Zásady léčby varixů dolních končetin

SOUHRN

Varixy dolních končetin postihují velkou část populace, mohou být asymptomatické i způsobit závažné obtíže, včetně bércového vředu. Jejich léčba probíhá na více etážích, a zatímco medikamentózní terapie se nijak nemění, v oblasti chirurgie se objevují nové operační metody. Cílem článku je ve stručnosti shrnout zásady léčby varixů dolních končetin.

Klíčová slova: varixy, chronická žilní insuficience, operační metody 

SUMMARY

Varicose veins of lower extremities affect a large proportion of population, can be asymptomatic as well as cause severe troubles including venous leg ulcer. The treatment is complex and whereas the medicaments remain unchanged, new surgical methods have been discovered lately. The aim of this article is to briefly summarize the principles of varicose veins treatment.

Key words: varicose veins, chronic venous insuficiency, surgical methods

Pacienty s varixy dolních končetin můžeme před zahájením léčby rozdělit do dvou skupin. Do první z nich řadíme nemocné, u nichž byl prokázán patologický reflux z hlubokého do povrchového žilního systému, tj. mají insuficientní safenofemorální (SFJ) nebo safenopopliteální (SPJ) junkci, ev. perforující vény. Druhou skupinu tvoří ti, co tento reflux nemají.

DIAGNOSTIKA

Základem úspěšné léčby je kvalitní vyšetření.

1. Klinické vyšetření – zhodnotíme nález na dolních končetinách, přítomnost varixů, podezření na blow out, stav velké a ev. i malé safény. Blow out je insuficientní dilatovaný perforátor. Ve skutečnosti jde velmi často o pouhý varix bez spojení s hlubokým žilním systémem, který někdy může „vyležet“ defekt ve fascii.¹ Posouzení safén je obtížné. Velká může být přístupná klinickému vyšetření a pak můžeme prokázat její insuficienci poklepem na naplněnou vénu, která přenáší undulaci. U malé safény tomu tak většinou nebývá, neboť ve větší části probíhá subfasciálně.

2. Ultrazvukové vyšetření – ultrazvuk má zásadní význam pro diagnostiku žilního onemocnění dolních končetin, zejména malé safény a perforátorů. Bez tohoto vyšetření by dnes pacient neměl být operován, protože i když je zjevná insuficience velké safény, může být insuficientní i saféna malá a perforátor a tyto insuficience již klinicky prokazujeme obtížně nebo je prokázat nelze.²

3. Flebografie – metoda se prakticky nepoužívá, je spojena s radiační zátěží a nepostihne reflux.

4. Venoscintigrafie – prakticky nepoužívaná metoda. Indikací vyšetření je posouzení průchodnosti hlubokého a povrchového žilního systému končetin především při nejasném sonografickém nálezu (zvláště v oblastech, jejichž sonografické posouzení je obtížnější).

LÉČBA DLE PŘÍTOMNOSTI REFLUXU

Pacienti s refluxem z hlubokého do povrchového žilního systému

Zde je vhodná jen léčba chirurgická. I u starých pacientů lze provést alespoň podvaz SFJ v lokální anestezii (a eliminovat tak reflux) s následnou kompresivní skleroterapií, i když by jinak tento postup neměl být kvůli vyššímu procentu recidivy indikován a měl by být připojen alespoň limitovaný striping safény ke kolennímu kloubu.

Klasická chirurgická léčba

Základní terapeutický postup stále představuje klasická chirurgická léčba. Naprostá většina pacientů je operována klasickou metodou a i dnes, v době, která přeje miniinvazivním výkonům, má tato metoda stále své místo v léčbě varixů dolních končetin. I tato operace se dá provést elegantně, s minimem jizev a hematomů, a není nutná dlouhá rekonvalescence. Základním principem je eliminace refluxu, tj. podvaz SFJ/SPJ a striping safény, totální nebo limitovaný. Větší uzly exstirpujeme při operaci, menší uzly a retikulání varixy můžeme řešit kompresivní sklerotizací v odstupu. Vždy záleží na domluvě s pacientem, zejména muži často sklerotizaci nechtějí a kloní se k agresivnější operaci.

Endovenózní metody

Tyto metody zahrnují radiofrekvenční nebo laserovou obliteraci. Do této skupiny lze zařadit i netermální mechanicko‑chemickou metodu (Clarivein), která spočívá v mechanickém poškození endotelu a v současné aplikaci sklerotizační látky. Ve srovnání s klasickou chirurgickou léčbou by tyto metody měly být méně invazivní při stejné radikalitě a výskytu recidivy. Radiofrekvenční a laserová terapie jsou srovnatelné, některé práce uvádějí menší výskyt pooperačních komplikací u radiofrekvenční metody.³

N‑butyl‑2‑cyanoakrylát

Jedná se o novou metodu (označovanou také jako n‑BCA či „lepidlo“), jejíž podstatou je aplikace akrylátu do lumen vény.⁴ Přestože některá pracoviště tento postup používají, není tato metoda příliš rozšířená. Je spojena s vyšším procentem recidivy (5,9 % /30 měsíců) a zanechává cizí materiál. I pracoviště autora od této metody ustupuje. Každá chirurgická léčba by měla být doplněna o perioperační podávání venoaktivní medikace. Studie (Defance study⁵, Peristripping protocol⁶) prokazují menší plochu hematomů, jejich rychlejší vstřebávání, menší pooperační bolestivost a spotřebu analgetik u pacientů s perioperačním podáváním mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF; obchodní název Detralex). Podobné výsledky prokazuje Decision study⁷ u endovenózních metod (graf 1, 2).

Pacienti bez refluxu z hlubokého do povrchového žilního systému

Není‑li přítomen reflux, můžeme indikovat kompresivní skleroterapii nebo léčbu chirurgickou. Záleží na přání pacienta. U velkých uzlových varixů je vhodnější chirurgická léčba. Kompresivní skleroterapie Tato metoda spočívá v aplikaci sklerotizační látky do žíly s cílem poškození endotelu, ne celé stěny. Při poškození celé stěny vznikají hematomy a infiltráty. Součástí léčby je komprese vény obvazem nebo kompresivní punčochou. Pokud pacient není ochoten nosit kompresi, po aplikaci sklerotizační látky vzniká žilní trombóza, která časem rekanalizuje. Varixy tak zůstávají, často s pigmentacemi, a stav bývá horší než před léčbou. Kompresivní skleroterapie by neměla být indikována, je‑li přítomen reflux, neboť zde je zatížena vysokým procentem recidivy. Přesto některá pracoviště provádějí u insuficientních safén tzv. foam sclerotherapy, kdy je sklerotizační roztok smíchán se vzduchem a vzniká pěna. Ta má lepší kontakt se stěnou žilní než tekutina a hůře se mísí s žilní krví. V případě safén je pěna aplikována pod ultrazvukovou kontrolou, často za použití katétru, což je účinnější než běžná foam skleroterapie.⁸ I tento postup je však zatížen vyšším procentem recidivy než metody chirurgické, klasické i endovenózní.

Kompresivní skleroterapie je metoda ambulantní, šetrná a nebolestivá s jen minimem komplikací. Nejčastější jsou pigmentace, které mohou přetrvávat i několik měsíců. Vzácnější jsou nekróza kůže, hluboká žilní trombóza nebo ischemie s rizikem amputace při intraarteriální aplikaci. Z toho důvodu se vyhýbáme sklerotizaci v oblasti od hlezna distálně. Zejména varixy při vnitřním kotníku lákají ke sklerotizaci. Bývají sice malé, ale často se jedná o AV spojky, jsou tedy s vysokým průtokem, což není pro sklerotizaci vhodné. Navíc tu je chabé podkoží a v okolí jsou důležité struktury. Zde je vhodnější jejich chirurgické odstranění z malých incizí, většinou ambulantní. Kosmetický efekt je dobrý.

Chirurgická léčba

I když není přítomen reflux, lze indikovat chirurgickou léčbu, zejména u velkých uzlových varixů. Spočívá v prosté exstirpaci varikózních uzlů, třeba i za užití nožů dle Smetany, byť tento postup někteří odmítají jako příliš agresivní. Jsou‑li ale nože užity správně, zmenší počet incizí a urychlí operaci (obr. 1).

KOMPRESIVNÍ TERAPIE

Kompresivní terapie (bandáž, kompresivní punčocha) je indikována u pacientů neoperovaných, zejména ve vyšších stadiích CVI (chronická žilní insuficience), pooperačně i jako nedílná součást kompresivní skleroterapie. Správné naložení bandáže vyžaduje cvik, navíc se bandáž při chůzi uvolní a musí být znovu naložena. Proto je vhodnější kompresivní punčocha. Nejčastěji je indikována II. kompresivní třída, u pokročilých stadií chronické žilní insuficience III. kompresivní třída, která má vyšší svěr; IV. kompresivní třída je indikována vzácně, proto tyto punčochy některé společnosti již nevyrábějí nebo je zhotovují jen na zakázku. Vždy musí být vydána punčocha správné velikosti. Lékař by se neměl nechat ovlivnit žádostí pacienta o větší punčochu. Pak se již nejedná o obvaz kompresivní, ale krycí, a tedy pro léčbu žilních onemocnění nevhodný.

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE

Z pohledu chirurga má medikamentózní terapie význam při perioperačním podávání, kde přispívá, vedle šetrné operační techniky a vhodné operační metody, k nižší tvorbě hematomů a k jejich rychlejšímu vstřebávání, a dále k menší bolestivosti a tím i k menší spotřebě analgetik. Tyto benefity prokázaly výše zmíněné studie s Detralexem, který má nejsilnější doporučení ze všech venoaktivních přípravků pro všechna stadia CVI a jako jediné venofarmakum je doporučován u bércových vředů žilní etiologie⁹ (tab. 1). Chirurgická léčba není kauzálním řešením a nezastaví progresi CVI. Je potřeba řešit samotnou podstatu choroby – žilní zánět.¹⁰ Proto je důležité, aby pacienti pokračovali v léčbě venoaktivními přípravky i po chirurgickém zákroku.

ZÁVĚR

Chronická žilní insuficience je časté onemocnění. Část pacientů je asymptomatických, u některých ale může CVI vést k výrazným obtížím a omezením v běžném životě. Léčba musí vycházet z kvalitního ultrazvukového vyšetření. Pokud toto odhalí reflux a pacient má obtíže, je vhodná léčba chirurgická. Její možnosti se v posledních letech rozšířily o minimálně invazivní katétrové metody, avšak samotná klasická chirurgická léčba má stále své místo v léčbě CVI. Kompresivní a medikamentózní terapie zůstávají jak u operovaných, tak u neoperovaných základními terapeutickými možnostmi.

LITERATURA

1. Herman J a kol. Chirurgie varixů dolních končetin. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003; 186 s.

2. Musil D, Herman J. Ultrazvukové mapování žilního systému dolních končetin s ohledem na výskyt a anatomii přední přídatné velké safény. Vnitř Lék 2006;52:1150–1155.

3. Schwarz T. Endovenous Treatment of Varicose Veins and Chronic Venous Insufficiency. Dtsch Med Wochenschr 2019;144:705–708.

4. Sarac A. Two‑year follow‑up of a n‑butyl‑2‑cyanoacrylate glue ablation for the treatment of saphenous vein insufficiency with a novel application catheter with guiding light. Vascular 2019;27:352–358.

5. Pokrovsky AV, Saveljev VS, Kirienko AI, et al. Stripping of the great saphenous vein under micronized purified flavonoid fraction (MPFF) protection (results of the Russian multicenter controlled trial DEFANCE). Phlebolymphology 2008;15:45–51.

6. Veverkova L, Kalac J, Jedlicka V, et al. Analysis of the various procedures used in great saphenous vein surgery in the Czech Republic and benefit of Daflon 500 mg to postoperative symptoms. Phlebolymphology 2006;13:195–201.

7. Bogachev VY, Golovanova OV, Kuznetsov AN, Sheokyan AO, DECISION Investigators group. Can Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) improve outcomes of lower extremity varicose vein endovenous treatment? DECISION study. Int Angiol 2013;32–70.

8. Camillo O. Is catheter‑directed foam sclerotherapy more effective than the usual foam sclerotherapy for treatment of the great saphenous vein? Phlebology 2018;33:646–652.

9. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37:181–254.

10. Castro‑Ferreira R, Cardoso R, Leite‑Moreira A, Mansilha A. The Role of Endothelial Dysfunction and Inflammation in Chronic Venous Disease. Ann Vasc Surg 2018;46:380–393.

Zdroj: MT