Stárnutí populace a jeho dopad na zdravotnictví

Jak poznamenala doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.: „Nejsou to nějací oni senioři, jsme to především my senioři.“ V přehledu na tomto místě uvádíme obecnější problematiku stárnutí obyvatel ČR z pohledu ministra a především z pohledu prof. RNDr. Ladislava Duška, Ph.D. K jednotlivým medicínským oborům se vrátíme v dílčích kapitolách v příštích MT. Konferencí provázel ředitel IPVZ MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA.

Ministr zdravotnictví uvedl, že v roce 2060 bude více než třetina populace ve věku nad 65 let, což je v současnosti považováno za hranici „seniority“. Stárnutí populace má své dopady a významně se projevuje i v nákladech na zdravotní péči. Významně stoupá podíl hospitalizovaných nad 65 let a stoupá nákladovost nejen na tyto (delší) hospitalizace, ale péče o seniory čím dál více zatěžuje zdravotnický rozpočet. „Musíme se zabývat nejen otázkou finanční, ale musíme vážně přistoupit k restrukturalizaci péče,“ řekl ministr. Podle jeho slov je nutné podporovat především terénní služby. „Na stole je projekt koncepce primární péče s posílením role praktických lékařů v péči o nemocné především s civilizačními chorobami, ale i v péči o duševně nemocné, zejména jde pak o včasný záchyt demence,“ zdůraznil Adam Vojtěch.

Je nutné restrukturalizovat lůžkový fond. Na akutních lůžkách leží pacienti, kteří by spíše patřili na lůžka následné péče nebo na lůžka pro dlouhodobě nemocné, kterých je však nedostatek. Investovat jen do výstavby nových zařízení pro následnou a dlouhodobou péči však není řešením. Nutné je rozvíjet segment domácí péče, protože je výhodou pro všechny udržet seniory v domácím prostředí. Tento segment bude v roce 2020 významně finančně podpořen, a to navýšením úhrad o 40 procent. Na tento trend se budou muset adaptovat poskytovatelé i plátci zdravotní péče. Problematika seniorů leží často na zdravotně‑sociálním pomezí. Proto bude nutné potřebné změny zakotvit v zákonech, například v rámci zákona o zdravotních službách, který je nyní otevřen, nebo v zákoně o sociálních službách. Je nutné v legislativě definovat dlouhodobě nemocného, vymezit, odkud půjdou úhrady na zdravotně‑sociální péči. Je nutné se zamyslet nad výší a systémem úhrad za dlouhodobou péči a systémem příspěvků na sociální péči. Problém stárnutí populace nelze vyřešit ze dne na den ani za jedno volební období, ale jde o běh na dlouhou trať, uzavřel ministr.

Determinující demografické faktory

Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS, v úvodu své prezentace představil, které položky v rozpočtu na zdravotní péči rostou nejrychleji: Nejvyšší nárůst z hlediska nákladů na zdravotní péči jdou na vrub personálních výdajů, které meziročně narůstají o 12 procent. Tento segment má potenciál vytěsnit jiné druhy nákladů. Téměř stejným tempem rostou náklady na centrovou léčbu. V tomto případě platíme cenu za úspěch, protože úspěšně léčení, ale definitivně nevyléčitelní pacienti spotřebovávají delší dobu nákladnou léčbu, jejich život se prodlužuje, a tím stoupá i jejich počet (při setrvalé či rostoucí incidenci konkrétního onemocnění). Další náklady vycházejí z nekoncepčnosti péče, kdy mnozí pacienti s banálním onemocněním skončí na akutním lůžku, ač by je při posílení kompetencí mohl léčit praktický lékař (levněji) doma.

Problémem, který by měl vést k zamyšlení, je péče o nemocné v terminálním stadiu. Lidé s predikovatelným úmrtím podstoupí v ČR za poslední tři měsíce průměrně 2,6 akutní operace. Jde o etický problém, který nemůže vyřešit zákonodárce, ale je nutné o tomto problému diskutovat. V první řadě jde i o kvalitu života v jeho závěru. Agresivní léčba přispívá k jejímu zhoršení při neúměrném zvýšení nákladů na péči, která nemůže vést k úspěchu. Odborníci na paliativní medicínu tvrdí, že až polovinu potíží, pro něž je chronicky nemocný v posledních měsících života hospitalizován, lze vyřešit v domácí péči.

Odkud jsou čerpána data

Následně profesor Dušek představil Národní zdravotnický informační systém (NZIS) z pohledu hlavních hodnocených dimenzí pro regionální analýzy, čili jaká data jsou sbírána, jak jsou hodnocena a kam jsou případně exportována. NZIS vychází z národních registrů (Národní registr zdravotnických pracovníků, Národní registr poskytovatelů zdravotních služeb, Národní registr hospitalizací a Národní registr hrazených zdravotních služeb). Další zdroje (například zdravotnické registry, statistická šetření, mezinárodní studie a průzkumy) slouží k „dosbírání“ specifických dat. Na základě sebraných dat ČR disponuje údaji o dostupnosti zdravotní péče, počtu lékařů a dalšího zdravotnického personálu ve všech regionech země. Novým „jádrem“ NZIS nazval profesor Dušek pool anonymizovaných dat všech zdravotních pojišťoven, který spolu s Národním registrem hospitalizací představuje materiál pro takřka nekonečný počet analýz. To však není úkol pro jednotlivce, takže dalším úkolem je vytvořit sady dat, které by mohly sloužit pro analýzy dalších subjektů.

Díky integraci vícezdrojových dat od zdravotních pojišťoven přes standardizaci exportů dat nemocnic a epidemiologických dat specializovaných registrů máme k dispozici například přehled o epidemiologii léčených (včetně vzácných onemocnění), hodnocení dopadu změn, respektive intervencí či screeningu, a můžeme přesně predikovat prevalenci léčených.

Měnící se demografická data

Populace stárne, mění se struktura populace, zvyšuje se věk matek při prvním porodu (což u mnoha znamená, že druhé dítě mít nebudou), zdravotnictví produkuje dlouhodobě nemocné tím, že se zvyšuje střední doba dožití – v nemoci. Velkou výzvou je udržet seniora v dobré kondici co nejdéle, než se objeví první nemoc.

Relativní věková struktura obyvatelstva ČR v roce 2018 viditelně ukazuje tři zásadní věkové třídy, jejichž další posun v čase bude mít významný dopad na zdravotní systém. Jde o velmi četnou třídu obyvatel ve věku 40–50 let a zejména ve věku 30–40 let. Tyto populační kategorie zestárnou do věku 60 let a více v následujících patnácti, respektive 20–25 letech, a nevyhnutelně významně znásobí potřebu zdravotně‑ ‑sociálních služeb. Velmi podstatný je i propad počtu obyvatel ve věku 10–25 let, který společně s odkládáním věku matky při prvním dítěti vytváří demografické riziko nedostatku osob v produktivním věku v následujících 15–30 letech. Z toho vyplývají další konsekvence:

• Do 15 let je očekávatelný nárůst nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku a seniorů.
• Do 20–25 let dojde k prudkému nárůstu nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku a seniorů.
• Existuje nižší zastoupení mladších věkových skupin jako riziko poklesu porodnosti v následujících 10–15 letech.

„Je nejvyšší čas připravit zdravotnictví na demografické změny a změny s tím spojené, protože do seniorského věku dospějí silné ročníky, přičemž tento trend není vyvážen silnými mladými ročníky,“ uvedl profesor Dušek.

Index závislosti (Potential Support Ratio) je počítán jako počet osob produktivního věku (15–64 let) připadajících na jednu osobu v postproduktivním věku (65 let a více). Index indikuje demografický vývoj a základnu potřebnou pro budoucí péči o seniory. V roce 1950 měl index závislosti v České republice hodnotu 8,2, ještě v roce 1991 byla hodnota tohoto indexu 5,3. Aktuální hodnoty indexu závislosti (3,5 pro ČR) a zejména projekce do dalších let (pokles na 2,6 za 10 let) jasně ukazují, že je třeba očekávat výrazné zatížení ekonomicky aktivní populace péčí o stárnoucí rodinné příslušníky. Úměrně tomu poroste potřeba zdravotní péče. Český statistický úřad vypracoval projekci počtu obyvatel do roku 2100 ve třech variantách. Ale nezávisle na počtu obyvatel se bude zvyšovat počet člověkoroků, po kterou budou spotřebovávat zdravotní péči, není tedy pravda, že nízký počet obyvatel bude vyžadovat menší objem zdravotní péče.

V Česku jsou značné regionální rozdíly ve střední době života jak u mužů, tak u žen, ale prodlužuje se v posledních letech téměř ve všech krajích. Předčasná úmrtí v ČR taktéž klesají, ale opět jsou patrné regionální rozdíly. To by mělo být impulsem k zamyšlení regionálních zastupitelstev, jak zlepšit zdravotní stav lidí ve své oblasti. Velmi významným způsobem klesá úmrtnost z kardiovaskulárních příčin, i když stále představují vedoucí příčinu úmrtí. Za nimi následují novotvary a nemoci dýchací soustavy.

Jen dvě oblasti – Praha a Středočeský kraj, respektive Brno a Jihomoravský kraj – mají pozitivní migrační saldo, ostatní regiony se spíše vylidňují a seniorizují. I tento fakt je nutné zohlednit při plánování budoucí zdravotní péče.

Podíl chronicky nemocných

V České republice očekávatelně zásadně narůstá chronická nemocnost s věkem. U populace starší 65 let dosahuje podíl chronicky nemocných téměř 63 procent, avšak vysoká je i chronická nemocnost kalkulovaná pro celkovou populaci ČR (38 procent). Vysoká chronická nemocnost osob ve věku 65+ je zátěží pro zdravotní systém, která bude s pokračujícím demografickým stárnutím populace narůstat. Ve srovnání krajů je nejnižší celkový podíl chronicky nemocných obyvatel v Praze (29 procent) a v Jihočeském kraji (33 procent). Naopak nejvyšší chronickou nemocnost vykazují kraje Vysočina (49 procent) a dále kraj Zlínský, Královéhradecký a Olomoucký (všechny 42–49 procent). V roce 2017 bylo přibližně 60 procent obyvatelstva ČR bez vážnějšího onemocnění (např. kardiovaskulární nemoci, diabetes, nádorová onemocnění). Avšak s věkem výrazně narůstá nemocnost populace – ve věku nad 65 let dosahuje index komorbidit hodnoty 2 a více bodů (= 2 onemocnění/ 1 komplikovanější onemocnění) u poloviny populace, ve věku nad 85 let dokonce u tří čtvrtin populace. Zdraví poloviny populace nad 85 let je ve zhoršeném či závažném stavu, tato situace se bude dále zhoršovat. U mužů je mírně vyšší nemocnost ve věku 0–20 let, od 20 do 55 let je mírně vyšší nemocnost u žen. Od 55 let po zbytek života je vyšší nemocnost u mužů ve srovnání s ženami stejného věku. Mezi jednotlivými kraji ČR nejsou v takto provedené analýze souhrnné nemocnosti výrazné rozdíly.

Příklady s daní za úspěch

Mezi příklady úspěšně léčených (chronických) onemocnění s velkou daní za úspěch uvedl profesor Dušek zhoubné novotvary, u nichž se pětileté relativní přežití v čase stále zlepšuje, především u pacientů s diagnostikovaným zhoubným novotvarem prostaty, ledviny a u pacientů se karcinomem tlustého střeva a konečníku. Dále pak u pacientek se zhoubným novotvarem prsu, u pacientů se zhoubným melanomem kůže a štítné žlázy. S podivem však je, že sekundární malignity, které postihnou 20 procent onkologických pacientů, ač jsou vysoce predikovatelné, se diagnostikují zpravidla v pokročilém stadiu. U roztroušené sklerózy, která před dvaceti lety významně zkracovala život, došlo k vyrovnání doby dožití se zdravou populací a klesl jak počet, tak délka hospitalizací.

Smutná demografická data lékařské populace

V roce 2018 bylo v ČR evidováno celkem 42 488 lékařů, z toho 21 488 v akutní lůžkové péči, 1 471 v ostatní lůžkové péči a 19 529 v nelůžkové péči. V přepočtu na počet obyvatel není v ČR málo lékařů. Srovnatelný počet má Dánsko a Irsko, méně lékařů je i v takových zemích, jako je Francie, Belgie, Lucembursko, Spojené království a Slovensko. V ČR však máme vysoký nepoměr mezi praktickými lékaři a ambulantními specialisty v neprospěch praktiků. I zde existují regionální rozdíly, například v Praze je 70 procent ambulantních specialistů na 30 procent praktických lékařů. Obdobná situace je v Brně. Navíc i demografická data jsou nepříznivá: ve věku nad 65 let je 21,8 procenta praktiků, nad 60 let 41,7 procenta. Ještě o něco horší je situace u praktických lékařů pro děti a dorost: nad 65 let je 26 procent lékařů a nad 60 let 48 procent. V segmentu akutní nemocniční péče je situace o něco příznivější (nad 65 let je 18,6 procenta a nad 60 let 33 procent), i když ani zde nemůžeme nad daty jásat. Demografická data věku lékařů se pak negativně odrážejí v počtu uzavřených ordinací: v roce 2018 bylo uzavřeno 226 ordinací praktických lékařů pro dospělé a 224 ordinací dětských praktických lékařů.

Dalším jevem je feminizace zdravotnictví. „Chlapci medicínu objevili, ale pod tlakem neobjektivních informací o výši platu lékaře (průměr 85 000) získali dojem, že nemohou dostatečně zabezpečit rodinu, tak se vydali do oborů, jako jsou informační technologie, a v medicíně zůstávají ženy,“ uvedl profesor Dušek. Ženy atestují často v oboru praktické lékařství, ale výkon povolání může být dočasně odložen kvůli mateřství. Je namístě pracovat na nových koncepcích primární péče, například na sdružených ambulancích a dalších opatřeních, která by stabilizovala primární péči. Tato opatření a podpora by měla být v gesci regionálních autorit, které znají problematiku spravovaného území.

Zdroj: MT