Intoxikace metamfetaminem z pohledu praktického lékaře

SOUHRN

Text je zaměřen na problematiku akutní intoxikace metamfetaminem. Konfrontace praktického lékaře s akutně intoxikovaným pacientem je sporadická. Praktičtí lékaři proto nemají dostatek zkušeností s akutně intoxikovanými pacienty, pokud se nevěnují přednemocniční neodkladné péči. Psychické a fyzické změny navozené akutní intoxikací metamfetaminem vyžadují specifický přístup v péči o takového pacienta. V textu prezentujeme základní informace o metamfetaminu a péči o pacienta intoxikovaného touto noxou. Ať již těžce akutně, nebo chronicky.

Klíčová slova: návykové látky (NL) · metamfetamin · pervitin · akutní intoxikace · praktický lékař · diagnostika · časná intervence

SUMMARY

The text is focused on the issue of acute methamphetamine intoxication. The confrontation of a general practitioner with an acutely intoxicated patient is sporadic. Therefore, general practitioners do not have enough experience with acutely intoxicated patients unless they are engaged in pre‑hospital emergency care. Psychological and physical changes induced by acute intoxication with methamphetamine require a specific approach in the care of such a patient. In the text we present basic information about methamphetamine and the care of a patient intoxicated by this noxa. Whether severe acutely or chronically.

Key words: addictive substances · methamphetamine · pervitin · acute intoxication · general practitioner · diagnostics ·  early intervention

ÚVOD

Metamfetamin, v českém prostředí známý pod pojmem pervitin, je psychomotorické stimulans ovlivňující organismus na biologické, psychické a sociální úrovni. Je pravděpodobně nejrozšířenějším syntetickým stimulans na světě. Poprvé byl metamfetamin syntetizován v roce 1919 a v průběhu let doznal řadu změn v užívání. Od legální indikace jako léku přes látku zvyšující výkon vojáků za druhé světové války po dnešní nelegální užívání jako návykové látky (NL). V České republice se jedná o třetí nejčastěji zneužívanou NL, hned po konopí a extázi. V současnosti je metamfetamin globálně spojován se závažnými zdravotními, sociálními a bezpečnostními problémy.¹ Prevalence užívání metamfetaminu v české populaci je 2,1 % ve věkové kategorii 15–64 let, 2,3 % u mladých dospělých ve věku 15–34 let (Výroční zpráva Národního monitorovacího střediska pro drogy, NMS.) Zde je prakticky nezastupitelná role praktického lékaře pro děti a dorost, a to v úzké spolupráci se všemi institucemi a organizacemi mimo medicínu, jako jsou orgány státní správy, komunitní centra, terénní pracovníci, mediátoři, neziskové organizace a podobně.⁶

CO JE METAMFETAMIN

Metamfetamin, chemicky (S)‑N‑methyl‑1‑fenylpropan‑2‑amin), je syntetický derivát amfetaminu. Poprvé byl syntetizován v roce 1919 v Japonsku. Vlastní syntéze metamfetaminu předcházela izolace efedrinu z rostliny Ephedra vulgaris. Ve dvacátých a třicátých letech lékaři v Evropě efedrin hojně předepisovali na deprese a poruchy nálady. Název metamfetaminu pervitin pochází z roku 1938, pod tímto označením byl prodáván v Německu. V průběhu druhé světové války se hojně podával německým vojákům ke zvýšení výkonnosti a koncentrace. V Japonsku se začal vyrábět v roce 1941 a o rok později byl distribuován hlavně mezi piloty. Podáván byl však také vojákům US Army. Po válce byly nadbytečné armádní zásoby metamfetaminu prodávány civilnímu obyvatelstvu. Od padesátých let dochází k omezování předepisování metamfetaminu v řadě zemí. Na černém trhu, především ve Velké Británii, dochází k postupnému nahrazování užívání metamfetaminu ilegálně vyrobeným amfetaminem a nověji methylendioxymetamfetaminem (MDMA). V České republice představuje ilegální výroba metamfetaminu od sedmdesátých let zásadní část drogové problematiky. Zřejmě je v ČR praktikován jednoduchý způsob výroby metamfetaminu.

Metamfetamin je stimulans centrální nervové soustavy (CNS). Chemickou strukturou je podobný amfetaminu. Metamfetaminová báze je bezbarvý, prchavý, ve vodě nerozpustný olej. Nejběžnější solí je hydrochlorid v podobě bílého prášku nebo ve vodě rozpustných krystalků. Díky svému složení a struktuře prochází hematoencefalickou bariérou. V CNS zvyšuje koncentraci dopaminu, noradrenalinu, serotoninu v interneuronálnich synapsích a také v cytosolu nervové buňky. Působí dále jako inhibitor zpětného vychytávání a ve vysokých koncentracích jako inhibitor monoaminooxidáz (MAO). Po odeznění efektu dochází k depleci neuromediátorů, což je příčinou nepříjemného stavu, tzv. dojezdu. V případě dlouhodobého užívání dochází k nevratným změnám v rámci metabolismu na úrovni mitochondrií až k apoptóze poškozeného neuronu.⁷

Metamfetamin nese řadu slangových pojmenování, např. speed, crack, meth, crystal, ice, yaba, shabu aj. V českém prostředí je znám jako pervitin, perník, péčko či piko.

ZPŮSOBY APLIKACE

Chemické vlastnosti metamfetaminu umožňují široké způsoby užití – per os, šňupání, inhalaci par, kouření, podání per rectum, ale také intravenózní podání. Užití formou kouření nebo inhalace par je spojeno s rychlým dosažením struktur CNS a s častým výskytem zdravotních potíží. Krystalický metamfetamin, který je v současnosti nejčastěji dostupný na pouliční drogové scéně, je užíván hlavně šňupáním. Při prvním užití dostačuje k intoxikaci již dávka 50–80 mg, závislé osoby užívají i 1–1,5 g metamfetaminu denně. Injekční užívání metamfetaminu přináší kromě rizika závislosti i nebezpečí získání infekčních nemocí, hlavně onemocnění virovou hepatitidou C (VHC), ale i B (VHB), zřídka onemocnění způsobené infekcí virem lidského imunodeficitu (HIV).⁸ Užívání metamfetaminu může být sporadické nebo chronické. V terapeutických studiích se sporadické užívání metamfetaminu definuje jako konzumace méně často než tři dny v týdnu, resp. 18 dní v měsíci.

KLINICKÉ ÚČINKY METAMFETAMINU

Bezprostřední účinky metamfetaminu korespondují s obrazem zvýšené psychomotorické aktivity. Posílené sebevědomí má za následek větší družnost, menší odstup, sníženou schopnost úsudku, kritického postoje, rizikovější chování a ztrátu zábran v sexuální aktivitě. Typická je hyperaktivita, mnohomluvnost, agitovanost, výkyvy nálady s prvky agresivního jednání, těžký psychomotorický neklid, psychotické stavy s paranoidně‑halucinatorním syndromem, panické stavy až toxická psychóza.^2,3 Pozitivní nálada se může rychle změnit v agitovanost, agresivitu, neřízenou impulzivnost nebo v nespecifické strachy. Chronicky intoxikovaní trpí mimo jiné zvýšeným grimasováním či bruxismem. Chroničtí uživatelé metamfetaminu často vykonávají několikahodinovou stereotypní činnost (puding), která může vést k automutilaci jedince, např. několikahodinové „rýpání pupínků“.


PŘÍZNAKY PŘEDÁVKOVÁNÍ

Toxická dávka metamfetaminu je 1 mg/kg tělesné hmotnosti, opakovaným užíváním se zvyšuje tolerance. Stupeň chtěné intoxikace a těžkého toxického poškození se individuálně významně liší.

Při předávkování dochází k vystupňování intenzity příznaků uvedených výše. Psychické příznaky vznikající vlivem užívání metamfetaminu jsou variabilní a závislé na stupni tolerance. Při sporadickém užívání převažují příznaky pozitivního ladění, pocitu síly a vyššího sebevědomí (výše), při chronickém užívání dochází ke změnám osobnosti. Podáním vysokých dávek může dojít k závažným příznakům intoxikace jak u sporadického, tak u chronického uživatele.

Klinickými příznaky intoxikace metamfetaminem jsou tachykardie, hypertenzní reakce, hypertonus svalstva, návaly pocení a horka, ale též záchvaty zimnice. Patrná je mydriáza, která při těžké akutní intoxikaci bývá excesivní a bez přítomné fotoreakce. Nadměrná sympatomimetická aktivita může být příčinou akutního koronárního syndromu, akutní cévní mozkové příhody či závažné poruchy srdečního rytmu. Generalizované křeče, hypertermie a rabdomyolýza jsou faktory vedoucí k poruše vnitřního prostředí a k multiorgánovému selhání.³

KOMUNIKACE PŘI INTOXIKACI METAMFETAMINEM

Komunikace s intoxikovaným pacientem je složitá. Záleží na dávce, čistotě podané látky a stupni tolerance intoxikovaného. Neexistuje obecně platný doporučený postup komunikace, protože kromě akutních stavů většinou nevíme, že se o projevy intoxikace jedná.⁵ Podstatná je dobrá informovanost lékaře o projevech intoxikace, aby ji byl schopen rozeznat právě v akutních případech a pak mohl správně nastavit léčbu. Pro komunikaci s chronicky užívajícím člověkem je třeba rozšíření výuky a cvičení komunikace nad rámec běžných osnov již na lékařských fakultách, protože jde o problematiku mezioborovou. Částečného zlepšení informovanosti lékařů vstupujících do klinické praxe bylo dosaženo v rámci specializačního vzdělávání zavedením povinného specializačního kurzu Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislostí. V případě komunikace s člověkem nadužívajícím metamfetamin (ale i jiné NL), který není ve stavu těžké akutní intoxikace, lze využít tzv. krátké intervence.

KRÁTKÁ INTERVENCE U OSOB NADUŽÍVAJÍCÍCH NL

Krátká intervence je časově nenáročná a měli by ji provádět lékaři všech klinických oborů včetně praktických lékařů. U problémů působených alkoholem a tabákem se používá už dlouho. Její využívání při léčbě problémů s jinými návykovými látkami je relativně nové. Krátkou intervenci použijeme i v situaci, kdy by byla vhodnější důkladnější (např. ústavní) léčba, ale pacient ji odmítne. Krátká intervence má zahrnovat zejména posouzení stavu, informaci pacientovi o výsledku naší komunikace, jasné doporučení do blízké budoucnosti. Kumulativní účinek i velmi krátkých rozhovorů je velmi prospěšný. Jeví se, že právě opakování v průběhu delší doby zvyšuje efektivitu intervence. Motivační rozhovor s poskytnutím zpětné vazby se ukázal jako účinný při zneužívání pervitinu, kokainu i heroinu, ale také u dospívajících zneužívajících marihuanu.⁴

DOPORUČENÍ PŘI TĚŽKÉ AKUTNÍ INTOXIKACI PERVITINEM

Těžce intoxikovaní pacienti bývají neklidní a nebezpeční. V tomto případě se doporučuje zajistit dohled více osobami. Potřebné je podání benzodiazepinů nitrožilně. Antipsychotika zpomalují vylučování amfetaminů a snižují záchvatový práh. V případě výrazné paranoidní nebo halucinatorní symptomatologie je ale podání antipsychotik zpravidla nutné. Většina těchto terapeutických zákroků je aplikována v rámci Lékařské služby první pomoci (LSPP) či Zdravotnické záchranné služby (ZZS), ale praktický lékař se s těmito stavy rovněž může setkat, a to nejen tehdy, slouží‑li na středisku ZZS.

ZÁVĚR

Lékař kterékoli odbornosti, ale především lékař praktický se může setkat s osobou intoxikovanou metamfetaminem, ať již mírně, chronicky, nebo naopak těžce akutně, při své práci v prvním kontaktu. Pro správný a bezproblémový postup lege artis pokládáme za podstatnou dobrou znalost problematiky, o které tento text pojednává. Zejména v případě těžké akutní intoxikace, kdy prakticky odpadá možnost odběru anamnézy a terapeutický postup je třeba volit podle momentálního klinického stavu. Snažili jsme se v textu podat základní informace, které lékařům mohou být v takovýchto situacích prospěšné.

LITERATURA

1. Holčík J. Public health je důležitým nástrojem rozvoje péče o zdraví. Cas Lek Cesk 2012;151:299–302.

2. Koob GF, Arends MA, Le Moal M. Drugs, addiction, and the brain. Amsterdam: Academic Press, 2014.

3. Minařík J. Poruchy vzniklé užíváním metamfetaminu. Praha: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti, 2017.

4. Nešpor K. Návykové nemoci. In: Seifertová D, Praško J, Höschl C. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia Medica Pragensis, 2004; 19–45.

5. Potměšilová P. Sociální pedagogika v teorii a praxi. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2013. Odborná publikace.

6. Šándorová, Z. (Re)socializace v rané péči. Pardubice: Univerzita Pardubice, 2015.

7. Štolfa J, Hobstová J, Bencko V. Návykové látky v primární péči. Prakt Lék 2009;89:113–120.

8. Štolfa J, Hobstová J, Bencko, V. Zdravotní komplikace zneužívání návykových látek a možnosti prevence v primární péči. Prakt Lék 2009;89:295–300.

Zdroj: MT