I přes úspěchy se paliativní péče stále ještě bojíme

Paliativní péče, která v České republice prošla zejména v uplynulých deseti letech zásadním rozvojem, se stále pevněji zakotvuje v moderní medicíně. Důležitou institucí, která systematicky buduje zázemí pro její rozvoj, je Centrum paliativní péče.

• Můžete odhadnout, do jaké míry se aktuální situace spojená s onemocněním COVID‑19 dotýká i paliativní péče?

Hospiců a paliativních týmů se tato situace dotýká stejně jako jiných částí zdravotnictví. Specifickým problémem, který se paliativní péče může více dotýkat, je zákaz návštěv v nemocnicích. Zejména pro lidi v terminální fázi onemocnění, kteří jsou v nějaké ústavní péči, je zákaz styku s rodinou ještě těžší. Setkali jsme se s řadou komplikovaných situací, kdy z pochopitelných důvodů nebylo možno kontaktům nemocných s jejich blízkými vyhovět.

Výzva je nyní před námi všemi jako společností a zdravotním systémem jako takovým. Tím, že se onemocnění týká z velké části geriatrické populace, která se do jisté míry prolíná i s tou paliativní, bychom mohli říci, že je zde najednou mnohem víc práce pro paliativní týmy, což ale zároveň kvůli epidemiologickým podmínkám nelze realizovat. Nehledě na to, že i za normálních podmínek je v nemocnicích a v ústavní péči kapacita paliativních služeb stále ještě omezená. Řada lidí, kteří v nemocničních paliativních týmech pracují, pracuje zároveň i na jiných nemocničních odděleních, kde nyní mají extrémně mnoho práce. Lze tedy říci, že pokud jde o paliativní kapacity, je na tom systém ještě hůře než za obvyklé situace.

• Odhlédneme‑li od problematiky koronaviru, v jaké oblasti dochází v paliativní medicíně v současnosti k největším změnám?

Domnívám se, že v nemocniční sféře. Tuto oblast vidím jako důležitou výzvu, kterou je třeba dokončit. Potřebujeme vytvořit systém, který by pomohl paliativní týmy, jež vznikly v nemocnicích díky Nadačnímu fondu Avast, díky projektu Ministerstva zdravotnictví ČR nebo díky iniciativě Kraje Vysočina, dlouhodobě udržet. Je třeba najít úhradový mechanismus, ale i model, jak nastavit dlouhodobou paliativní konziliární službu v rámci nemocničního systému. To je podle mě klíčové a myslím, že k tomu máme velmi dobře nakročeno.

Pilotní zkušenosti ukazují, že zavedený mechanismus může stejně dobře jako jinde ve světě fungovat i u nás, je jen potřeba vše dovést do konce. Tedy dořešit např. vytvoření kódů a metodických pokynů a vyjednání úhrady a pomoci systému tuto péči uchopit nejen jako jakousi dobrovolnickou aktivitu, ale jako klasickou součást zdravotního systému.

• V tom tedy vidíte i nejdůležitější výzvu do blízké budoucnosti…

Ano, a to i z důvodu, že v této oblasti už bylo vynaloženo mnoho energie a jsme hodně blízko k dosažení cíle. Věřím, že během pár let se vše, co je dnes třeba dořešit, podaří realizovat. Pak nás samozřejmě čeká práce v dalších oblastech, o nichž se nyní hodně diskutuje, a to je paliativní péče v pobytových službách pro seniory, v domovech pro seniory, v domovech se zvláštním režimem, kde ročně umírá několikrát více lidí než v hospicích.

Řada domovů se o toto téma zajímá, ale chybí jim směr nebo metodická podpora, jak postupovat, jak nastavit spolupráci s hospici v regionu, jak se domluvit s nemocnicí na tom, aby nebylo nutné odvážet obyvatele domovů k opakovaným hospitalizacím až po tu terminální.

• Co z toho, čeho již v oblasti paliativní péče bylo dosaženo, pokládáte za nejdůležitější?

Určitě velká věc je zavedení úhradového mechanismu pro mobilní specializovanou paliativní péči. Trvalo to téměř dvacet let, ale podařilo se, že mobilní hospice mají dnes úhradu ze zdravotního pojištění. Druhým významným mezníkem je zmíněná nemocniční paliativní péče a třetí důležitou změnou je, že se nám postupně daří paliativní péči integrovat do plánování jak na komunálních, tak na krajských úrovních. I v celostátní zdravotní politice se dnes paliativní péče skloňuje a patří mezi to, co je třeba řešit. A i když nám stále v Česku chybí celková koncepce a plán přijatý vládou, na němž by se pracovalo, jako je tomu v některých vyspělých zemích, daří se držet kontinuitu pozornosti vůči paliativní péči např. ze strany MZ, což následně potencuje další dílčí kroky na krajských úrovních.

• K úspěchům určitě můžeme přiřadit i změnu ve vzdělávání. Vedle nejrůznějších seminářů, které se těší obrovskému zájmu a oblibě, je to i skutečnost, že paliativní medicína je již na některých lékařských fakultách součástí curricula. Jak jste se vzděláváním spokojen?

To je něco, co mě hodně těší. Minimálně u nás na 3. LF UK v Praze právě vzdělávání věnujeme s kolegy hodně energie. Ale stále je zde ještě hodně ke zlepšení. Přes řadu změn, kdy dnes již na každé lékařské fakultě najdete ostrůvek lidí, kteří se tomuto tématu věnují a kteří paliativní péči a např. komunikaci stále více propracovávají, stále ještě nejsme tam, kde bychom si přáli. Na řadě fakult jsou jen nepovinné kursy, kam chodí pár studentů. Je zde tedy otázka, jak problematiku paliativní péče dostat ke všem studentům medicíny. Já osobně bych se přimlouval za to, aby to byly zkoušené dovednosti, které jsou pro studenty důležité. Líbilo by se mi, kdyby to byla např. státnicová otázka. Tak daleko ale na většině lékařských fakult ještě nejsme.

• Značná část vašich kursů je zaměřena na komunikaci, která patří ke klíčovým pilířům kvalitní paliativní péče. Myslíte, že se komunikační schopnosti lékařů zlepšují?

O kursy, které na toto téma na jednotlivých fakultách probíhají, je velký zájem. Řekl bych, že komunikace se zlepšuje, ale paliativní péče není jen o komunikaci a empatii, i když bez komunikace jen těžko budete dělat další věci. Zároveň je důležité, aby se se studenty mluvilo i o tom, co to vlastně paliativní péče je, jak se liší paliativní přístup od kurativního, jak spolu mohou jednotliví lékaři vzájemně spolupracovat… Stále totiž narážíme na to, že i když paliativní péče mezi zdravotníky již není neznámý pojem, je to stále pojem, který má mnoho interpretací, jež se často od sebe velmi významně liší. Důležité je tedy to, aby studenti během studia měli možnost své představy konfrontovat s realitou a poznávat reálný obsah paliativní péče, budovat si k ní důvěru a získat představu o tom, co pod pojmem paliativní péče mohou nabízet pacientům. Na to není třeba celoroční předmět o několika hodinách týdně, ale potřeba je vyhradit v povinném curriculu alespoň několik hodin, kterými by si prošli všichni studenti. Byl bych nadšen, kdyby např. všichni studenti měli povinnou stáž, jako je tomu např. na LF v Brně, kde musí každý v rámci praxe strávit určitý čas buď v hospici, nebo na některém z pracovišť paliativní medicíny. Ale tam také zdaleka ještě nejsme.

• Co pokládáte na základě dosavadních zkušeností v paliativní péči za nejobtížnější?

Obecně je to zejména komunikace. I když u studentů tomu tak nemusí být. Ti jsou často velmi otevření všemu a informace týkající se komunikace jsou pro ně velkou výzvou. Toto téma je baví, což vidíme i na zpětné vazbě. Další oblastí je problematika okolo plánování péče. Tedy jak plánovat péči s pacientem, když už to není jen o výsledcích z laboratoře, ale musíme brát v úvahu hodnoty pacienta, jeho rodinu, možnosti sociální podpory atd. Medici jsou po dobu studie připravováni na klinické rozhodování, které je hodně opřeno o biomedicínský model. Zde ale najednou přicházejí do situace, kdy musejí udělat i něco jiného, na což nejsou v klasických medicínských oborech dostatečně trénováni.

• Jak je tomu u lékařů s mnohaletou praxí, pro něž je paliativní medicína také do jisté míry novým přístupem? S čím oni mívají nejčastěji problém?

Z mého pohledu je pro část lékařů v Česku stále velké téma opiáty. Někteří si stěžují, že se jim obtížně spolupracuje s kolegy, kteří tyto léky nemohou předepisovat. Těžko pak předávají pacienta zpět do péče např. praktického lékaře, který potřebnou péči není, např. kvůli administrativním komplikacím, ochoten poskytnout. Určité mezery určitě tedy máme z hlediska kontroly symptomů, protože právě opiáty jsou zde základem. Hlavním tématem i pro zkušené lékaře, nebo možná právě pro ně, je ale komunikace. Po mnoha letech praxe je pro ně náročné změnit tón diskuse s pacientem. Za tímto účelem pořádáme kursy ESPERO, v jejichž rámci nám i třeba primáři s více než dvacetiletou praxí přiznávají, že si uvědomují, jak málo možností pro zlepšování těchto dovedností je k dispozici. Kromě komunikace je to i zde o reálné znalosti toho, co současná paliativní péče dokáže nabídnout, protože i pro velmi empatické lékaře, kteří jsou citliví a myslí na dobro pacienta, je těžké mluvit o paliativní péči, když nevědí, co se pod tímto pojmem skrývá, a nemají s ní zkušenost. Téměř dvacet let poté, kdy byl u nás založen první hospic, je nyní tématem, které se daří posouvat, budování mostů mezi paliativní komunitou a mainstreamovým zdravotnictvím. Je smutné, máme‑li velkou nemocnici, kde ročně umírají stovky lidí, a pár kilometrů od ní je hospic, s nímž má nemocnice jen minimální zkušenosti a personál se vzájemně nezná. To je třeba měnit. Lékaři musejí mít důvěru v zařízení, do kterých pacienty posílají.

• Jak si vy osobně přejete, aby paliativní medicína v Česku vypadala a fungovala?

Přál bych si, aby o paliativní péči všichni věděli a měli zhruba shodná očekávání od toho, co tato péče může přinést. A to nejen zdravotníci, ale i pacienti a jejich rodiny. I když bychom již mohli oslavovat dílčí úspěchy, víme, že stále ještě většina lidí u nás zápasí s tím, aby pochopili, o čem paliativní péče je, a aby se jí nebáli. A s tím jim samozřejmě musejí pomoci zdravotníci. Přál bych si tedy, aby se nám podařilo využívat těch dobrých věcí, které již máme, aby se prohlubovala spolupráce mezi jednotlivými poskytovateli i napříč systémem, a aby se tak paliativní péče dostávalo více lidem.

Zdroj: MT