Dětská radiologie je jako detektivka pro náročného čtenáře

Asi není pochyb o tom, že i v radiodiagnostice, stejně jako v kterémkoli jiném oboru medicíny platí, že dítě není zmenšeninou dospělého. Přesto nejsou ve všech větších tuzemských nemocnicích k dispozici radiologové, kteří by měli takzvaně nakoukáno u pediatrických pacientů. Nejen na to, jaké zákonitosti dětská radiologie přináší, čemu je potřeba věnovat pozornost nebo proč je důležitá dobrá komunikace s rodičinebo jaké přínosy nabízí koncept Philips Ambiente Experience, jsme se ptali MUDr. Martina Kynčla, Ph.D., a MUDr. Darji Máslové z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha, kteří se dlouhodobě věnují zobrazování u dětí.

• Mohli byste nejprve připomenout, kam až sahá historie dětské radiologie jako oboru – jak se formovala?

D. Máslová: Víme, že z medicínské indikace byl rentgenový snímek u dítěte poprvé použit ve Spojených státech amerických, a to v roce 1896 krátce po zavedení lékařských přístrojů využívajících paprsky X. Jednalo se o čtrnáctiletého pacienta s frakturou ruky.

M. Kynčl: První rentgenový přístroj v Čechách v témže roce nejspíše zakoupil Antonín Cífka, majitel pražského hotelu U Černého koně. Používal ho ovšem jako atrakci pro hotelové hosty, kteří si díky němu mohli prohlédnout své kosti. Už tehdy tam však chodil i mladý chirurg, později profesor, Rudolf Jedlička, který tam snad jednou osnímkoval hřebík v žaludku a jenž je považován za zakladatele české radiologie. Za své dva roční platy si nakonec pořídil i vlastní přístroj a před každým vyšetřením nastavoval intenzitu záření na své ruce. V dalších letech se u něj zákonitě projevila nemoc z ozáření a v důsledku radiace přišel o tři prsty na levé ruce. 

Nicméně obor radiologie, jak ho známe dneska, u nás existuje docela krátce a vznikl až v šedesátých letech minulého století. Pokud se týká zobrazování u dětí, tomuto tématu se již při založení naší fakulty v roce 1953 věnovali docent Šnobl a profesor Rubín. Ačkoli to byli pediatři, zajímali se zároveň o ra­dio­dia­gnos­ti­ku, která byla v té době ještě navázána na klinické obory. Mimochodem, nedávno jsme s Darjou dali dohromady nová skripta pediatrické radiologie a ona tam má skvělou kapitolu o diagnostice obstrukcí gastrointestinálního traktu – a právě profesor Rubín měl svou disertační práci zaměřenu na využití rentgenového vyšetření u náhlých příhod břišních v dětském věku. Takže již tenkrát se oběma pánům podařilo propagovat radiologii nejen na poli pediatrie.

D. Máslová: Obdobně tomu bylo vlastně už dříve ve světě, protože první a nejznámější učebnici dětské radiologie – Pediatric Diagnostic Imaging –, která byla vydána v roce 1945, sepsal Američan Caf­fey, což byl internista.

• Co na tomto oboru baví právě vás?

M. Kynčl: Za mě jsou to dvě věci. Protože jsme servisní obor, musíme komunikovat s různými klinikami a zprostředkováváme jim informace, které o pacientech zjistíme. Díky tomu se poznáváme s kolegy z celé nemocnice. Druhým, ještě zajímavějším aspektem je, že jako radiologové vlastně – obrazně řečeno – rozplétáme různé detektivní zápletky, které jsou pokaždé něčím zvláštní. Za každým nálezem je konkrétní dítě a jeho rodiče a je zajímavé celý příběh, ať už jde o vrozenou vadu, úraz, nebo jinou obtíž, skládat dohromady. Zjišťovat, co, kde a proč se stalo, zajímat se, jak vypadalo předchozí vyšetření, jaká byla anamnéza… až se finálně dopátráme řešení, abychom dítěti dokázali co nejdříve a co nejlépe pomoci. Pokud se tomu někdo takto široce věnuje, pak si myslím, že to dělá dobře, ačkoli je to časově náročné.

D. Máslová: Moje maminka, která je radioložkou v Bělorusku, mi vždycky říkala, že radiologie je ten nejlepší medicínský obor. I když jsem jí zpočátku moc nevěřila, nakonec jsem jí musela dát za pravdu. Právě to „detektivní“ pátrání, pokládání otázek a hledání odpovědí mě láká a je pro mě tou nejzajímavější součástí práce. Velkou výhodou pak je, že v porovnání s dospělými máme u dětí obvykle větší naději na to, že se je podaří kompletně uzdravit a že budou moci žít plnohodnotný život.

• Na kterou oblast diagnostiky se specializujete?

M. Kynčl: Každý dětský radiolog v České republice by měl samozřejmě v základu ovládat celou radiodiagnostiku dětského věku. Mě pak k tomu zajímají pokročilé metody zobrazování mozku magnetickou rezonancí, zejména pro oblast onkologie a epileptologie. Moderní přístroje nám totiž v současnosti umožňují podívat se na submikroskopickou strukturu nejen mozkové tkáně a zjišťovat změny ve funkci, složení metabolitů a podobně, což jsou docela vzrušující věci. Jsme tedy například schopni dříve odhalit, zda mozkový tumor na podávanou terapii reaguje, či nikoli, a případně to i rychleji řešit. Jinými slovy, nemusíme čekat na to, až nádor expanduje.

D. Máslová: Já zatím nejsem na tak pokročilé úrovni, i když atestaci už mám za sebou.:) Aktuálně se nejvíce zabývám patologiemi gastrointestinálního traktu a také bych chtěla hlouběji proniknout do diagnostiky nervového systému, protože to je ještě náročnější detektivka a výzva pro každého radiologa. V zahraničí je nicméně běžné, že si radiologové subspecializaci vybírají hned po atestaci a pak se věnují třeba jen neuroradiologii…

• … a je to dobrý směr?

D. Máslová: Je to hodně diskutovaná otázka. Řekla bych, že subspecializace není životaschopná v menší nemocnici, kde je potřeba spíše univerzálnost radiologa, ale ve fakultních nemocnicích, v centrech je nevyhnutelná.

M. Kynčl: Musí se to ale dělat s rozumem. Ve Spojených státech jsem zažil situaci, kdy prenatální zobrazování magnetickou rezonancí přišlo hodnotit hned několik specialistů – jeden se zabýval popisem hlavy plodu, druhý popisem plic, třetí popisem břicha a čtvrtý popisem muskuloskeletálního systému. To už je pochopitelně extrém, ale jinak je i v pediatrické radiologii vhodné určité rozumné rozdělení do subspecializací. Snažíme se přitom spolupracovat s European Society of Paediatric Radiology (ESPR), abychom byli neustále v kontaktu s nejmodernějšími poznatky a abychom mohli péči poskytovanou na našem pracovišti udržovat na vysoké úrovni. Na druhé straně, dětský radiolog může velmi dobře popsat a zhodnotit i dospělého pacienta, zatímco naopak tomu tak úplně není.

• Jaké jsou tedy základní faktory, jež odlišují dětskou radiologii od radiologie dospělého věku?

M. Kynčl: Hlavně u dětí zhruba ve věku do šesti let je důležitá spolupráce s rodiči a příprava na vyšetření. Těžko si budeme povídat s tříměsíčním kojencem a asi jen obtížně budeme chtít po tříletém dítěti, zejména když neví, co ho čeká, aby leželo klidně nebo aby se nadechlo a po dobu několika sekund zadrželo dech. Pro MR nebo CT vyšetření proto musíme mít připraveny robustní sekvence, které zvládnou zpracovat případné pohyby nebo je minimalizovat. To znamená, že jsou to sekvence velmi rychlé, ale neposkytují až tak detailní obraz. Pokud potřebujeme lepší rozlišení, tedy i delší sekvenci, můžeme u dětského pacienta uvažovat o podání celkové anestezie. Snažíme se ale vyhnout se jí třeba tím, že maminka dítě nejprve nakojí a uspí, a až poté zahájíme vyšetření.

D. Máslová: Abychom dokázali s malým pacientem dobře pracovat, jsou nároky na čas a komunikaci opravdu výrazně větší než u dospělého. Dalším specifikem je, že samozřejmě vyšetřujeme orgány menší velikosti, takže by si někdo mohl myslet, že třeba při ultrasonografickém vyšetření vidíme hůř. Ale opak je pravdou. Děti totiž nemají tolik podkožního tuku a nejsou tak objemné, to znamená, že pomocí ultrazvuku dokážeme jednotlivé struktury vidět ve větším detailu. Mnohé kolegy, kteří se dětskou radiodiagnostikou nezabývají, proto dost často šokuje, jak dobře se musejí vyznat v anatomii jednotlivých orgánů – u dětské ledviny jsme schopni díky ultrasonografii podrobně zhodnotit pyramidy, kortex, cévy… Skutečně rozlišíme i milimetrové objekty. U dětí provádíme také některá unikátní vyšetření, která se u dospělých nedělají. Příkladem může být ultrazvuk mozku, který rozhodně vypadá jinak než při CT nebo MR zobrazení, i když je to anatomicky pořád ten stejný orgán.

M. Kynčl: Chce to zkrátka zkušenosti. Například u novorozence je nadledvina skoro větší než ledvina, mozek teprve začíná gyrifikovat, bílá hmota není zralá a zhruba do věku dvou let se mění její barva v zobrazení. Kosti u malých dětí vypadají na rentgenu jinak než u dospělého, protože chrupavčité části se nezobrazují, a nemusí být jednoduché rozpoznat, zda jde o zlomeninu, či nikoli. To jsou věci, které nezkušeného mohou překvapit. My sami si moc dobře uvědomujeme, že dětský radiolog je tím lepší, čím víc případů vidí. U nás na klinice máme několik už starších kolegů, jichž si velice vážíme, protože mají takříkajíc „nakoukáno“ a jsou skvělými diagnostiky.

Samostatnou problematikou, které se nyní začínáme fundovaně věnovat, je pak využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě. Koneckonců takový případ byl poprvé popsán už v jedné z prací zmiňovaného docenta Šnobla.

• Jak pracujete s dětmi, respektive s rodiči, aby vyšetření proběhlo co nejlépe?

M. Kynčl: Dobrá příprava nám opravdu hodně usnadňuje práci. Kromě toho, že máme na našich webových stránkách www.detskyrentgen.cz docela podrobné informace k jednotlivým modalitám, působí na naší klinice také tým složený ze studentů 2. lékařské fakulty UK, který se věnuje speciálně dětským pacientům. Medici se ještě před vyšetřením seznámí s rodiči a s dítětem, aby s ním navázali kontakt a získali jeho důvěru, vysvětlí mu, co se bude dít, a pak ho doprovázejí až do vyšetřovny, třeba na magnetickou rezonanci nebo na „cétéčko“. Větší nemocnice v zahraničí mají dokonce profesi tzv. child life specialist, což je něco jako herní terapeut, jenž se specializuje na problematiku dětské medicíny, takže pokud je dítě například hospitalizováno na onkologii, provází ho tento specialista celým diagnostickým a terapeutickým procesem. Probere s ním, že onkologická léčba je jako průchod tmavým lesem v pohádce, kdy ho na konci cesty čeká hrad s princeznou, a že každé jednotlivé vyšetření nebo každé podání léku znamená zdolávání překážek na této cestě. U nás se podobný koncept teprve začíná rozvíjet, v Motole máme na celou dětskou část jen pár herních terapeutů, takže nemají kapacitu věnovat se všem dětem individuálně.

Nedávno jsme ale za podpory nadačního fondu Pink Bubble vytvořili instruktážní kreslené video, které namluvil pan Nárožný a které v odlehčené formě pomůže dětem připravit se na vyšetření mozku na magnetické rezonanci. Tento spot máme v plánu volně distribuovat, dokonce o něj projevili zájem i v zahraničí.

D. Máslová: Je to velmi záslužná věc, protože rodiče opravdu dost často nevědí, do čeho jdou, co se bude s jejich dítětem dít. Ti aktivnější si sami vyhledávají informace na internetu, nějaké interaktivní herní pomůcky jsou ale většinou dostupné jen v angličtině. Třeba v melbournské Royal Children’s Hospital před časem vyvinuli hezkou aplikaci, která je volně ke stažení a kde se děti formou hry mohou připravit na různá vyšetření – v prostředí podmořského světa se například jako rybka učí zadržet dech. Na fotografiích si pak mohou prohlédnout, jak vypadají reálné přístroje a jak bude vyšetření ve skutečnosti probíhat. Tato aplikace vlastně vznikla z toho důvodu, že v nemocnici neměli dostatek herních terapeutů, kteří by dokázali pokrýt takové množství dětí, proto se rozhodli přenést přípravu na rodiče. Ukázalo se, že to funguje, protože se mimo jiné podařilo zkrátit dobu vyšetření z osmnácti na dvanáct minut. Pokud by se takové pomůcky, které už se v reálné praxi osvědčily, povedlo nadabovat do různých jazyků, byl by to další velký krok kupředu.

• Společnost Philips v rámci svého konceptu Ambient Experience nabízí miniaturní model magnetické rezonance, tzv. KittenScanner, a také animované příběhy s postavičkami Disney, které lze využít přímo během MR vyšetření. Vnímáte to jako další způsob, jak u dětí odbourat strach z přístrojů?

D. Máslová: Určitě ano, i když s těmito projekty zatím nemáme vlastní zkušenosti. KittenScanner je strašně roztomilá pomůcka, podle mě však bude potřeba, aby i tento miniskener měl „obsluhu“ v podobě herního terapeuta, který si s dítětem bude hrát a bude mu přitom vysvětlovat, jak rezonanční přístroj funguje. Co se týká vlastního průběhu vyšetření, už nyní používáme různé vizuální prvky, které pomáhají malé pacienty uklidnit. Pokud ale vím, disneyovské příběhy vytvořené speciálně pro Philips jsou ještě o úroveň výš, protože postavičky mají role průvodců a připravují děti na jednotlivé kroky MR vyšetření.

• Využíváte při vyšetřeních kromě vizuálních prvků nějaké jiné pomůcky specifické právě pro dětské pacienty?

D. Máslová: V denní praxi na ultrazvuku používáme třeba ohřívačku na gel, takže je dítě hned mnohem klidnější, protože ho vyšetřování nestudí. Při skiagrafiích musíme zase občas sáhnout po fixačních pomůckách, které nám pomáhají po dobu několika málo sekund malého pacienta znehybnit.

M. Kynčl: Pokud se týká magnetické rezonance, k dispozici máme přístroj od firmy Philips, která, řekl bych, na děti myslí skvěle a dodává speciální cívky přizpůsobené dětskému věku – a tomu jsou přizpůsobeny i protokoly. Vždy je velkou výhodou, když výrobce zaměstnává aplikační techniky, kteří jsou schopni protokoly a sekvence nastavit právě pro vyšetřování dětí. Přístroje pro MR nebo CT už dneska skýtají neskutečné možnosti, jen je potřeba o nich vědět a umět je přenést do praxe. Takže šikovný aplikační technik je pro pediatrickou radiologii k nezaplacení.

• Hojně diskutovaným tématem v dětské radiologii je také bezpečnost. Jsou u dětí preferovány metody bez ionizujícího záření?

M. Kynčl: Nepochybně, u dětí je metodou volby magnetická rezonance nebo ultrasonografie. V této souvislosti mě napadá jeden nedávný hezký příklad, kdy se podařilo přejít od skiaskopie k ultrazvuku – a tím je diagnostika vezikoureterálního refluxu, kterou lze v současnosti provádět pomocí contrast‑enhanced voiding ultrasonography. Jedná se o metodu, jež využívá intravezikálního podání ultrasonografické kontrastní látky a kterou ve Spojených státech prosadil profesor Kassa Darge, takže je již schválena americkým FDA. My s touto technikou máme zkušenosti a budeme ji popularizovat na podzimním kongresu naší odborné společnosti. Kontrastní látku je u dětí možno aplikovat i do cév a zjistit třeba povahu léze v ledvině nebo v játrech, ale zatím jde o „off‑label“ použití, které není schváleno Evropskou lékovou agenturou ani SÚKL.

D. Máslová: Zkušenost s touto metodou je ale dlouhodobá. Když jsem byla před osmi lety ještě jako studentka medicíny na stáži v Anglii, už tehdy tam měli na téma využití kontrastních látek u dětských pacientů rozsáhlé vědecké práce. Proto jsem přesvědčena, že bychom se měli snažit o to, abychom tyto poznatky mohli využívat i v naší rutinní klinické praxi.

M. Kynčl: Je ale jasné, že ani u dětí se nevyhneme rentgenovému vyšetření. V současné době vznikají ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví nové národní radiologické standardy, které budou představeny na zmiňovaném radiologickém kongresu a budou obsahovat informace o tom, jak co nejšetrněji provádět skiagrafii a skiaskopii. Novinkou mimo jiné bude, že chceme opouštět použití ochranných pomůcek u dětí, protože toto vykrývání dávku záření mnohdy naopak zvyšuje. Znám asi jedinou indikaci, kde to dává smysl, což je snímek patní kosti v axiální projekci.

U dětí také musíme úplně jinak přemýšlet o CT zobrazování. Třeba pro vyšetření břicha a malé pánve se u dospělých běžně používá protokol zahrnující nativní fázi, dále arteriální a venózní fázi po podání kontrastní látky, a nakonec ještě odloženou fázi. To jsou de facto čtyři „cétéčka“. V dětské radiologii tohle musíme minimalizovat, takže třeba u akutních břišních příhod využíváme tzv. split bolus techniku, kdy dokážeme během jediné sekvence získat všechny potřebné informace. Je zajímavé, že tento protokol vymysleli v britské vojenské nemocnici v Afghánistánu, protože u vojáků se zástřelem potřebovali rychlou CT diagnostiku. Zároveň existuje organizace Image Gently, která se cíleně zabývá poskytováním bezpečného a současně vysoce kvalitního zobrazování u dětí a nabízí různé protokoly upravené právě pro pediatrickou radiologii.

Všechny tyto informace chceme šířit dál a usilujeme o to, aby alespoň v každé větší nemocnici byl do budoucna lékař, který bude znát zákonitosti dětské radiologie.

• Daří se v ČR výchova dětských radiologů?

M. Kynčl: Nástavbová atestace z dětské radiologie byla bohužel zrušena v roce 2017. Na to konto se snažíme s ministerstvem zdravotnictví vyjednat organizaci funkčního kursu, který by probíhal pod garancí 2. LF UK a kde by zájemci mohli získat vzdělání v tomto oboru. S touto licencí by pak po určitou dobu mohli působit třeba jako regionální specialisté a mohli by pojišťovnám vykazovat výkony v podobě „konzultace nálezu dětským radiologem“. V Motole nás je více než dvacet, kteří se věnujeme čistě pediatrické radiologii, takže bychom dokázali takový kurs obsahově naplnit a pokrýt. Navíc bychom k němu rádi přizvali i kolegy z jiných pracovišť, například z FN Brno nebo FN Hradec Králové, kde se radiologií dětského věku zabývají ve větším měřítku. Díky tomu by se nám mohlo povést zvýšit povědomí o specifikách zobrazování u dětí a v konečném důsledku zlepšit i poskytovanou ra­dio­dia­gno­stic­kou péči.

Vedení Radiologické společnosti ČLS JEP by zároveň chtělo začít podporovat mladé lékaře juniorskými granty, aby se mohli dál vzdělávat, jezdit na kongresy, učit se novým metodám.

D. Máslová: Pro začínající radiology by to byla určitě velká motivace. Já sama jsem absolvovala čtyři docela nákladné kursy pořádané European Society of Paediatric Radiology a zaměřené na zobrazování gastrointestinálního traktu, hrudníku, muskuloskeletálního systému a mozku. Poté jsem složila závěrečnou zkoušku a získala tak Evropský diplom dětské radiologie – EDiPR.

M. Kynčl: A já jsem na to strašně pyšný, protože v Česku má tento diplom pouze Darja a ještě jedna šikovná kolegyně z Brna.

D. Máslová: Musím říci, že to pro nás byla skvělá zkušenost a pro mě osobně to znamenalo velký profesní posun dopředu. Všechny kursy byly perfektně připravené a naprosto systematicky organizované – od základních metod diagnostiky u dětí až k těm pokročilým. Lepší kick‑start kariéry jsem si asi nemohla představit a každému, kdo má zájem o dětskou radiologii, to můžu jen doporučit. Jediným háčkem je finanční náročnost těchto kursů.

M. Kynčl: Proto se domnívám, že grantová podpora mladých kolegů bude jedině prospěšná. Obrovskou výhodou takových kursů je navíc i fakt, že se člověk může setkat se zkušenými lidmi z oboru, které zná jinak pouze z knížek nebo z článků, má příležitost s nimi diskutovat a navázat spolupráci. Postupně se snažíme začlenit se do struktur ESPR, sám jsem například členem pracovních skupin pro onkologii a fetální medicínu, naše pracoviště je součástí různých evropských výzkumných projektů, takže rozhodně máme co nabídnout a v zahraničním kontextu můžeme být se­rióz­ním partnerem. Což je fajn, protože po éře profesora Rubína, který byl dokonce patnáct let členem první redakční rady časopisu Pediatric Radiology a který v roce 1982 v právě otevřeném Paláci kultury v Praze zorganizoval 19. kongres ESPR, se u nás dětská radiologie nacházela v určitém vakuu.

D. Máslová: Myslím si, že je naší povinností, i s ohledem na to, že působíme ve fakultní nemocnici, abychom získané znalosti a nabyté zkušenosti šířili dál a zajistili strukturu jejich předávání i na ostatní radiologické kliniky a oddělení v České republice.

• Mimochodem, kolik zobrazovacích vyšetření vlastně v Motole u dětí provedete?

M. Kynčl: Ročně je to k devadesáti tisícům skiaskopií a skiagrafií, přes dvanáct tisíc ultrasonografií a tři tisíce vyšetření v celkové anestezii na MR. To se bavíme o nedonošencích, novorozencích, kojencích a ostatních dětech předškolního věku.

D. Máslová: K rentgenovým vyšetřením, kterých provedeme okolo sto padesáti za den, jsou nejčastěji indikovány děti s podezřením na zlomeniny nebo různé patologie plic a srdce, například záněty či onkologická onemocnění. Na ultrazvuku zaujímají největší podíl pacienti s akutními obtížemi, bolestmi břicha a po operačních výkonech, běžně ale děláme i ultrasonografická vyšetření centrálního nervového systému a jiných orgánů.

M. Kynčl: Na „magnet“ se dostanou hlavně děti s onemocněními mozku, ať už jde o vrozené vývojové vady, záněty, vaskulitidy, autoimunity, nebo o malignity. Dále jsou to pacienti s intraabdominálními, onkologickými nebo hematologickými onemocněními.

D. Máslová: Díky tomu, že v naší dětské nemocnici funguje také několik specializovaných center, setkáváme se mnohem více i s méně častými pediatrickými diagnózami, jako jsou například cystická fibróza, idiopatické střevní záněty, anorektální malformace nebo metabolická onemocnění skeletu. Nesmíme zapomenout ani na to, že k nám letecká záchranka transportuje děti s polytraumatem, s jejichž diagnostikou máme rovněž velké zkušenosti.

• Kam by se podle vás měla dětská radiologie v ČR dále ubírat?

M. Kynčl: Já bych si přál, aby se stala pevnou součástí radiodiagnostiky a aby se nám ji podařilo dostat zpátky na pozici, jakou měla v dobách profesora Rubína, kdy opravdu rezonovala lékařskou veřejností. Myslím si, že jsme na velmi dobré cestě toho dosáhnout, ale potřebujeme podporu nejen skvělých kolegů z různých pracovišť, ale také ministerstva zdravotnictví, aby vzdělávání bylo připraveno na to, že musí generovat dětské radiology.

D. Máslová: V Americe je radiologie jedním z nejpopulárnějších oborů, tady se na něj pořád nahlíží tak trochu optikou rentgenu, černobíle, a to je podle mého názoru omyl českých studentů. Bylo by fajn, kdyby se nám podařilo tento předsudek odbourat. Postupně se to už děje a zájemců z řad mediků přibývá, protože si začínají uvědomovat, jak pestrá může dětská radiologie být a že pro lékaře může představovat jednu z největších výzev. Takže pokud se studenti nebojí, doporučuji, aby do toho šli!