Ať za testy na okultní krvácení dostane zaplaceno jen ten, kdo je dělá správně

Vyšetření stolice na skryté krvácení (TOKS) je základním nástrojem prevence kolorektálního karcinomu. I když jde o jednoduchý test, jeho plošné využívání pro screening naráží na celou řadu organizačních problémů – jedním z nich bezesporu je nejednotnost používané metodiky. „Bez systematické kontroly kvality, a to na všech stupních, se dále neposuneme,“ říká k tomu specialista na laboratorní diagnostiku v gastroenterologii MUDr. Petr Kocna, CSc., z Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK.

| Jaké by podle vás měly být základní požadavky na screeningové testování přítomnosti krve ve stolici?

Musíme trvat na dvou věcech: aby testy byly kvantitativní a aby za ně dostal zaplaceno jen ten, kdo s nimi zachází správně. To by mělo platit bez ohledu na to, kde se test provádí – ať už v laboratoři, nebo v ordinaci praktického lékaře nebo gynekologa. To s sebou nese nutnost zapojit se nějakým způsobem do kontroly kvality.

| Není to ale pro lékaře v ambulanci limitující?

Externí kontrola kvality znamená další administrativu, další náklady… Možná je to limitující, ale bez toho se prostě neobejdeme – nyní běžně tolerujeme padesátiprocentní chybu. Není až tak těžké dvakrát do roka porovnat hodnotu, kterou v konkrétním vzorku naměřím já, s tím, co naměří certifikovaná laboratoř. Mnoho laboratoří i praktiků si už na takový postup zvyklo. Zatím pojišťovna platí testy všem, ať už to dělají jakkoli, to by se do budoucna určitě mělo změnit. Stejně jako kolonoskopická pracoviště sledují svoji kvalitu, například spolehlivou detekci adenomů, polypů – „adenoma detection rate“. Kdo nedosahuje předem stanovaných parametrů, je vyřazen a je to tak správně. Pokud se tomu praktický lékař věnovat nechce, vždycky má možnost posílat vzorek stolice do laboratoře. Jistě, nevýhodou je, že při takovém nastavení nelze hned při jedné návštěvě pacienta reagovat na výsledek, na druhou stranu to pro lékaře může být jednodušší a bude mít jistotu, že laboratoř kontrolou kvality prochází. Mělo by se ale dořešit, aby se i tyto testy provedené v laboratoři objevily v databázi screeningových vyšetření.

| V zahraničí je běžné, že se všechny vzorky vyšetřují centralizovaně, v několika laboratořích, mnohdy je tam posílají přímo pacienti. Je něco takového možné u nás?

Já bych si takovou centralizaci představit dokázal, ale v současnosti u nás průchodná není, byl by to obrovský zásah do pracně nastaveného systému. Viděli jsme, jak s tímto záměrem narazili na Slovensku, kde se dlouho připravovaný program zřítil jak domeček z karet kvůli ochraně osobních údajů. Každá změna stojí strašné úsilí – vezměme si jen, jak dlouho trvalo, než se podařilo nahradit guajakový test Haemoccult imunochemickými testy, když se nám teď povede přechod na kvantitativní testy, bude to úspěch – a pokud se třeba za další dva roky budou proplácet jen ty dobře změřené, tak to bude úžasné.

| Proč by se mělo měřit jen kvantitativně?

Protože pouze u kvantitativního testování můžeme pracovat s přesným kritériem cut‑off, což je klíčové jak k omezení falešné pozitivity, tak falešné negativity. Kvantitativní test je nový rozměr, se kterým se všichni musíme naučit pracovat. Budu‑li praktik, udělám test a vyjde mi 2 500 ng/ml (tj. 500 mikrogramů Hb/g stolice), vím, že se na 95 procent jedná o karcinom. Ze všech sil se budu snažit, aby se pacient na kolonoskopii dostal za týden. Bude‑li však naměřená hodnota 120 ng/ml, je test pozitivní, pacienta na kolonoskopii musím poslat také, ale přece jen je to jiná situace. Naučme se tyto hodnoty interpretovat a brát je vážně na všech rovinách, od gastroenterologů přes praktiky a gynekology až po pacienty. Vždy je ale třeba mít na paměti, že nula ještě neznamená, že tam karcinom není. I u těch nejlepších testů je citlivost 85 procent, to znamená, že 15 procent nemocných s nádorem může mít TOKS negativní a my s tím nic nenaděláme.

| Jaká hodnota je tedy podle vás hranicí, kdy posílat pacienta na kolonoskopii?

To je složitější otázka, než se zdá, nejde jen o odborné hledisko, ale i o aspekty ekonomické a etické. Když bude cut‑ ‑off nízké, budeme kolonoskopovat velké množství zdravých lidí. To kromě vysokých nákladů znamená i zátěž pro pacienty – a falešná pozitivita v tomto případě je opravdu problém. Když si ale spočteme, co dnes stojí terapie pokročilého kolorektálního karcinomu, tak se cena kolonoskopie zdá zanedbatelná – jen by si všichni měli uvědomit, kolik se ušetří za pět let, za deset let. Úzkým hrdlem systému může být nedostatek kvalitních kolonoskopických pracovišť – a právě nastavení cut‑off je nástrojem, jak jejich čekací doby držet v rozumné míře. I tady je to ale primárně problém úhrad – pokud se provádět kolonoskopii vyplatí, věřím tomu, že se volné kapacity najdou.

| A kdybychom od vás přece jen chtěli jedno konkrétní číslo?

Doporučená hodnota podle pilotní české studie je 75 ng/ml odpovídající 15 mikrogramům Hb/g stolice. Vyjádření koncentrace přepočtené na množství odebrané stolice je nutnou podmínkou pro srovnávání výsledků rozdílných testů.

| Podoba screeningového programu je vždy výsledkem kompromisu – ať už z ekonomických důvodů, nebo nutnosti maximální jednoduchosti. Jak vy byste ho změnil?

Já osobně bych doporučoval screeningový test na okultní krvácení každému každý rok. Vždyť to není drahé, stojí to kolem padesáti či sedmdesáti korun. I u pacientů, kteří podstoupili kolonoskopii, může dojít k rozvoji intervalového karcinomu.

| Kde v celém procesu vyšetřování přítomnosti krve ve stolici nejčastěji dochází k chybě?

I tady platí, že nejvíce je chybou zatížena preanalytická fáze. U kvantitativních testů je nejčastější pochybení na straně pacientů. Otevřou kyvetu, odeberou stolici, podívají se na to a řeknou si: To je nějak málo, musím přidat – a kartáček ještě jednou zanoří do stolice. Neřídí se základním pravidlem: Nikdy se nevracet a kyvetu znovu neotevírat. Separační jednotka, která zaručuje určité definované množství stolice v jednotce roztoku, pak ztrácí smysl. Nelze předpokládat, že si lidé přečtou návod, edukace pacientů je prostě nekončící proces.

Zdroj: Medical Tribune