Jak zvýšit zájem občanů o účast v onkologickém screeningu?

Screeningové programy zaměřené na karcinom prsu, kolorektální karcinom a karcinom děložního hrdla jsou organizovány ve shodě s mezinárodními doporučeními, plně hrazené pojišťovnami a občanům nic nebrání se do nich zapojit, kromě laxnosti k vlastnímu zdraví. Programy doporučované Evropskou komisí a mezinárodní vědeckou komunitou zastřešuje na ministerstvu zdravotnictví Národní screeningové centrum, spolupracují na nich odborné lékařské společnosti a v terénu se na nich podílejí tisíce lékařů.

„Tyto programy skutečně fungují, tj. jsou dostupné, bezpečné a pokrývají podstatnou část cílové populace,“ řekl novinářům prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR.

Včasný záchyt onkologického onemocnění je podmínkou jeho léčitelnosti a pomocí screeningu kolorektálního karcinomu a hrdla děložního lze dokonce danému onemocnění předejít. „Bez přehánění tak vidíme efekt promítaný doslova do tisíců zachráněných člověkoroků života. Ačkoli v hustotě sítě diagnostických center a v efektu pozorujeme regionální rozdíly, nejsou hlavním limitem běžících programů. Hlavním limitem je účast občanů. Od roku 2014 zdravotní pojišťovny adresně zvou ty, kteří se screeningu neúčastní. Odezva na pozvánky není bohužel vyšší než 30 procent a nemalá část občanů zahodí dokonce i třetí či čtvrtou pozvánku v řadě,“ řekl profesor Dušek.

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu je určen pro muže a ženy od 50 let, kdy mohou absolvovat test na okultní krvácení do stolice, od 55 let mohou alternativně zvolit screeningovou kolonoskopii. Schválen už je posun primární screeningové kolonoskopie od 50 let věku. Národní program screeningu karcinomu mammy je pro ženy od 45 let věku, mamografické vyšetření se provádí jednou za dva roky. Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla je pro ženy v ročním intervalu vyšetření.

„Podpora těchto programů je jednou z absolutních priorit ministerstva zdravotnictví a jsem rád, že ÚZIS pod hlavičkou Národního screeningového centra získal podporu z evropských fondů. A takto se s tím počítá i do budoucna jako s jednou z hlavních priorit,“ řekl prof. Dušek. Ocenil, že ČR má vybudovanou datovou základnu pro sledování kvality screeningu, informační systém umožňuje hodnotit péči i epidemiologickou zátěž, tím pádem i cíl screeningu, kterým je snižování mortality na populační bázi, případně pokles incidence včasným odhalením přednádorových stadií.

Screening kolorektálního karcinomu

V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 7 334 pacientů a 3 448 zemřelo. K 31. 12. žilo 58 293 osob, které se léčí či se v minulosti léčily s kolorektálním karcinomem. V období 2013 až 2017 meziročně klesala incidence v průměru o 1,4 procenta, mortalita o 1,0 procenta a prevalence rostla o 2,8 procenta. „Pozitivní je, že se české medicíně postupně daří snižovat mortalitu, na tom má velký podíl screening,“ vyzdvihl prof. Dušek. V incidenci i mortalitě bývala ČR v čele žebříčků, nyní zaujímá v incidenci 23. místo na světě a 15. v Evropě, v mortalitě 26. místo na světě a 20. v Evropě. Odborníci označují ČR za „skokana desetiletí“. „Nadále ale platí, že ti, co tento nádor mají a prevenci nenavštěvují, přicházejí z 50 procent s pokročilým onemocněním. Ačkoli tedy jsou ročně zachráněny tisíce člověkoroků života, pořád je hodně co zlepšovat,“ upozornil prof. Dušek s odkazem na přínosy kolonoskopie. Počty provedených kolonoskopií stouply z 5 320 v roce 2006 na 32 515 v roce 2018, celkem bylo v tomto období provedeno 309 807 kolonoskopií, zjištěno 9 673 karcinomů a odhaleno 112 923 adenomů. „Ze screenovaných osob mělo 36 procent ve střevě nález, možná z třetiny by se vyvinuly velmi invazivní nádory – nemoc ale díky včasnému ošetření nevznikla,“ shrnul prof. Dušek. Padesátiprocentní pokrytí screeningu není ve srovnání s Evropou špatné, žádoucích by bylo přinejmenším 70 procent. Je‑li nádor zachycen v málo pokročilém stadiu, je pětileté relativní přežití přes 90 procent, ve čtvrtém stadiu jen 12 procent.

Screening karcinomu mammy

V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 7 209 pacientek a 1 620 zemřelo. K 31. 12. žilo 85 121 žen, které se léčí či se v minulosti léčily s karcinomem prsu. V období 2013 až 2017 meziročně stoupala incidence v průměru o 0,7 procenta, mortalita klesala o 0,6 procenta a prevalence stoupala o 4,1 procenta. Tento screening nemůže onemocnění zcela předejít jako ostatní dva, ale může zachytit nádor ve velmi málo pokročilém stadiu, téměř prekancerózním. Pětileté relativní přežití žen s karcinomem zachyceným ve velmi málo pokročilém stadiu je v ČR téměř 100 procent. „Je otázka, proč se dlouhá léta musí v ČR diagnostikovat ročně kolem 420 žen s diseminovaným nádorem prsu. To se přes jinak pozitivní vývoj nemění,“ podotkl prof. Dušek. Pokrytí screeningem ve dvouletém intervalu je 60 procent, téměř tři čtvrtiny nádorů odhalených ve screeningu jsou v počátečních stadiích. Při přepočtu na tříletý interval dosahuje pokrytí téměř 70 procent, což už je srovnatelné s vyspělými státy, snahou je osmdesátiprocentní pokrytí.

Screening karcinomu hrdla děložního

V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 779 pacientek a 323 zemřelo. K 31. 12. žilo 17 700 žen, které se léčí či se v minulosti léčily s karcinomem hrdla děložního. V období 2013 až 2017 meziročně klesala incidence o 3,3 procenta, mortalita klesala o 1,4 procenta a prevalence stoupala o 0,5 procenta. „Vyspělé státy jako Finsko už dokázaly z populace tento zhoubný nádor téměř eradikovat, počet nově diagnostikovaných tam velmi klesl, zatímco v ČR jsou to ročně stále stovky nových případů,“ poznamenal prof. Dušek s tím, že tomuto onemocnění lze předejít, při pravidelných preventivních prohlídkách lze včas odhalit prekancerózu. Pokrytí screeningem v ročním intervalu je 56 procent, ve dvouletém téměř 75 procent, ale i zde by to mohlo být ještě lepší. Proti tomuto zhoubnému nádoru je zbraní víc – původce je známý, papilomaviry, proti kterým lze očkovat. Vakcinace je hrazena ze zdravotního pojištění pro dívky ve věku 13 až 14 let, proočkovanost ale i vlivem antivakcinačních hnutí dlouhodobě klesá, ze 75,9 procenta v roce 2012 na 63,3 procenta v roce 2017. „Je to výzva, aby se proočkovanost zvýšila a budoucí generace už tuto malignitu vůbec nemusely mít,“ řekl prof. Dušek.

Limity screeningů a jejich budoucnost

Hustota screeningových center je relativně dostatečná, v tom zásadní limity účasti nejsou. „Jako hlavní limit vidím to, že nám chybí zhruba 20 procent populace, aby se ještě do screeningů zapojila,“ řekl prof. Dušek. Pod hlavičkou zdravotních pojišťoven běží systém adresného zvaní, v letech 2014 až 2018 rozeslaly 1,7 milionu pozvánek na screening karcinomu prsu, 1,9 milionu na screening karcinomu děložního hrdla a 4,6 milionu na screening kolorektálního karcinomu. Celkový počet 8,2 milionu pozvánek dokládá, že onkologické screeningy jsou jednou z největších zdravotnických intervencí v moderní historii českého zdravotnictví. Největší pozitivní odezvu přinášejí první pozvánky (20 až 30 procent oslovených se screeningu zúčastní), s počtem zaslaných pozvánek ohlas klesá, na čtvrtou pozvánku zareaguje méně než pět procent oslovených. „Bohužel stále existuje masa lidí, kteří dostanou třikrát po sobě pozvánku na screening a hodí ji do koše. Zdá se, že tu je rezistentní část populace, která zřejmě karcinom dostat chce. Je legitimní otázka, jestli je dále zvát,“ podotkl prof. Dušek. Stávající systém vyžaduje podle něj inovaci pro zvýšení jeho efektivity. Zmínil možnost, že těm, kdo by pozvánky na screening nadále vyhazovali, by se zvýšilo zdravotní pojištění. „Tento názor je menšinový, většina chce jít cestou bonusů, ne trestání. Chtěl bych ovšem zdůraznit, že prevence neselhává v žádném případě, selhává dostatečná účast na prevenci, která neselhává,“ uzavřel své vystoupení bonmotem prof. Dušek.

Komplexní onkologická centra a centra prevence

Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP, na setkání s novináři potvrdila, že onkologové spuštění screeningových programů přivítali. „Snažili jsme se, aby svůj screeningový program měla onkologická onemocnění, která jsou velmi četná, a to se podařilo. Důležité je připomenout, že na křivkách zlepšení mortality se podílí nejenom to, že dokážeme ve screeningu vyhledat časná stadia, která umíme dobře léčit, ale že také dokážeme malignitu zvládat lépe než před řadou let, umíme nastavit dobrou a správně indikovanou terapii,“ řekla. Zmínila i důležitou roli center prevence při KOC ve sledování pacientů, kteří jsou po vyléčení potenciálně ohroženi vznikem dalšího zhoubného nádoru.

U geneticky podmíněných nádorových onemocnění se onkologové setkávají s tím, že pacienti jsou reklamou lákáni k tomu, aby si zaplatili drahá genetická vyšetření. V tom vidí zásadní problém. „My nevíme, co s výsledky různých abnormalit genomu, protože nevíme, co znamenají. Před tím bych chtěla v oblasti prevence velmi varovat a nechat to v rukou odborníků – genetiků, kteří genetické vyšetření indikují a také umějí zpracovat jeho výsledek a výstupy použít, aby byly užitečné pro pacienta, eventuálně i pro jeho rodinu,“ řekla. Základem, aby všichni pacienti byli dobře léčeni, je dobře zorganizovaná péče. Komplexní onkologická centra nyní navazují spolupráci s menšími pracovišti, aby také pacienti indikovaní na malých pracovištích se dostali do KOC, nebo s nimi byli minimálně konzultováni v multidisciplinárním týmu. Tento předpoklad se stává základem pro reakreditaci KOC, která právě probíhá.

Centra prevence/edukace

Centra prevence by měla vznikat nejen při KOC, ale i v ostatních zdravotnických zařízeních, kde by se zaměřila na prevenci a edukaci pacientů směrem ke zvyšování jejich zdravotní gramotnosti. „Víme, že z pacientů, kteří odcházejí ze zdravotnického zařízení, pouze třetina rozumí informaci, kterou dostali od lékaře, a ví, jak by s ní měli naložit. Začínáme o tom hovořit se zdravotními pojišťovnami. Je to především o profesionálech, kteří by byli schopni provádět konzultace pacientům,“ řekla novinářům MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., MPH, náměstkyně ministra zdravotnictví.

Ministerstvo také chce nejpozději v únoru spustit Národní zdravotnický informační portál, kde se část informací zaměří na prevenci s cílem zvyšovat zdravotní gramotnost obyvatel a na poskytování informací srozumitelných pro pacienty. Výzvou v oblasti prevence zůstávají podle náměstkyně screeningy, do nichž by se mělo zapojit dalších alespoň dvacet procent cílové populace. Veřejnost je potřeba nutit a motivovat k odpovědnosti za své zdraví, odpovědnost ale je i na poskytovatelích a plátcích péče. Některé zdravotní pojišťovny už motivují lékaře ke zvyšování počtu preventivních prohlídek. Praktikům se rozšiřuje spektrum výkonů, právě oni by měli informace o prevenci podávat svým pacientům. „Ministerstvo má společný projekt s praktiky ke zvyšování zdravotní gramotnosti,“ řekla náměstkyně. V úvahu přichází revize obsahu preventivních prohlídek, a to od celoplošného pojetí k individualizaci podle zhodnocení rizikovosti daného pacienta. Fondy prevence by měly více cílit na ty, kdo se o prevenci dosud nezajímali.

Onkologická prevence v ordinacích praktiků

Onkologická prevence je součástí preventivních prohlídek u praktických lékařů, na které mají jejich registrovaní pacienti nárok každé dva roky. „Zásadní roli má praktický lékař především ve screeningu kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu. Od roku 2019 mají praktičtí lékaři novou kompetenci v péči o pacienty v remisi u vybraných onkologických onemocnění. Je tedy zřejmé, že role praktického lékaře v prevenci a screeningu nejen onkologických onemocnění je zcela nezastupitelná,“ řekl novinářům MUDr. Norbert Král z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, praktický lékař ze společnosti Praktický lékař Pankrác, s. r. o.

V ČR žije přes 550 000 onkologických pacientů, praktických lékařů je kolem 5 500, tj. na jednu ordinaci připadá zhruba 100 pacientů s onkologickým onemocněním v různých fázích. Praktický lékař zasahuje do všech fází, ať už je to prevence, diagnostika, léčba, dispenzarizace v remisi po ukončené onkologické léčbě, důležitou roli má v paliativní péči. Jeho výhodou je znalost pacienta, znalost jeho osobní i rodinné historie, místa, kde pacient žije a pracuje, hierarchie jeho hodnot a preferencí. Praktický lékař může pacienta ovlivňovat dlouhodobě, pravidelně, systematicky, např. v rámci preventivních prohlídek a při každé jeho návštěvě ordinace. Čelí otázkám pacienta i jeho rodiny ohledně kurativy nádoru, pravděpodobného návratu zhoubného onemocnění, musí zvládat psychologické aspekty práce s onkologickými pacienty, i na to se musí vzdělávat. V ordinaci praktického lékaře běží nyní dva onkologické screeningy – kolorektálního karcinomu a mammárního karcinomu – praktický lékař o nich pacienty informuje. Až 20 procent doporučení do mammacenter je od praktiků, největší úspěch mají u pacientek nad 60 let, které soudí, že už na gynekologii chodit nemusejí – velikou rolí praktika je vysvětlit, že právě v tomto věku je to důležité.

K adresnému zvaní na screening MUDr. Král uvedl, že zvedlo účast nejen ve screeningu, ale i v běžných preventivních prohlídkách. „Dosahovali jsme v dospělé populaci účasti na prevenci kolem 30 procent, po adresném zvaní stoupla až ke 40 procentům. Chtěli bychom čísla ještě vyšší, v roce 2020, který je rokem screeningu kolorektálního karcinomu, se připravují akce ke zvýšení zájmu obyvatel,“ řekl MUDr. Král. Významnou novinkou v ordinaci praktika je od loňského roku dispenzarizace onkologických pacientů v remisi. Praktici dostali vodítko v novém doporučeném pokynu k dispenzarizaci pacientů, kteří už nepatří do KOC, klinický onkolog doporučil jejich předání do péče praktického lékaře a pacient s tím souhlasí. Cílem je zabránit nebo včas odhalit relaps nádoru, vznik duplicitních, multiplicitních nádorů, zabránit, včas zachytit nebo léčit rozvoj přidružených onemocnění, např. kardiometabolických.

„Co si od toho slibuji jako praktický lékař – pacient nebude muset dojíždět do KOC, bude mu poskytována péče v nejbližším prostředí a KOC budou mít uvolněné kapacity pro pacienty, kteří jejich péči potřebují. Náplň prohlídky u praktického lékaře je stejná jako v KOC, takže pacient by neměl mít pocit, že bude o něco ochuzen,“ popsal dr. Král. V počátcích měl podle svých slov obavy, jak novou situaci a nové úkoly jako praktik zvládne, jak budou fungovat konzultace se specialistou při podezření na problém, jak zvládnout obavy pacienta, zda dostávají u praktika správnou léčbu. „Bude určitě záležet na tom, jak dokážeme s pacienty komunikovat a jejich obavy vyvrátit. Zatím to začíná, do onkologické dispenzarizace přijalo minimálně jednoho pacienta už zhruba 15 procent praktických lékařů,“ uzavřel.

Zdroj: MT