboru veřejné zdravotnictví. Od května 2007 do června 2008 působila v čele Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Poté vedla ústav sociální péče ve Střelicích. Ředitelkou Nemocnice Blansko je od léta 2009.

Pohybovala jste se v managementu různých nemocnic pod různými zřizovateli. Jak z takového srovnání vychází městská nemocnice?

To, že nemocnice Blansko patří pod město, má svá pozitiva i negativa. Určitě bychom někdy potřebovali silnější vyjednávací pozici. Pokud za nemocnicí stojí vedení kraje nebo u fakultní nemocnice ministerstvo, tak není tak osamocená jako my, když za námi je „jen“ město. To je naše nevýhoda – a velká. Proto se někdy musíme zařadit do nějaké větší sítě, jako tomu třeba bylo při vyjednávání o restrukturalizaci lůžek, kdy jsme se stali součástí memoranda v rámci Jihomoravského kraje. Když ale nejsou tyto rozbouřené vlny, tak máme možnost si nemocnici skutečně řídit tak, jak je zapotřebí, samozřejmě pokud to je v souladu se zřizovatelem – a to až na výjimky není problém. Spoustu věcí se zde daří díky tomu realizovat podstatně rychleji a snáze než v krajské nebo fakultní nemocnici. To si tady docela užívám. Výhodou také je, jak blízko ke zřizovateli máme. Každých čtrnáct dní chodíme na radu a říkáme, co se v nemocnici děje.

Nebojíte se ale o to více místních voleb?

Zatím vedení města k řízení nemocnice přistupovalo apoliticky a doufám, že to tak bude i nadále. Na radnici jsem viděla snahu se domluvit bez ohledu na stranické zastoupení.

Stejně tak můžete porovnávat jednotlivá zařízení podle velikosti…

Máme v současnosti 165 lůžek akutních a 30 lůžek pro následnou péči, což nás řadí mezi menší nemocnice. Nevidím to jako handicap. Díky tomu mohu dohlédnout až na konec jednotlivých procesů. Platí to pro peníze i pro lidi. Vím, kam jde každá koruna, máme obrat 450 milionů, to se ještě dá uhlídat. Investice mohou směřovat tam, kde je to skutečně potřeba. Každého zaměstnance, kterého potkám, si dokážu zařadit k tomu, co dělá. Když na chodbě vidím odtržené lino, volám konkrétního člověka, který to opraví. To ve velké nemocnici možné není, tam jste zavření v patře managementu a jen tušíte, co se asi tak děje na jednotlivých pracovištích. Tady mám pocit, že je možné firmu skutečně řídit.

Jak obtížné je najít pro takovou nemocnici místo na slunci?

Otázku, jak naši nemocnici ukotvit ve stávající síti zdravotnických zařízení, řešíme neustále. Musíme se posouvat rychleji než ostatní, protože jsme pod obrovským konkurenčním tlakem. Zprava máme Boskovice, zleva velké brněnské fakultní nemocnice a dojezdový čas není dlouhý. V tomhle plném rybníce musíme být jako štiky a včas si chytit, co nás ponese dál, jinak nás silnější hráči bez problémů sežerou. Jsem ale přesvědčená, že naše nemocnice má své místo a má svou klientelu. V některých směrech se nám daří tok pacientů dokonce obrátit a lidé sem jezdí z Brna i odjinud. To se týká například jednodenní chirurgie. Na tu jsme přešli již v době, kdy se o ní nemluvilo zdaleka tolik jako dnes. Pro tento účel jsme vytvořili nástavbu s uzavřeným traktem, který určitě může sloužit jako model, jak by takové pracoviště mělo vypadat. Zatím pracuje jeden sál, druhý je připravený na spuštění. Počet výkonů kontinuálně roste, za necelé dva roky máme odooperováno 1 500 pacientů. Klíčové je získat špičkové chirurgy, kteří se ztotožní s tímto konceptem. To se nám podařilo. Kromě všeobecné chirurgie a ortopedie bychom se rádi posunuli i směrem k urologické operativě. Z jiných nemocnic se sem již jezdí dívat, protože cítí tlak pojišťoven tímto směrem. Ostatně já sama ráda jedu kamkoli, kde něco funguje, a pobavím se s těmi, kteří tam pracují.

Jaké jsou vaše zkušenosti z hlediska bezpečnosti léčby?

Zatím jsme žádnou skutečně závažnou komplikaci nezaznamenali. Při indikaci pacientů pro operace v tomto režimu jsou naši lékaři možná až extrémně opatrní. Všichni víme, že jakýkoli problém může ohrozit celý tento program.

Vždycky se říkalo, že plnohodnotná nemocnice musí mít chirurgii, internu, dětské a gynekologicko‑porodnické oddělení. Na to jste evidentně rezignovali…

Ano, jsme profilováni spíše interním směrem – lůžka máme na interně, plicním, neurologii, rehabilitaci a pak také na oddělení nukleární medicíny, jediném v kraji. Je to dáno i určitým historickým postavením k druhé městské nemocnici na okrese v Boskovicích. Ta se zaměřuje více chirurgicky.

Nechybí vám ale třeba zrovna porodnice?

Opravdu ne – a to jsem původně gynekoložka. Alespoň nyní nemusíme počítat porody. Udělat dnes nějakou smysluplnou koncepci dětského lůžkového oddělení je také mimořádně obtížné – zvláště když by mělo mít jen standardní lůžka.

Je něco, kde podle vás byla vaše nemocnice ošizena?

Třeba to, že nemáme status iktového centra, vnímám jako nespravedlnost, protože zrovna v neurovaskulárním programu jsme silní. Můžeme pacientům poskytnout kontinuální péči v každé fázi vývoje po CMP. Máme potřebnou diagnostiku, iktovou jednotku intenzivní péče, neurologické oddělení, rehabilitační oddělení – lůžkové i ambulantní. Když se síť tvořila, tak nám tento status utekl o dvě trombolýzy. Určitě se budu snažit, abychom iktovým centrem byli. Prosadit změnu na ministerstvu zdravotnictví je ale pro nás obtížné, těžko tam vůbec hledáme partnera, i když máme podporu kraje a odborné společnosti. Struktury, které o zdravotnictví jako takovém rozhodují, jsou pro nás prostě vzdálené.

Nemocnice na malém městě je důležitá nejen jako poskytovatel péče, ale i jako zaměstnavatel. Cítíte i tento tlak?

Určitě. Když padne nemocnice, je tu najednou pět set nezaměstnaných. Navíc si myslím, že lidé jsou u nás slušně zaplacení. Skoro 60 % nákladů jde na personál, to je relativně hodně. Spousta zaměstnanců je tu třicet a více let a ani si nedokáže představit, že by dělala někde jinde. To je v zásadě dobře, určitě je výhoda, že jsou se svou nemocnicí srostlí, vždyť ji vybudovali. Na druhou stranu někdy hůře přijímají změnu. Ani personální politika nemůže být tak pružná, jak by bylo někdy zapotřebí – někoho propustit je mimořádně těžké. Stejné je to ve vztahu k obyvatelům našeho regionu. Zdejší lidé skutečně považují nemocnici za svou, to je velmi pozitivní. Nevýhodou je, že se obvykle snaží držet vše, na co jsou zvyklí. Své názory přitom dneska neváhají prezentovat. Nebráním se tomu, ne vždy ale znají všechny souvislosti. I veřejnosti se ale dá mnohé vysvětlit. Samozřejmě máme webové stránky, to by však nemuselo stačit. Jednou za čtvrtletí vydáváme zpravodaj o tom, co je v nemocnici nového, a ten jde zdarma do všech blanenských domácností. I jinak se chceme otevřít, kde to jen jde. Nemusíme být místem, kam chodí jen nemocní. Na kožním se věnujeme i čistě estetickým zákrokům, a to za velmi výhodné ceny, na rehabilitaci probíhá kondiční cvičení či jiné komerční programy a takové příležitosti se snažíme aktivně hledat.

Jak čelíte tlaku na redukci lůžkového fondu?

U nás se konkrétně jedná o patnáct lůžek. Nepovažuji to zatím za zásadní problém, a to i díky tomu, že je posílen systém DRG. Po dohodě s krajem a plátci spojíme plicní oddělení a internu do společného lůžkového fondu, zde redukce bude snesitelná. Pro pacienty se nic nezmění. Máme s tím už zkušenosti. Například v roce 2010 jsme kožní oddělení s osmnácti lůžky transformovali na kožní stacionář a čas ukazuje, že to bylo správné. Pacienti zde stráví maximálně několik hodin a jdou domů. Ti, kteří opravdu potřebují hospitalizaci, leží na interně, ale těch není mnoho. Je asi nesmysl, aby nemocnice našeho typu měla dermatovenerologická lůžka. Zrušení primariátu nikdy není snadné a vyžaduje hodně diplomacie. Chápu tedy, že je nutné se chovat racionálně, má to ale své hranice. Bezhlavě rušit interní lůžka a dávat dohromady věci, které jsou neslučitelné, určitě dobré není. Na letošek plánujeme multioborovou JIP, která by měla vzniknout sloučením intenzivních lůžek interny a neurologie. To smysl dává. Už bych si tím ale nebyla jistá u jednotlivých chirurgických oborů, tam se může pooperační péče lišit významně.

Mantrou posledních měsíců je přeměna lůžek akutních na lůžka následné péče. Uvítala byste, kdyby se lůžková kapacita, o kterou přijdete, přesunula do tohoto segmentu?

Ne. Já u nás tu potřebu necítím. Průměrná doba hospitalizace na našich lůžkách následné péče je 25 dní, tedy velmi málo. Na okrese je několik zařízení, která nemocné víceméně ochotně přebírají. Myslím, že se zde uplatňuje určitá setrvačnost myšlení a lůžek následné péče není zapotřebí tolik, kolik se říká. Domácí péče se zkvalitnila, také rodiny se více starají díky motivujícímu systému sociálních dávek.

Má vůbec pojišťovna šanci při rozhodování o síti lůžkových zařízení poznat kvalitní malou nemocnici?

Určitě ano, má na to nástroje, má na to data. Ale nesnaží se o to.

To musí být zdrojem pocitu určité nespravedlnosti…

Ano, je to tak. Rozhodování od zeleného stolu mi vadí. Někdy jsem opravdu rozzlobená na plátce, když vidím, jak bezmyšlenkovitě a nespravedlivě se finance a smlouvy rozdělují. Stojí nás to hrozně moc energie dostat se vůbec do pozice, aby nám někdo naslouchal. Snaha pojišťoven brát lůžka hlavně těm menším není správná. I když samozřejmě chápu, že můj pohled je ovlivněný tím, co právě dělám a za co se peru. Jsem přesvědčena, že běžnou péči by nemocní měli čerpat především ve svých regionech. Je to pro ně pohodlnější a pro systém levnější. Všude ve světě to tak je. Fakultní nemocnice by se měly více zaměřit na vysoce specializovanou léčbu. Opravdu nemáme ambici tady mít PET a robotické systémy. Mnoho našich starších pacientů má problém s tím se vůbec orientovat ve městě, fakultní nemocnice je pro ně gigant, ve kterém se ztrácejí, jsou tam anonymní. Někdy i díky časnému zásahu staršího pacienta odléčíme za pět, šest dní a jde do svého prostředí. Dovedu si představit, že při méně rozumném přístupu by se z něj mohl stát případ, který se už ze zdravotnického soukolí nevyhrabe.

Jaké jsou vaše vztahy s velkými brněnskými nemocnicemi?

Řekla bych, že dobré, nějaké zásadní potíže nevidím. Potřebujeme se navzájem. Příkladem velmi dobré spolupráce je naše onkologie. Poskytujeme ji ve velmi úzkém styku s Masarykovým onkologickým ústavem. Jejich lékaři několik dní v týdnu jezdí sem a ambulují tady, jsou částečně našimi zaměstnanci. Žádné informace z dokumentace nemizejí. Nekrademe si navzájem pacienty a ti přitom dostávají, co v dané chvíli potřebují. O nemocném se pořád ví, neztrácí se ze systému. Za přibližně tři roky se to krásně vyladilo. Spokojení jsou všichni. Naší pýchou je i mamografické centrum. O ně nemocnice málem přišla, protože bylo obtížné naplnit limit screeningových vyšetření 5 000 ročně. Nyní se to již daří, ženy na vyšetření pravidelně zveme a ve velmi propracovaném sledování kvality je naše centrum na prvním místě mezi českými pracovišti. Jeden z chirurgů se specializuje na mamologii. Při skutečně časném záchytu tak může k operaci dojít i tady v režimu jednodenní chirurgie, samozřejmě ve spolupráci s MOÚ. Tíže onkologického onemocnění tak na ženu v podstatě ani nemusí dolehnout. Jinak můžu říci, že Masarykův onkologický ústav je pro nás vzorem, i pokud jde o organizaci a řízení. Má sice úplně jiné postavení a jiný rozpočet, ale už třeba velikostí se nám hodně podobá. Rádi se tam inspirujeme, to myslím není ostuda. Pomáhá nám to i v posunu po stránce řízení kvality. Jako jedna ze tří nemocnic v kraji máme akreditaci SAK. To vůbec nevnímám jako formalitu, ale jako užitečný nástroj, jak si udělat ve vlastních věcech pořádek. Počáteční odpor zaměstnanců, se kterým se vždy musí počítat, je už pryč, většina z nich to vidí jako úspěch. A vnímám to i na zpětné vazbě od pacientů, více chválí, píší méně stížností.

Horkým tématem je nová úhradová vyhláška. Co znamená pro vás?

Tato vyhláška je brutální vůči všem nemocnicím, a proti malým, jako jsme my, obzvlášť. Jde o jednoznačné snížení úhrad a obrovské restrikce. Zatím se nám finančně dařilo, vytvářeli jsme zisk, který se vracel do nemocnice. Tyto doby jsou už pryč – bohužel asi platí heslo, že lépe už bylo. Vyhláška výrazně omezuje výhodnější platby, aniž by zlepšila platby jednoznačně nevýhodné. My ale neprovozujeme jen lukrativnější provozy jako laboratoře, RTG nebo dialýzu. Z toho, co tato pracoviště vydělala, sanujeme třeba polymorbidní pacienty na interně. Právě díky takovému přerozdělení to zatím nakonec jakžtakž vyšlo.

Zdroj: Medical Tribune