Příloha - Pokroky v léčbě virové hepatitidy C. HCV u uživatelů drog a osob ve vězení – úspěchy a limity péče v ČR
Eliminovat virovou hepatitidu C (HCV) v tuzemské populaci znamená zaměřit se především na skupiny obyvatel nejvíce ohrožené šířením této infekční choroby. Bezesporu k nejrizikovějším se řadí injekční uživatelé drog a osoby ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody. I u nich může být léčba díky moderním antivirovým přípravkům vysoce efektivní, stále však naráží na finanční a logistické bariéry.
„V ČR je evidováno necelých 50 000 problémových uživatelů drog, přičemž většina z nich jsou uživatelé injekční. Tato riziková skupina je úzce provázána s vězeňstvím, neboť se udává, že asi třetina kriminálních deliktů souvisí s drogami. V uvedené subpopulaci je prevalence virové hepatitidy C vysoká a pohybuje se okolo třetiny až 40 procent, přesné údaje ovšem neznáme,“ připomíná MUDr. Vratislav Řehák, jehož zdravotnické zařízení Remedis je jedním z mála privátních poskytovatelů zdravotní péče, kteří systematicky léčí HCV u uživatelů drog a odsouzených osob. Ročně zde ošetří stovky takových pacientů.
Daří se záchyt u rizikových skupin?
Nejobtížnější je podle MUDr. Řeháka záchyt infikovaných osob v terénu, kde je to organizačně i komunikačně náročné. „Prvním předpokladem je mít k dispozici zázemí, kde lze provádět sérologické a virologické testování HCV a dalších hepatitid a současně i HIV. Druhým je pak ochota ‚lidí z ulice‘ nechat se testovat. Proto je třeba s nimi nejprve navázat kontakt a získat si jejich důvěru, což nemusí být vždy jednoduché,“ vysvětluje s tím, že jednou z cest je organizovat testování ve spolupráci s organizacemi poskytujícími nízkoprahové služby. Další možností je využít v terénu mobilní jednotky, např. sanity. „První takovou zkušenost jsme ve větším rozsahu získali už v roce 2008, kdy jsme před budovou Hlavního nádraží v Praze ve spolupráci se Sananimem, Rozkoší bez rizika a Hygienickou stanicí hlavního města Prahy testovali rizikové jedince na výskyt virových hepatitid, v té době ovšem se zaměřením na hepatitidu A, která nabývala epidemického charakteru. Podařilo se nám tehdy identifikovat velké množství infikovaných lidí ze skupin, které se do systému zdravotnictví obvykle nedostanou. Paradoxně jsme se s řadou z nich v následujících letech setkávali ve vězeňství,“ dodává V. Řehák.
Právě tam je situace ohledně záchytu HCV významně přehlednější, protože při nástupu do výkonu vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody probíhá již zhruba 15 let plošné testování. To znamená, že jsou testováni všichni bez ohledu na rizikovost jejich chování. „U rizikových osob je navíc dále zjišťována přítomnost jiných nákaz, zejména hepatitidy B, v případě HIV se však obvinění či odsouzení testují pouze na vyžádání a s jejich souhlasem. Což je v souladu s celosvětově uznávanými etickými principy,“ vysvětluje V. Řehák.
Přímo působící antivirotika jednoznačným přínosem…
Pokud se týká terapie infekce HCV v nejrizikovějších populacích, základem je dobrá komunikace, navázání spolupráce s pacientem a jeho podpora. Situace se přitom dramaticky zlepšila se zavedením přímo působících antivirotik do praxe. „Tuto moderní léčbu většina vězňů neodmítne, protože je v porovnání s interferonovými režimy téměř bez nežádoucích účinků, takže je dobře tolerována, navíc velmi efektivní. U genotypu 1 se posunula účinnost ze zhruba 60 na 95 procent. Další podstatnou výhodou je fakt, že přímo působící antivirotika se podávají perorálně pouze dva až tři měsíce, zatímco dříve museli nemocní podstoupit terapii roční,“ zdůrazňuje MUDr. Řehák s tím, že ani tak není vždy lehké zajistit, aby pacienti užívali léčbu každodenně. Nejsložitější je to opět v terénu, kde významnou roli sehrává spolupráce s K‑centry, která bývají s injekčními uživateli drog v kontaktu na denní bázi. „S více než dvacetiletou zkušeností jsme si také ověřili, že velmi dobře funguje ‚peer‑to‑peer‘ vzdělávání či sdílení informací v rámci jedné subkultury nebo komunity, které napomáhá ke zlepšení compliance a adherence nejen při řešení hepatitidy C, ale i dalších obtíží,“ vysvětluje V. Řehák a podotýká, že z hlediska poskytování komplexní péče je výhodné mít „pod jednou střechou“ i další služby a odbornosti, jako jsou chirurgie, gynekologie, psychiatrie, adiktologie a další.
… úhrada léčby je stále ještě omezená
Úspěšnost léčby HCV pomocí přímo působících antivirotik se i u odsouzených či narkomanů pohybuje nad 90 procenty, což je výsledek excelentní a nijak významně odlišný od běžné populace. „Je ovšem potřeba poznamenat, že léčíme pouze ty rizikové osoby, u kterých je rozumný předpoklad spolupráce, což vždy být nemusí. U vězňů je situace skutečně příznivější a jednodušší v tom, že jsou po jasnou dobu soustředěni na jednom místě, a z léčebného režimu tak snadno ‚nevypadnou‘, přičemž pak reálně dokážeme HCV vyléčit téměř u všech infikovaných. Ve většině případů jde totiž o mladé lidi ve věku dvaceti až čtyřiceti let, kdy je intervence nejúčinnější. Ve vězeňství jsme tak schopni s optimálním vynaložením prostředků vyléčit hodně nemocných,“ dodává MUDr. Řehák. Poskytováním antivirové terapie ve věznicích se zároveň snižuje výskyt nemoci také mezi injekčními uživateli drog, protože vyléčení vězni přestanou být v komunitě drogově závislých, kam se podstatná část z nich navrací, zdrojem infekce, a navíc se následně i méně rizikově chovají. To je výsledek systematické edukace realizované paralelně s léčbou.
Financování terapie moderními antivirotiky u zmíněných skupin pacientů s HCV se podle něj krok po kroku zlepšuje. „Pokud bych měl hovořit za naše zdravotnické zařízení, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR v posledních letech významně navýšila prostředky na léčbu HCV, nyní jsme ji schopni poskytnout asi 70 procentům indikovaných nemocných, u Vojenské pojišťovny však méně než 60 procentům, ostatní plátci – pojišťovny Průmyslová, Oborová, Škoda a Ministerstva vnitra – hradí léčbu u všech svých indikovaných klientů. Této vcelku příznivé situaci se bohužel zcela vymyká RBP, zdravotní pojišťovna ze severní Moravy, která léčbu HCV dlouhodobě a systematicky nehradí,“ konstatuje V. Řehák. Tato pojišťovna s omezenou sítí smluvních zdravotnických zařízení si přitom nechává organizovat po celé republice náborové akce v sociálně slabých skupinách včetně uživatelů drog, kterým poté, co se stanou jejich klienty, dramaticky klesá dostupnost zdravotní péče. Tato chyba v systému je v případě infekčního onemocnění evidentní hrozbou pro veřejné zdraví.
Reinfekcí není mnoho, léčit by se ale měly
Jak dále upozorňuje, jedním z důležitých témat, která antivirovou léčbu HCV provázejí, je problematika reinfekcí. „Do jisté míry se dalo předpokládat, že pokud budeme rizikové populace více léčit, budeme se i častěji setkávat s opakovanými nákazami virovou hepatitidou C. Od drogově závislých ani od osob ve výkonu trestu totiž nemůžeme očekávat, že se najednou zcela přestanou rizikově chovat. Proto je nutné na možnost reinfekce upozorňovat již od samého počátku terapie,“ uvádí MUDr. Řehák s tím, že při podávání přímo působících antivirotik dochází k opětovným infekcím odhadem do deseti procent případů. „Přesná data bohužel k dispozici nemáme zejména proto, že jejich získání je otázkou delšího času. Zahraniční práce ovšem uvádějí, že i v kontrolovaném prostředí – například ve věznicích – se míra reinfekcí pohybuje dokonce mezi 30 až 40 procenty. To se mi zdá opravdu extrémní a nemyslím si, že by u nás byla situace tak špatná. Naopak bych řekl, že se dá v tomto smyslu považovat za poměrně příznivou. Na druhé straně to s sebou samozřejmě nese jistou nepříjemnou a hůře vysvětlitelnou premisu, a sice že pokud chceme eliminovat virovou hepatitidu C a ochránit celou populaci, musíme bohužel léčit i reinfekce, přestože je to jistým způsobem demotivující jak pro poskytovatele, tak i pro plátce péče,“ podotýká MUDr. Řehák.
Vzniknou „čisté věznice“?
Na rozdíl od testování všech obviněných či odsouzených při nástupu do výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody jsou podle něj možnosti pravidelného retestování vězňů, v ČR to znamená více než dvou desítek tisíc osob, jednoznačně omezené a narážejí především na personální kapacity vězeňských zdravotnických středisek. „Naše pracoviště se o to snaží a pokud je u nás někdo evidován jako rizikově se chovající jedinec, pak ho každoročně zveme na pravidelné odběry krve,“ dodává. V této souvislosti se MUDr. Řehák zmiňuje i o myšlence „čisté věznice“, která vznikla už asi před deseti lety, ale donedávna jejímu rozvoji bránilo hlavně nedostatečné financování léčby HCV. „Aktuálně už se některá vězeňská zařízení do podobného režimu dostávají – to znamená, že všichni infikovaní odsouzení jsou přeléčeni, aby nedocházelo k šíření infekce, a pokud jsou pozitivně testováni nově příchozí, pak jsou promptně léčeni. Logisticky je to zvládnutelné na úrovni ženských věznic, které nejsou tak rozsáhlé a kde nákaza virovou hepatitidou C nepředstavuje tak rozsáhlý problém. V případě mužských věznic, což jsou často zařízení na hranici kapacit třeba i o 1 200 chovancích, si zatím jen těžko můžeme představit, že zde budou vyčleněny zvláštní zóny pro zdravé a nemocné. Obecně si ale myslím, že ‚čisté věznice‘ jsou cílem, ke kterému bychom se v ne tak vzdálené době mohli alespoň částečně přiblížit,“ domnívá se V. Řehák.
Testování propouštěných je komplikované
Dalším velkým tématem, které v tuto chvíli nemá jednoduché řešení, je testování propouštěných vězňů. „Opět se potýkáme s personálními limity zdravotních středisek. Navíc si musíme uvědomit, že často dochází k podmíněnému přerušení nebo předčasnému propuštění z výkonu trestu, kdy soud rozhodne, že odsouzení mají věznici opustit okamžitě. Testování ‚na výstupu‘ by tedy jistě bylo žádoucí, ale komplikuje ho několik různých aspektů, především logistických. Skoro se však domnívám, že pokud budeme schopni ohlídat nakažené ‚na vstupu‘ a následně je léčit, aby se infekce HCV nešířila intrainstitucionálně, pak by problém s propuštěnými, kteří budou infikovaní, neměl být nijak velký,“ myslí si MUDr. Řehák.
V kontextu srovnatelných evropských zemí je na tom ČR z hlediska výskytu HCV podle něj spíše lépe, pomaleji se však rozšiřuje plná dostupnost moderní antivirové terapie. „Když pomineme absolutní čísla a podíváme se na trendovou křivku, zjistíme, že u nás existuje jakési vleklé plató. Myslím si, že pokud bychom byli o něco ambicióznější a do léčby investovali o 20–30 procent finančních prostředků více, než je tomu nyní, pak bychom infekci HCV pravděpodobně potlačili mnohem dříve. A v konečném důsledku by to bylo i méně nákladné,“ uzavírá.
Zdroj: MT