A vy jste kdo? Bůh?

Možná přichází čas na systémové nabídnutí paliativních programů (režimů) i v nehospicových zařízeních. Jde zvláště o zařízení tzv. následné péče s násobně vyšší letalitou než v nemocnicích, možná také o některé ústavy sociální péče se seniorskou klientelou, o běžná nemocniční oddělení – aby neodvratně umírající lidé mohli v klidu, důstojně, s nejmenší možnou mírou utrpení zemřít tam, kde si přejí, kde jsou zvyklí, bez obtěžujícího převážení, bez trýznivého, samoúčelného diagnostického upřesňování, zato za zvýšené laskavosti a vstřícnosti včetně neomezovaného kontaktu s rodinou.

Základní úvaha, která musí předcházet „technikáliím“ – léčebným doporučením, standardům, pravidlům financování –, je úvaha o obecné schopnosti českého zdravotnického prostředí zajistit bezpečnost pacientům označeným za paliativní. Jde o udržení zvýhodněné „nadstandardnosti soustředěného zájmu“ paliativního režimu, aby nebyl ztotožněn s pouhou minimalizací léčby u lidí se skutečně či zdánlivě beznadějnou prognózou, aby se nestal jejich laciným postrachem, likvidátorem šancí a nadějí.

Ona hranice mezi vstřícně vedenou optimální paliativní péčí o umírající a jejich diskriminací, či dokonce diskriminací lidí jen sporně označitelných za umírající, může být pro některé zdravotníky nebezpečně nezřetelná. Jde o problém jakéhosi „odepsání“ určitých pacientů, kteří domněle „nemají šanci“.

Jde o jev obecný, který nesouvisí s formální povahou poskytované péče – je jedno, zda pacient leží na tom či onom oddělení, zda je zařazen formálně do paliativního režimu, nebo je ošetřován v režimu standardním. Jde o stav zdravotníkovy mysli, o jeho úsudek o pacientovi a jeho prognóze. Podobný jev ostatně existuje i v jiných profesích, třeba ve vztahu učitelů k domněle nezlepšitelným žákům, vychovatelů k domněle nenapravitelným chovancům.

V hlavě prostě proběhne zásadní „soud“, který pak i podvědomě ovlivňuje jednání, přístupy, v medicíně taktiku léčby, ve školství intenzitu pedagogického úsilí. Ono „zlomení hole“ nad někým bývá výrazem eticky needukované rutinérské neprozíravosti, kterou lze ovšem chápat také jako pýchu, sebejistý pocit profesní neomylnosti, nadřazenosti, samozřejmé oprávněnosti činit lehce osudová rozhodnutí o jiných lidech. Čím vyšší míra takové nepokornosti, tím rizikovější je v dané společnosti zavádění paliativních programů. Řečeno poněkud nadnesenou frazeologií, k níž se však obtížně hledá stručná alternativa, jde o míru úcty k životu a víry v člověka, v jeho schopnost (potenciál) zlepšení zdravotního, myšlenkového, mravního. Bez těchto atributů hrozí závažná pochybení.

Modelová je příhoda, s níž pracuje psychoterapeutka a spisovatelka Z. Peterová. Roku 1945 se dostala pro jakési komplikace do pražské nemocnice žena, která v zuboženém stavu přežila koncentrační tábor i pochod smrti. Při velké vizitě ji ošetřující lékař v přítomnosti jejího syna referoval jako neodvratně a bezprostředně umírající. Ke všeobecnému zděšení se však zdánlivě nevnímající žena vztyčila na lůžku, zabodla směrem k němu do vzduchu prst a pronesla dvě otázky, po nichž se znovu propadla do bezvědomí: „A vy jste kdo? Jste Bůh?“

Vynutila si tím změnu přístupu, znovu přežila a posléze se v Izraeli dožila 96 let. Onen lékař chybného odhadu nejspíše nebyl zlý, nebyl aktivní euthanatik, jen mylně „zlomil hůl“. Popřel a odepřel naději a pak jen asi logicky ustupoval od léčby, úlevně nešetřil tlumivými přípravky. Vysoká míra osobní zodpovědnosti a obtížně definovatelná míra osobní pokory, odborné erudice, mravní úrovně, poučenosti o zneužitelnosti vytvářejí podhoubí, z něhož se rodí bezpečnost či nebezpečnost chování zdravotníků, bezpečnost či rizikovost paliativní péče.

Viktor E. Frankl kdysi v úvaze o euthanasii napsal, že pacient si vždy musí být jist, že k němu přichází lékař, a nikoli kat. V intencích rozvoje paliativní péče je třeba doplnit, že pacient si musí být vždy jist i tím, že k němu nepřichází ten, kdo se jej chce zmocnit, aby s ním nakládal podle svého, nikoli jeho úsudku, ani ten, kdo jej odepsal, kdo nad ním zlomil hůl, kdo mu chce odejmout šance a naději. Ostatně podle G. K. Chestertona skutečnou naději představují jen ti, kdo vydrží ještě 10 minut poté, co je vše ztraceno.

V paliativní péči vždy půjde o těžká etická rozhodování o konkrétních krocích, např. o zavádění, stupňování či omezování parenterální výživy. Kde končí podpora naděje a začíná dysthanasie, samoúčelné zadržování smrti, odpírání milosrdného a důstojného vykoupení? Pomoci může vstřícné kolektivní rozhodování, ale ve všech případech nejistoty musí mít přednost zachování podpory pacienta, nelámání hole. Ve vzduchu by vždy měly viset ony dvě otázky: „A vy jste kdo? Vy jste Bůh?“

Má české zdravotnictví morálně na rozšiřování paliativní péče? Cítí se být většina zdravotníků – lékařů, zdravotních sester, fyzioterapeutů – více advokáty nadějí svých pacientů, nebo rutinními realizátory standardů a indikací?

Zdroj: Medical Tribune