Lékaři zvažují změny ve screeningu karcinomu prsu

V rámci programu screeningu němž bylo do roku 2017 provedeno 7 609 269 screeningových mamografií. U 40 487 žen byl odhalen zhoubný nádor, drtivá většina v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou.

• Jak se vyvinul pohled lékařů na pacientská sdružení a na spolupráci s nimi za tři desítky let, co se věnujete diagnostice karcinomu prsu?

Všechna velká centra spolupracují s pacientskými organizacemi a je to obrovská podpora pro pacientky, kterým oznamujeme diagnózu karcinomu prsu. Je veliká výhoda, že si pacientky mohou sdělit zkušenosti a že v těchto sdruženích najdou ženy, které si léčbou samy prošly. Velmi úzce a dlouhodobě spolupracujeme zejména s Mamma HELP.

• Jak u nás funguje screening karcinomu prsu?

Screening u nás funguje velmi dobře. Účast se zvyšuje, i když bychom rádi, aby se zvýšila ještě víc. Zatím se pohybujeme kolem 63 procent, nejnovější čísla za předminulý rok zveřejníme v listopadu na tradiční konferenci Audit mamografického screeningu v praxi. V Evropě ve vyspělých zemích je účast přes 70 procent, někdy i 80 procent. Je to dáno i tím, že náš systém je trochu méně efektivní, neexistuje adresné zvaní všech žen. Standardem v Evropě v současné době je, že na základě populačního registru se zvou všechny ženy na screening a přímo jdou na screeningové vyšetření do screeningových center. V ČR jdou přes praktiky a gynekology, což má výhody i nevýhody. Určitou výhodou je, že se ženy dostanou k praktikům a gynekologům na další preventivní prohlídky, jednou z nevýhod je účast, protože řada gynekologů a praktiků ženu nepošle na screening, někdy se musí žena doporučení dožadovat apod., a nikdo lékaře za neodeslání ženy na screening nesankcionuje.

• Měl by se tedy způsob zvaní i na základě dosavadních zkušeností změnit?

Diskutovali jsme o tom nyní na ministerstvu zdravotnictví. Trošku se ale bojíme toho, že kdybychom praktiky a gynekology ze systému nyní zcela vynechali, mohla by se účast, možná přechodně, i snížit. Ženy jsou na cestu přes gynekologa nebo praktika často zvyklé, a kdyby jim najednou přišel dopis s pozváním přímo do screeningových center, asi by se divily a možná by nastal chaos. Čili jsme se rozhodli pracovat na tom, aby účast byla vyšší, zatím jinou cestou. Je třeba klást mnohem větší důraz na osvětu, mamografie je zcela bezpečná a bez nadsázky zachraňuje životy. Dalším opatřením bude vracení pacientek po léčbě karcinomu prsu do screeningu, což je obvyklé ve většině zemí. Není důvod, proč by žena navždy měla mít stigma karcinomu prsu, když je v podstatě vyléčena. Teď chodí vyléčené pacientky na diagnostickou mamografii a jsou z řádného screeningu navždy vyřazeny. Došlo už ke změně kódu, který to umožní. Začne to od ledna 2020 a navazuje to i na to, že si část pacientek převezmou praktici na základě nové koncepce onkologické péče. Je to velmi rozumné – onkologům se uvolní ruce pro pacientky s nově zjištěným karcinomem, které potřebují intenzivní a časově dostupnou péči. Incidence neustále roste a oni jsou zavaleni, protože se celoživotně dispenzarizují ženy, které měly kdysi karcinom. Ženy po léčbě by měly přejít po deseti letech k praktikům, my jsme se rozhodli, že k nám na screening by mohly jít mnohem dřív, protože není důvod, proč by žena, která třeba bere už jen tamoxifen, nemohla chodit na screeningovou mamografii. Vždyť cíl screeningu je i u nich stejný – zjistit nový nádor či recidivu co nejdříve.

• Jaké další změny lze ve screeningu očekávat?

Co nás trápí, je, že ve screeningu se zachycují častěji ty „hodné“ karcinomy s relativně dobrou prognózou. Pořád se objevují takzvané intervalové karcinomy, které rostou velmi rychle a jsou agresivní, překvapivě častěji se v poslední době objevují i u starších žen. A nikdo neví proč. Asi to nebude jenom genetika, nebo to budou nějaké další geny. Budoucnost screeningu tedy směřuje k tomu, že většina žen bude chodit na screening každé dva roky, ale ženy, které budou mít vyšší riziko či se najde něco neobvyklého, budou chodit individuálně, častěji, třeba budou chodit víc na ultrazvuk či magnetickou rezonanci apod. Nazývá se to personifikace nebo individualizace screeningu.

• Tato personifikace nebo individualizace screeningu se u nás už chystá?

Zatím se nechystá, protože i odborná obec je v tom poměrně nejednotná. Ale probíhá řada výzkumných projektů lépe kvantifikujících rizikové faktory a denzitu žlázy na mamografii, která určitě hraje významnou roli. Velice se rozvíjí umělá inteligence, nejenom pro hodnocení snímků, ale i pro zjištění rizik vzniku karcinomu prsu.

• Lze očekávat i nějaké legislativní změny?

Připravují se legislativní změny týkající se screeningu, změny velmi žádoucí. Ukazuje se, že stanovení podmínek provádění screeningu jen formou doporučeného standardu je málo, také pro udělování osvědčení o splnění podmínek, tzv. akreditací, není opora v žádném zákoně. Po lepším legislativním ukotvení screeningových programů jsme volali řadu let. Podle mých informací má jít do zákona o zdravotních službách zmocnění vydat buď vyhlášku, nebo doporučený standard ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Tím získá i osvědčení větší váhu. Změna zákona nebude hned, ale ministerstvo slíbilo, že osvědčení se budou vydávat zatím postaru, aby systém nepadl, řadě pracovišť totiž končí osvědčení již tento rok. Podle mých informací někdy v příštím roce zákon půjde do legislativní rady vlády, pak do Poslanecké sněmovny? Nejde jenom o screening, je tam řada dalších změn, takže projednání a schválení nebude hladké. Ale my jsme rádi, že to časem bude, pro mamární screening jde o změnu k lepšímu.

• Chystají se i změny ve vybavení screeningových pracovišť?

Technika se průběžně mění, přístroje jsou stále modernější. Pracuji jako expert Evropské komise v rámci projektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), kde mimo jiné připravujeme nová evropská doporučení týkající se diagnostiky a screeningu. Velmi se teď diskutuje přínos tzv. tomosyntézy, což je v zásadě 3D mamografie. Experti, nejenom radiologové, ale i statistici, epidemiologové, fyzici atd. na základě medicíny založené na důkazech rozhodli, že ten proces implementace zpomalí, protože zatím tomosyntéza, i když je to výborná metoda, má kromě přínosu i řadu nevýhod. Je drahá, obrázky se obtížně přenášejí na dálku, je tam vyšší dávka záření a neexistují jednotná pravidla, jak s metodou zacházet ve screeningu – zda jedna projekce, dvě projekce apod. Proto za rozčarování firem, které vyrábějí mamografické přístroje a vsadily na 3D mamografy, se rozhodlo spíše zatím nedoporučit tuto metodu ve screeningu. I u nás tedy v budoucích minimálně pěti, možná deseti letech bude screening běžet na klasické špičkové digitální mamografii.

• Jak jsou česká screeningová pracoviště ve srovnání s Evropou vybavena?

Česká republika, co se týká vybavení mamografickými přístroji, patří mezi nejlepší země v Evropě. Byl jsem velmi překvapen, když jsem se dozvěděl, že v Německu, Francii či Belgii pořád ještě existují analogové přístroje filmové – ne sice ve screeningu, ale existují. Mezi experty je přijímáno velmi pozitivně, že v ČR nemáme jediný analogový přístroj. Všechny naše přístroje jsou digitální, maximální stáří mamografických přístrojů je osm let, čili v tom jsme opravdu velmi na špici. V Evropě se diví, že postkomunistická země udělala takový obrovský skok.

• Jsme na špici Evropy také v úhradách screeningu?

V tom naopak zaostáváme a nejsme vůbec kompatibilní. Průměrná cena mamografie v zemích EU je přes 60 eur, my se pohybujeme kolem 35 eur a obávám se, že v budoucnosti se tak levný screening nebude moci provádět. I přes nevelké zvyšování úhrad v posledních letech se situace nezlepšila, navíc došlo k drastickému zvýšení nákladů, samozřejmě nejenom ve screeningu. Screeningové centrum nedělá jenom vlastní vyšetření, ale i spoustu dalších úkonů: objednává a registruje obrovské množství žen, dává do databázového systému výsledky vyšetření, zve pacienty, kteří se nedostavili, rozesílá nálezy praktickým lékařům a gynekologům… Jednotný bezpečný elektronický systém neexistuje, a tak standardem jsou stále dražší doporučené dopisy, zásadně roste cena servisu, auditu atd. atd. Domnívám se, že se to za tuto částku dlouhodobě nebude moci dělat. A co nás teď snad trápí nejvíc, je vzrůst osobních nákladů. Stále se zvyšují platy v nemocnicích, to generuje zásadní vzestup platů a mezd také v ambulantním sektoru. Je stále složitější sehnat radiologa nebo radiologickou asistentku do screeningového programu, který je velmi rizikový a kde chyba může být velmi draze zaplacena. Cena práce zdravotníků v sazebníku už vůbec neodpovídá realitě. Tady v blízké budoucnosti musí dojít k nárůstu úhrad i ve screeningu. Na druhou stranu se peníze vložené do screeningu vrátí, za posledních deset let se snížila u nás úmrtnost o téměř 29 procent (údaje věkově standardizované), zásadně se změnila struktura nádorů zjištěných ve screeningu, kde zcela převažují první stadia. Léčba je u většiny pacientek jednodušší, levnější a méně zatěžující.

• Jak se na to tváří pojišťovny, že by měly platit víc?

Pojišťovny vědí, že pokud ekonomika půjde dolů, tak budou mít obrovské problémy zdravotnictví ufinancovat, nejenom screening, protože do zdravotnictví obecně jde a půjde málo peněz. V našem segmentu se zvyšují úhrady jen o pár procent ročně, já pojišťovny chápu, že iniciativa od nich na zásadní navýšení nejde. Za situace, kdy systém našeho zdravotnictví je neefektivní, kupují se zbytečné přístroje z dotací, které pak nejsou vytíženy, máme pravděpodobně i nadbytek nemocnic… Asi není žádoucí cesta jen sypat do systému další a další peníze. Měla by se provést restrukturalizace, zejména v lůžkovém fondu. To je ale politická záležitost a politici do toho většinou nechtějí jít, protože by jim to ubralo voliče. Byly pokusy o zavedení nadstandardů, a pokud by to nešlo na vrub základní péče, je to jedna z dobrých cest, jak posílit vícezdrojovost financování a do systému dostat další peníze.

• Měly by nadále hradit screening pojišťovny, nebo by si ho měli platit lidé sami?

Myslím si, že by ho měly platit pojišťovny nebo by ho měl platit stát. Na druhou stranu jsou tradičně sociální státy jako Švédsko, kde žena zaplatí určitý poplatek, když jde na screening. Ten poplatek není velký, screening je jinak hrazen, žena si jen přispívá. A Švédsko patří mezi země s vysokou účastí ve screeningu, ukazuje se, že pokud se to dobře vysvětlí, ženy to akceptují. Ženy v ČR si už teď hradí, a to je myslím dobře, když chtějí na prevenci chodit častěji nebo už v mladším věku. Chodí čím dál víc žen, částky nejsou vysoké, to je velmi pozitivní, že si uvědomí, že zdravotní péče něco stojí. Ale že by si základní screening od určitého věku jednou za dva roky platily ženy samy, to nepředpokládám, to není v žádné zemi v Evropě.

Zdroj: MT